基于“燥毒-玄府”理論辨治干燥綜合征擷粹

王 皓 劉 英 姜 萍

（1.山東中醫藥大學第一臨床學院，山東濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南 250014）

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一種主要累及淚腺、唾液腺等外分泌腺的慢性炎癥性自身免疫性疾病，主要表現為眼干、口干[1]。本病起病隱匿，進程緩慢，逐步累及皮膚、關節肌肉、呼吸、消化、腎臟、神經、血液等多系統及臟器[1]。SS好發于中老年女性，我國人群患病率達0.29%～0.77%[1]。國醫大師路志正教授首次提出SS的中醫病名——燥痹，認為燥痹發病與燥熱邪毒有關，熱毒灼陰日久損傷脈道，致使瘀血內停，津液輸布失常，燥痹乃生[2]。

“玄府”一詞首見于《黃帝內經》，“所謂玄府者，汗空也”，意為汗孔，有排汗、瀉熱的功能，位于人體體表，相當于現代解剖結構中的毛囊孔、皮脂腺。劉完素《素問玄機原病式》[3]云：“玄府者，無物不有，人之藏府皮毛、肌肉筋膜、骨髓爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，劉氏將玄府解釋為一切世間萬物包括人體各處均存在的極微至細的結構，同時也是人體氣血、津液、榮衛、神機升降出入的重要通道，具有廣泛性、結構細微性、通利性的特點[4]。SS典型的臨床表現均為津液代謝失調導致的一系列干燥癥狀，故玄府在SS發病機制中起著重要作用。燥邪初期邪輕癥淺，若不予重視，日久則伏于體內，煎灼津液，化為燥毒，郁閉玄府。燥毒日久，氣滯血凝，易產生痰濁、瘀血等病理產物，痰濁、瘀血又與燥毒膠結，進一步郁閉玄府，加劇津液的輸布障礙。劉英教授總結出“燥毒-玄府”理論從微觀角度辨治SS，療效顯著。本文將基于“燥毒-玄府”理論分析SS之病因病機、治法治則，以期為診治SS提供新的思路和方法。

1 基于“燥毒-玄府”理論分析SS之病因病機

1.1 燥毒侵犯脾胃之玄府——津液生成失司脾胃為水谷之海，氣血生化之源，食物經過胃的受納腐熟及脾的運化，方能化為水谷精微為人體吸收利用，津液的生成依賴脾胃的腐熟運化。燥毒侵犯胃之玄府，則胃腐熟水谷功能受損，出現消化不良、腹脹等癥。“胃以降為和”，胃之玄府受邪，最易出現胃氣上逆，導致呃逆、反酸、嗝氣等癥；脾主運化，主肌肉和四肢，脾之玄府受損，則水谷難以轉化為精微物質，生成津液的功能受損，體內陰液生成不足，無以濡養筋脈肌肉、四肢百骸，出現四肢乏力、消瘦等癥；脾在液為涎，脾胃之玄府受損，亦導致唾液分泌不足，口齒失于濡潤，出現口干舌燥、牙齒脫落等癥。從現代醫學角度分析，SS免疫復合物沉積于胃壁的外分泌腺，致使腺體破壞萎縮，從而引發萎縮性胃炎，出現胃酸分泌不足、胃脹、消化不良等非特異性癥狀[5]，而免疫復合物可視為“燥毒”，腺體就是所謂的“玄府”。

1.2 燥毒侵犯脾肺肝之玄府——津液布散失司脾主運化，布津液，將津液中精微物質上輸于心肺。若中焦運化功能受阻，脾氣郁滯，則清陽不升，濁陰不降，無力將津液輸布至肺。肺主宣發肅降，主氣司呼吸，和脾臟共同參與津液的布散環節，肺氣宣發，使人體津液上輸于皮毛汗孔，潤澤肌膚毛竅。肺主皮毛，在液為涕，為嬌臟，與外界聯系密切，肺之玄府最易為燥毒侵襲，津液不得布散，上焦不能如霧，肌膚孔竅不得濡潤，初則出現皮膚干燥、脫屑，咳嗽少痰，口干鼻燥，日久則胸悶憋氣、呼吸困難。研究表明，9%～20%的SS患者可出現肺部受累，病變包括氣道異常、間質性肺炎和淋巴組織增生性疾病，死亡風險增高[6]。

肝為少陽樞紐之臟，肝之玄府郁閉，則見氣郁化火，水津失布。燥痹以女性多發，女子以肝為先天，部分燥痹患者有口干口苦、脅肋疼痛、焦慮抑郁等肝氣不舒表現。SS患者出現肝臟受累的西醫機制尚不明確，大多認為是淋巴細胞和漿細胞對肝匯管區的浸潤，引起機體異常免疫反應，釋放炎癥介質，引起炎癥反應[7]。

