髖膝關節置換術后患者跌倒恐懼的不良結局及其影響因素研究進展

鄭美貞，毛 平

1.中南大學湘雅護理學院，湖南長沙 410006；2.中南大學湘雅三醫院，湖南長沙 410006

髖膝關節置換術(total joint arthroplasty,TJA)是目前治療終未期髖膝關節炎和髖部骨折的方法，可明顯緩解疼痛、恢復關節功能以及提升健康相關的生活質量。然而有10%～20%TJA患者并不能恢復到術前功能水平[1-2]。跌倒恐懼(fear of falling,FOF)是術后功能康復不良和病死率增加的危險因素[3-4]。FOF又稱害怕跌倒，是指在進行某些必要的、無害的日常生活活動時為了避免跌倒而出現的自我效能或信心降低[5]。國內關于TJA患者FOF影響因素研究較少，作用機制尚未明確。本文針對TJA患者FOF的流行病學、不良結局及其影響因素進行綜述，以期為未來研究和臨床工作的預防和干預提供依據。

1 TJA后患者FOF的流行病學

FOF屬于心理認知范疇，其概念內涵是多維的，具有焦慮和低自我效能成分，可被描述為對未來可能發生跌倒的持續擔擾而導致個人避免去做本來有能力完成的活動[5]。現階段，國內外關于FOF的研究主要集中在社區老年人群，由于疾病因素的影響，TJA患者FOF發生率可高于創傷、腦卒中患者以及社區老年等人群[6-7]。韋瑋等[8]的回顧性研究發現，TJA患者首次活動時FOF發生率為65.5%，其中髖關節置換術者FOF發生率高于膝關節置換術者(P=0.002)。Turhan Damar等[9]對204例TJA患者調查顯示，70.6%患者反映首次活動時害怕跌倒，其中42.2%為重度恐懼。而且，FOF在不同日常活動中發生率有差異。Nagai等[10]研究了214例髖關節置換術患者日常生活活動中FOF發生率，排前4位的分別是上/下樓梯、洗澡、彎腰拾物、從地板站起來/坐下。究其原因，可能與不同日常活動所需要的下肢肌肉力量、關節穩定性和平衡能力有關。綜上，FOF在TJA患者中高發，需要密切關注患者術后FOF的早期篩查和預防。

2 TJA患者術后FOF引起的不良結局

2.1 跌倒

Friedman等[11]研究顯示，跌倒和FOF互為預測因子，跌倒經歷可導致患者產生FOF心理，而這種負性心理反過來成為未來跌倒的獨立危險因素。TAJ患者術后因疼痛以及關節本體感覺、神經肌肉控制能力和活動范圍等未完全恢復而處于跌倒高風險期[12]。Tsonga等[13]對68例老年全膝關節置換術后1年患者進行研究發現，有FOF的患者跌倒發生率高于無FOF者(P=0.017)，有FOF者跌倒的可能性增加11.9倍。而髖關節置換術者術后2年內跌倒率是膝關節置換術者的2.3倍[14]。由此可見，有FOF的髖關節置換術后患者應是預防跌倒的重點關注對象。

2.2 關節功能障礙

FOF是潛在的致殘因素，高FOF者2年內發生功能障礙的風險率增加1.75倍[3]。TJA術后3～6個月是關節功能恢復關鍵時期，有超過20%全髖關節置換術患者和41%全膝關節置換術患者由于FOF，限制日常活動，而導致關節功能恢復緩慢[15]。Pua等[16]的一項1 765例全膝關節置換術患者隊列研究表明，FOF的嚴重度可以預測術后步速恢復程度。Unver等[17]證明，患者術后6個月爬梯能力與FOF之間有密切相關性(P<0.01)。由此可見，FOF增加可能預示著功能恢復不佳，進而引起關節功能障礙，因此把FOF看作功能康復的潛在障礙而納入常規評估并進行有效控制，對TJA患者術后康復至關重要。

2.3 生活質量下降

Schoene等[18]的研究顯示，FOF和生活質量之間有負相關性, FOF是生活質量的獨立預測因子。身體功能狀態是高生活質量的關鍵決定因素，活動能力可能通過FOF中介或調節作用而對生活質量產生影響[19]。在骨科領域，FOF對生活質量的影響具有一定差異性。研究[20]表明，膝骨關節炎患者以及髖部骨折患者FOF心理越強烈，其生活質量水平越低。但Buker等[21]的研究發現，髖關節置換術后患者FOF與生活質量之間沒有相關性，其認為可能與研究對象年齡較低、術后髖關節功能狀態較好有關。綜上可見，TJA術后患者FOF對生活質量有影響，影響程度與年齡、術后關節功能狀態等相關。

2.4 病死率增加

FOF可增加老年人群的病死率。Kim等[22]一項為期10年的大樣本隊列研究表明，與沒有FOF患者相比，輕度FOF和重度FOF患者病死風險增加(HR=1.46,P<0.001;HR=1.86,P<0.001)。髖部骨折患者1年內病死率可高達36%[23]，FOF可導致其病死率增加5倍[4]。FOF是影響TJA術后患者致死性的重要間接因素，但相關研究較少，需要進一步研究在該人群特殊疾病因素中，FOF對患者遠期生存狀態的影響和作用機制。

