頸痛患者手法治療：最佳實踐指南解讀

張思雅，劉曉龍，胡滟琦，何蕾，徐曉靜，金子開，尹遜路，王星宇，張建華*，梁龍*

頸痛（NP）作為世界范圍內的一種常見疾病，是導致殘疾發生的主要原因之一[1]。NP包括創傷（“揮鞭”傷、頸椎骨折）、腫瘤、炎癥、感染、血管性疾病、內分泌性疾病（佩吉特病、骨質疏松性骨折）、神經性疾病等[2]。2019年全球疾病負擔研究發現，腰背痛、NP已成為近20年內導致全球疾病負擔增加的主要疾病[3]。《英國醫學雜志》發表的關于全球人口肩頸疼痛負擔分析的研究顯示，全球范圍內肩頸疼痛患者數量從1990年到2017年增加了1.244億[4]。NP會伴隨著疾病的發展引起頸部僵硬、失眠或認知障礙等。研究表明NP的年患病率超過30%，盡管大多數急性NP發作后能夠自行消失，但仍有近50%的患者持續或頻繁發生NP以致活動功能受限[5]。手法治療是國內外治療NP的常用手段，一些關于NP的指南也提及手法治療對NP有潛在療效，但未給出具體推薦意見[6-7]，對手法治療應用于NP造成了很大障礙。美國國家健康科學大學（National University of Health Sciences）2019年發布了《最佳實踐建議：頸痛患者的整脊治療管理》[8]（以下簡稱指南），對手法治療NP進行了系統論述，本文在充分研讀指南的基礎上對NP治療管理展開論述，以助于開展標準、有效、安全的NP手法治療實踐。

1 診斷

指南的診療流程見圖1。

圖1 NP診療流程Figure 1 NP diagnosis and treatment process

1.1 病史 病史在疾病診斷中有著舉足輕重的作用。指南認為需明確的病史包括：（1）評估是否存在禁忌證及潛在的危險因素；（2）NP發作/損傷機制；（3）疼痛程度；（4）加重與緩解因素；（5）創傷史、治療史和療效；（6）檢查結果；（7）手術史；（8）既往所服藥物；（9）社會/家族史。

由于疾病的復雜性，臨床醫生還需對其他因素進行了解評估，主要包括：（1）系統回顧與既往療效；（2）既往史與相關職業史；（3）睡眠質量及睡姿；（4）不良生活習慣，包括吸煙、飲食、鍛煉、吸毒、飲酒、長時間使用電子產品等；（5）心理健康問題：心理壓力或抑郁等。

1.2 癥狀 指南指出，NP患者臨床表現多樣，部分僅表現為頭痛和局部NP，部分除頭頸部疼痛外還伴有其他癥狀，如胸椎部疼痛、頸神經根受刺激或壓迫癥狀、肢體無力及皮膚感覺異常等。臨床實踐中，醫生需要明確以下癥狀，包括疼痛部位、疼痛性質、疼痛頻率及持續時間，是否有鈍痛、刺痛等，靜息痛或運動痛，有無神經受損表現，是否伴上肢疼痛、無力及皮膚感覺障礙等。此外，臨床醫生在診斷時需明確癥狀加重和緩解的因素。

1.3 體格檢查 體格檢查是診斷骨科疾病的必要手段，需了解患者的一般情況（年齡、身高、體質量），重視評估局部情況，如頸椎主動與被動運動的活動范圍、觸診情況（組織張力、痙攣情況、壓痛和扳機點）、特殊體格檢查（四肢肌力大小，Spurling試驗、Valsalva試驗、神經動力學測試、頸椎牽張和頸椎屈曲旋轉試驗）、壓痛情況。

對于確診或疑似有腦震蕩病史、頸椎揮鞭樣損傷，或有潛在椎動脈損傷的患者，治療前還需檢查定向能力和一般認知功能，并對腦神經、小腦功能進行測試，同時評估患者知識存儲、記憶和其他大腦功能。

1.4 影像學檢查 影像學檢查可以檢測到無癥狀NP患者的異常，進行全面診斷并協助術前計劃的制訂，排除結締組織疾病、癌癥、嚴重皮膚創傷或感染等禁忌證及潛在危險因素，有利于提高臨床治療準確率。指南指出，對于急性頸椎損傷，如懷疑有脊髓損傷、嚴重韌帶撕裂或其他危險情況，CT和核磁共振成像（非增強）是首選檢查方法。關于慢性NP，指南認為對于以下3種情況應首選頸椎正側位平片檢查：（1）伴有創傷史的慢性NP；（2）存在惡性腫瘤病史；（3）頸椎手術史。最后，由于脊柱退行性變患者常沒有明顯的臨床癥狀，因此不建議僅為辨別是否存在脊柱退行性變而進行影像學檢查，且尚無證據表明NP的影像學隨訪是否有意義。

2 治療

指南指出大部分急性NP患者的癥狀會在2個月內明顯改善，但在發病第1年內，約有半數NP患者癥狀會持續或者頻繁發作，其中約20%的NP伴活動障礙的患者需進行為期半年的治療才能改善。NP治療需要根據病程決定，病程分為急性期（病程<6周）、亞急性期（病程為6周～3個月）、慢性期（病程>3個月），且病程持續時間越長、癥狀越重，其治療預后也越差，不同階段的治療原則大致相同。此外，指南認為在治療過程中，除考慮疾病病程外，還需考慮如神經功能障礙等其他因素。但只要未出現明顯進行性神經功能缺損，均可采用推拿手法等保守治療。