1.3 燥毒侵犯肺腎之玄府——津液氣化失司津液的氣化依賴于肺腎，肺主宣發可將津液上輸于皮膚、口鼻，化為汗液或以呼吸的形式排出體外。肺主肅降可將津液中濁津下輸，經三焦達于腎及膀胱，腎氣蒸騰氣化，使濁津從尿液、糞便中排出。燥毒侵犯肺、腎之玄府，則肺宣發肅降功能失司，氣機運行不暢，腎亦無力蒸騰氣化水液，體內多余的水液及濁津無法正常排出體外，水液、濁津停留體內，凝聚成痰。“痰隨氣升”，若停于頭部，則頭暈昏沉、腮腺腫大；停于咽喉，則覺咽中異物感，吞吐不利；停于胃腸，則導致脘腹脹滿、食欲下降、口黏多涎；若日久停于皮下、筋膜肌肉，則易生包塊、結節。痰與體內燥毒互結，膠著黏滯，日久成瘀，使病程遷延不愈，損傷脈絡，血從脈道溢出，形成瘀血，出現皮膚干燥甲錯、紫癜。SS患者臨床常表現為免疫復合物沉積于腎臟，破壞腎小管重吸收功能，導致多尿甚至大量蛋白尿，造成低白蛋白血癥等腎功能不全表現，且SS患者發生淋巴組織惡性增生性疾病的風險比正常人顯著增高，合并淋巴瘤的風險是正常人的5～44倍[8]。

2 “開玄”為主要治則

2.1 清燥解毒開玄，以暢通路燥痹以“陰虛干燥”為典型表現，燥毒是導致玄府郁閉的最根本原因，治以清燥解毒開玄為總則，暢津液輸布之通路。有些醫者不知治病求根，一味投以滋陰潤燥之品，無異于釜底抽薪、揚湯止沸，甚至加快病情進展。“燥者濡之，毒者清之”，欲清燥毒，既要補陰潤燥，亦要清熱解毒[9]。臨證可選用忍冬藤、金銀花、蒲公英、白花蛇舌草、貫眾、半枝蓮等甘寒之品，既能清熱解毒，亦不過于寒涼損傷正氣；選用玉竹、石斛、麥冬、北沙參等甘淡、微涼之品滋陰潤燥，補養陰液的同時不滋膩礙胃。既往動物實驗表明，由忍冬藤、白花蛇舌草、麥冬等藥物組成的湯劑可有效抑制SS模型小鼠腺體的破壞，改善唾液的分泌，緩解炎癥反應[10]。

2.2 調暢臟腑開玄，以復運化燥毒郁閉臟腑之玄府，是造成津液生成、布散、氣化功能失司的主要原因。故在清燥解毒的同時，需調理相應臟腑之玄府。臟腑氣化流利，津液方能布散至機體各處。

2.2.1 潤肺養胃開玄燥痹患者最常見的臨床癥狀為口干煩渴、鼻干唇燥，責之于燥毒侵犯肺之玄府，肺葉焦萎，布散津液功能受損，清竅皮毛不得濡潤。治當補肺養陰，可選用麥門冬湯加減，以甘寒之麥冬、沙參等養陰補肺，生津潤燥。脾為肺之母，佐以人參、茯苓補養脾土，使水谷之精上輸于肺，寓培土生金、肺胃共治之意，津液生成有源，布散有力，亦防麥冬等滋膩礙胃。兼喘咳氣逆者，可配伍厚樸、苦杏仁等宣肺平喘；兼咳嗽痰多、苔黃脈滑者，可配伍枇杷葉、浙貝母、黃芩等清熱潤肺，祛痰止咳。

2.2.2 疏肝健脾開玄“見肝之病，知肝傳脾”，治肝的同時須兼顧于脾，方選逍遙散疏解肝經郁結之氣以暢肝脾之玄府。肝脾之玄府得暢，樞機運轉，各處玄府得以恢復通暢，津液布散之動力充足。方中白芍味酸微寒，與柴胡配伍以補肝體、適肝用，使肝血得養；當歸、川芎均為“血中之氣藥”，兩者合用共奏養血活血之功，使瘀血除、玄府暢；薄荷性涼入肝經，與柴胡配伍，增解燥毒之力；白術、茯苓、炙甘草皆為益氣甘淡健脾之佳品，配伍玉竹、石斛、麥冬既補脾氣、又補脾陰；生姜溫中和胃。

2.2.3 補腎益精開玄燥痹日久傷腎，腎精耗傷，腎之玄府蒸騰氣化功能必然受損，可先用溫潤之熟地黃、酒萸肉、牛膝補養腎陰，滋養元陰。兼口干不欲飲、小便不利、舌胖苔白者，責之于燥毒郁遏制腎陽，腎陽不足，推動水濕無力，津液不能上承于口、濁津不得下輸膀胱，水濕內停，發為飲邪，方選五苓散以溫陽化氣利水；兼潮熱盜汗、手足煩熱者，責之于燥毒損傷腎陰，虛熱內擾所致，方選二至丸以滋補腎陰，尤其適合SS腎陰虧虛型中老年女性患者。