3 TJA術后FOF影響因素

3.1 年齡與性別

年齡屬于FOF不可抗拒因素， 60歲以上人群每增長10歲，FOF發生率增加1.6倍[24]。在TJA患者中，年齡≥70歲患者發生FOF是<70歲患者的1.7倍[7]。這可能因為老齡化導致肢體活動協調性和視聽能力下降，在運動過程中避免跌倒的自我效能和信心隨之下降，FOF程度增加。目前，性別對TJA患者FOF的影響尚沒有統一結論。Nagai等[10]研究表明，TJA術后女性比男性更容易發生FOF(P<0.001)，而韋瑋等[8]、Damar等[25]研究顯示，FOF在不同性別的TJA患者中發生率無顯著差異性。這些研究結果差異提示，性別對TJA患者FOF的影響可能與一般社區人群不同，年齡、性別和疾病因素之間可能存在復雜的相互作用關系。盡管在臨床中男性患者FOF發生率低于女性患者，但其病死率更高[26]，后果更嚴重。因此，臨床工作中不能忽視男性TJA患者FOF的發生。

3.2 疾病因素

3.2.1疼痛

疼痛是FOF的風險因素之一，兩者呈顯著正相關性(P=0.000)[25]。TJA術后假體和活動引發的傷害性痛覺體驗，可導致患者下肢肌肉乏力、關節活動范圍縮小和步態不穩而增加對跌倒的恐懼。Mat等[27]一項605例55歲以上社區人群的前瞻性隊列研究顯示，在1.5年的隨訪中，膝關節疼痛者FOF發生率顯著高于無疼痛者(P<0.001)。另外，FOF與疼痛嚴重度、頻率和部位數等呈正向遞增關系。重度疼痛患者發生FOF風險是輕度疼痛患者的3.41倍[28]；疼痛頻率每增加1個等級，FOF增加1.99倍[29]；疼痛每增加1個部位，FOF增加1.26～1.84倍[30]。由此可見，術后做好疼痛評估和管理可能是降低患者的FOF、促進康復鍛煉的有效措施。

3.2.2身體功能受損

術前良好的身體功能是術后FOF發生的保護因素[31],下肢伸肌力量弱、身體平衡力下降以及步態失調等這些身體功能受損是FOF的獨立危險因素[10,20]。Nguyen等[32]對2 120例膝骨關節炎患者調查顯示，48.1%患者因關節不穩而產生FOF。在跌倒所致髖部骨折患者中，FOF與平衡力有密切負相關性(P<0.05)，平衡力和跌倒致髖部骨折史可顯著預測FOF[20]。另有研究[33]表明，科學的運動干預(如太極拳、瑜伽、奧塔戈運動等)通過增加肌肉力量、改善平衡力及移動靈活性，可提升跌倒自我效能和平衡信心，安全有效地降低TJA患者FOF發生率。因此，在臨床工作中，術前對患者身體功能進行詳細評估，術后早期應用科學的運動干預和合理使用輔助用具等以提高身體功能，可作為降低TJA患者術后FOF和促進功能康復的關鍵措施。

3.2.3合并疾病

Hong等[34]社區跌倒趨勢調查顯示，慢性疾病患者如糖尿病、高血壓、腦卒中、骨質疏松癥、骨關節炎和白內障等更容易發生FOF。髖部骨折術后FOF的增加與合并疾病有關，患有3種以上慢性病者發生FOF風險是無慢性病者的2倍，共病的嚴重度可能比共病數量更能預測髖部骨折術后患者FOF的發展[35]。究其原因，可能與該類患者通常服用多種藥物，藥物的不良反應使患者更容易跌倒和害怕跌倒[36]。因此，術前合并疾病應納入術后FOF發生發展的風險評估內容。

3.3 社會心理認知因素

3.3.1焦慮與抑郁

FOF、焦慮和抑郁同屬于心理因素范疇，與大腦灰質情緒控制區域的容量減少有關，三者間存在復雜關系[37]。有研究[37]認為，FOF主要是由跌倒的心理因素(如廣泛性焦慮、抑郁和神經質)而不是生理上的風險因素(如身體功能損害和視力缺陷)決定的。焦慮會改變平衡系統的反應性和敏感性，而抑郁則與步態不良有關，兩者均可預測FOF[6,38]，與FOF是互為因果關系[5]。研究[25]表明，在TJA患者中FOF與焦慮、抑郁呈顯著正相關性；焦慮癥狀陽性者FOF發生率是陰性者1.5倍[8]。對跌倒的恐懼會直接影響其在活動中對跌倒威脅的本能行為反應，焦慮、抑郁會加劇這種不良反應而增加跌倒風險[39]。韋瑋等[8]認為TJA術后下地活動前焦慮的原因包括對下地活動失敗的恐懼、害怕假體損壞和對療效未知的恐懼等因素。因此，術后做好患者情緒評估,并進行針對性干預，有助于改善患者的FOF發生率。