3 驗案舉隅

胡某，女，46歲。2021年2月1日初診。

主訴：口眼干燥2年余。患者既往有慢性胃炎病史、甲亢病史，2年前無明顯誘因出現口干、眼干，未予以重視，半年后癥狀加重，于齊魯醫院查抗核抗體（+）、抗SSA抗體（+）、抗SSB抗體（+）、免疫球蛋白升高，診斷為干燥綜合征，予羥氯喹片、醋酸潑尼松片、白芍總苷治療，癥狀改善不明顯。2020年12月30日查紅細胞沉降率41 mm/h。刻診：口干舌燥，眼干淚少，鼻腔干燥少涕，進食饅頭等干性食物需用水送服，焦慮易怒，晨起口苦，食欲不振，乏力，易汗出，偶有潮熱盜汗，納差，睡眠可，小便調，大便一日2次、不成形，舌紅少苔、有裂紋，脈弦細數。西醫診斷：干燥綜合征；中醫診斷：燥痹（燥毒傷陰，肝郁脾虛，玄府郁閉）。治以清解燥毒，疏肝健脾，調暢玄府。方選逍遙散加減。處方：

忍冬藤20 g，金銀花20 g，柴胡15 g，炒白芍15 g，人參15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，首烏藤15 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，當歸12 g，川芎12 g，枳殼9 g，炙升麻9 g，香附6 g，炙甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2021年2月19日復診：患者口干眼干減輕，心情舒暢，晨起口苦緩解，乏力改善，汗出正常，食欲提升，時覺后頸部發緊不適，偶有頭暈，納可，二便調，舌暗紅、苔薄微黃、舌邊有齒痕，脈弦細。于初診方基礎上易金銀花為紅藤20 g，加生麥芽12 g、葛根20 g，21劑。

1個月后隨訪，患者癥狀消失，自覺無明顯不適，病情好轉。

按：本案患者初起癥見口干、眼干，邪輕癥淺，為燥毒侵犯清竅，津液輸布障礙不能濡養口目，因未予重視，致燥邪深入。患者既往有慢性胃炎病史，消化系統較弱，燥毒侵犯，則出現食欲不振、乏力消瘦等癥，且脾胃為氣血生化之源，燥毒阻礙津液的生成、布散，故干燥癥狀逐漸加重。患者既往有甲亢病史，甲狀腺疾病多責之于情志不暢，加之患者平素易焦慮、晨起可見口苦，可知其素有肝氣郁結。患者為中年女性，年逾四十，陰氣自半，腎精虧損，故見潮熱盜汗、舌紅脈細數等陰虛表現。臨證時既要考慮解毒開玄恢復津液流通、理氣開玄恢復津液代謝，又要兼顧固護脾胃以安中臟、補益腎精以固先天，方選逍遙散加減合清熱解毒、補脾益腎之品。方中以甘寒之忍冬藤、金銀花為君藥，直取病因，清解燥毒以開玄，暢津液流通之道；柴胡、炙升麻疏肝理氣，且味辛散，升舉陽氣，鼓動氣機以開玄府，恢復津液代謝之動力；人參、炒白術、茯苓健脾補氣，使運化有權，津液之源得充；炒白芍、當歸、川芎養血活血通絡，使脈道通暢，肝血得養；芳香之香附、枳殼疏肝理氣，一則助柴麻調暢氣機，二則恢復肝臟疏泄，調理情志；女貞子、墨旱蓮滋陰養血，補益腎精；煅龍骨、煅牡蠣、首烏藤滋陰潛陽，清熱斂汗，同時助女貞子等滋養陰精；炙甘草調和諸藥。諸藥合用，燥毒得清，玄府通暢，陰津充沛，四肢百骸諸竅得以榮養。二診時，患者口眼干燥癥狀減輕，情志改善，頸部不適可知燥毒停留于筋脈，故易金銀花為紅藤、加葛根增清熱涼血、舒筋活絡之力，使藥力直達患處，加甘平之生麥芽健脾疏肝理氣，以固療效。

4 結語

干燥綜合征起病隱匿，常累及多臟腑器官。“燥毒-玄府”理論詳細剖析了SS的中醫病因病機，并提出了清燥解毒開玄、調暢臟腑開玄的治療原則。同時，SS患者病程長短、病邪深淺不一，施治過程中應謹查病機，若燥毒侵犯脈絡之玄府，致使血逸脈外，出現肌膚甲錯、舌紫有瘀斑者，加牡丹皮、紅花等活血止血。“燥毒-玄府”理論將中醫的玄府學說與現代人體微觀理論相結合，以期運用中西醫結合的優勢更好地指導SS的臨床運用。