3.3.2認知功能受損

據文獻[40]報道，TJA術后患者認知功能障礙(包括譫妄、癡呆、阿爾茨海默病及其他認知功能下降)的發生率為16%～45%。現有研究[41]提示，FOF與認知功能障礙之間可能存在共同風險因素和交互作用。FOF可能是認知功能下降的早期標志和獨立預測因子[42]。認知功能障礙對FOF的影響與其嚴重程度有關。Uemura等[43]調查了4 474名社區老年人發現，認知健康者、輕度認知障礙者和重度認知障礙者的FOF發生率分別為43.3%、50.6%和40.6%，該研究還顯示，輕度的認知功能障礙可增加FOF，而重度認知障礙反而抑制FOF。這可能因為重度認知功能障礙者存在疾病感知缺失，低估了自身跌倒風險而對FOF感知不敏感，而輕度認知障礙者常合并焦慮、抑郁和易怒等癥狀而高估實際跌倒風險，導致FOF增高[44]。另外，跌倒史和輕度認知障礙對FOF發展有協同作用。Kasai等[45]研究發現，癡呆合并髖部骨折史患者FOF增加，其認為FOF可能是骨折史和認知功能受損相互作用的結果。因此，在臨床工作中，要重視TJA患者特別是有跌倒史和骨折史者圍手術期認知功能障礙的篩查，以預防FOF的發生和發展。

3.3.3神經質人格特征

神經質是人格特征的一個類型，指對威脅、挫折或損失做出相對穩定的負面情緒反應的傾向, 是一種具有深遠公共衛生意義的心理特征[46]。神經質和FOF的發生發展有關。Bower等[47]的研究顯示，在髖部骨折術后患者中，神經質是促使FOF發展的危險因素(P=0.013)，其認為可能因為神經質者更傾向于使用消極回避的應對方式，負性事件(例如跌倒、骨折等)對該類人群的心理影響更大。神經質對FOF的影響機制尚未明確，但其可能是FOF持續存在和干預無效的潛在原因。在FOF的評估和管理中，把個體人格差異性的潛在作用納入考慮范圍，有助于篩選出目標人群，并能部分解釋干預措施無效性的原因。

3.3.4社會支持

社會支持可以調節負面和壓力事件對心身健康的影響。Segevall等[48]的質性研究表明，社會支持可以幫助跌倒致髖部骨折術后患者克服或減少對再次跌倒的恐懼。Visschedijk等[7]為了解專業康復機構中患者(包括關節置換術后、腦卒中和創傷患者)FOF的發生率及其影響因素，對175例患者進行隨訪調查發現，出院4周后患者FOF反而較入院時顯著增加，其認為由于70%患者是獨居者，出院后缺少機構的生理、心理和社會支持，導致FOF增加。Bower等[47]對髖部骨折術后患者的研究表明，低水平的領悟社會支持與FOF的發展具有正相關性，但并不是其獨立預測因子。上述研究提示，社會支持可能通過影響其他因素而間接影響FOF。社會支持可以減少TJA術后患者FOF的發生率，但不同的支持源(醫療機構、家庭、朋友等)是否會產生不同效應，有待進一步研究。

3.4 跌倒史

據報道，23%～63%膝關節置換術患者術前曾有跌倒史[28]。近幾年國內外關于跌倒史與FOF的關系具有爭議性。韋瑋等[8]研究發現，在TJA患者中，跌倒史是患者發生FOF的獨立危險因素,有跌倒史者FOF發生率顯著高于無跌倒史者(P<0.001)。Tsonga等[13]研究同樣表明，膝關節置換術后1年FOF最強的預測因子是跌倒史(P=0.041)。但另有研究[25]顯示，無論術前或術后，跌倒者和非跌倒者的FOF沒有顯著差異性。Damar等[25]認為對于TJA患者而言，跌倒經歷并不是危險因素，他們的恐懼可能來自于對擔心假體損壞。因此，對跌倒的恐懼并不僅僅是跌倒后的急性結果，更可能是一種對跌倒和跌倒后不良后果的認知偏差[11]。盡管FOF通常發生在跌倒后，但在沒有跌倒史的人群中，超過50%的人存在FOF[5,18]。由此可見，跌倒對FOF的形成與發展可能受其他潛在因素影響，例如跌倒的性質(反復跌倒、有害跌倒)[34]。跌倒史只是導致FOF發生的原因之一，既非充分條件亦非必要條件，但跌倒經歷在促進TJA患者FOF的發生和發展的作用不可忽視。

4 結語

TJA術后患者FOF發生率高，導致再次跌倒、關節功能障礙、生活質量下降和病死率增加等不良結局，嚴重影響患者的功能恢復和生存狀態。現階段研究中，影響TJA患者FOF的主要因素包括年齡、性別、疼痛、身體功能狀態、合并疾病、焦慮抑郁、認知功能、人格特征及跌倒史等。臨床護理人員應采取有效的篩查工具和預防干預措施以降低術后FOF的發生，幫助患者關節功能恢復到最佳狀態，提高生存質量，減少遠期病死率。