2.1 急性、亞急性NP（病程0～3個月） （1）治療方案：指南建議采用多模式、多方案的聯合治療。治療措施包括推拿手法、健康教育和功能鍛煉等多種治療措施，且該治療方案應貫穿患者從住院到出院的整個過程。治療全過程需讓患者了解到NP相關疾病的自然病史，告知患者自我鍛煉方法，避免過度依賴醫生，讓患者盡早恢復正常功能活動。除以上治療措施外，醫生還需根據患者病程、疼痛程度及合并病的情況，采用低強度激光治療、經皮神經電刺激、頸椎牽引或者電療。但在使用以上方法時，需要對患者的癥狀改善情況進行定期評估，并根據評估結果決定是否繼續使用這些治療方法。（2）手法的刺激量：指南認為NP的治療周期尚無明確定義，但建議在初次治療頸源性頭痛時，3次/周治療。對于NP繼發疾病，指南推薦行3次/周，持續4周的多模式治療。急性期患者可根據病情適當減少治療量。

2.2 慢性NP 臨床上對于慢性NP的治療與急性NP的治療建議基本一致，同樣推薦執行個性化的多模式治療方案。慢性NP的治療方案主要包括：手法治療（扳動類手法、放松類手法、肌力/其他軟組織技術、關節微調治療、牽引）、針刺治療、居家鍛煉（頸椎牽引、頸部肌肉及活動度鍛煉）、姿勢建議（鼓勵頸部運動和日常運動）、適度緩解自身壓力、間歇性牽引（尤其適用于頸部疼痛或放射性疼痛的患者）、高強度按摩（1 h/次，3次/周，共4周）以及力量訓練（3次/周，20 min/次）。

在治療慢性NP時也可以采用其他方法，包括經皮電刺激、低強度激光治療、超聲以及電、熱刺激等理療措施。

3 注意事項

指南中還指出了脊柱手法治療的風險。脊柱手法有引起患者椎動脈夾層和中風的潛在風險，通常在低年資的醫師中常見。

4 預后

指南認為當患者出現Yellow flag（黃色指標），即存在疼痛焦慮、治療態度消極、工作壓力過大、社會支持缺失、治療費用問題等社會心理因素時，易使NP預后較差，影響患者治療的依從性、康復及痊愈速度。

5 討論

NP是全球致殘的主要原因之一，NP發作后約50%的患者將繼續經歷或頻繁發生疼痛，持續存在的NP易使患者產生較大的生理、心理負擔，加重其經濟負擔，但針對NP的治療研究相對較少。NP的治療以藥物治療和非藥物治療為主，常見的非藥物治療包括運動療法、手法治療、中醫特色療法、物理因子治療、矯形器應用等。

手法治療在臨床上運用較廣泛，國內外學者將整脊手法、中醫推拿整復手法等廣泛應用于治療NP，手法治療NP的有效性已經得到證實[4]。有研究表明，相比于使用存在風險的非甾體類抗炎藥，考慮將低水平激光治療、針灸療法、手法治療等聯合運用納入慢性NP患者治療計劃中更具有安全性[9]。《中華外科雜志》編輯部于2018年以頸椎病專題座談會紀要相關內容為基礎，結合國內外研究和實際臨床診療情況，通過歸納、梳理專家建議及爭議問題發表的《頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識（2018）》[10]中，以非手術療法應為頸椎病的首選和基本療法方面形成專家建議，明確指出推薦運用中醫手法治療頸型、神經根型及其他型頸椎病，但須謹慎使用旋轉類手法，以防造成脊髓損傷。生物力學機制研究方面，陳雪梅等[11]關于美式整脊治療神經根型頸椎病的研究結果顯示，脊柱手法能夠通過改變脊柱生物力學結構，矯正、調整變形椎體位置，一定程度上增大椎間孔面積，操作簡單方便且安全有效，適宜在臨床推廣使用。有學者基于傳統的旋轉手法創立“三維平衡手法”（TBM），通過有限元分析、隨機對照試驗探究TBM治療神經根型頸椎病的臨床療效[12]；有限元模型顯示，TBM能夠改善椎體和椎間盤的移位，利于增加椎間隙，擴大椎間孔，緩解上、下關節突的機械壓迫過程，達到緩解神經根壓迫及刺激癥狀的效果。神經生物學機制研究方面，有學者提出椎旁感覺輸入直接影響反射活動或運動、疼痛和可能的自主神經元中的中樞神經整合過程[13]。手法治療產生的機械刺激可能改變椎旁組織外周感覺的輸入，引起外周神經與中樞神經之間的相互作用，改變中樞神經整合過程，達到鎮痛效果。同時，脊柱手法治療過程中施加的壓力可以刺激或抑制椎旁組織中的機械門控和疼痛傳入纖維，包括皮膚、肌肉、椎間盤、小關節、肌腱和韌帶[14-15]。HAAVIK等[16]研究指出脊柱指壓手法可以過濾傳入的頸椎病疼痛等異常信號，調節中央后回區域的感覺運動整合過程，從而緩解頸椎病疼痛所致的感覺運動整合障礙。

基于此，本課題組認為本指南著重推薦的手法治療方案、手法刺激量及具體診療流程對于國內NP治療具有參考價值和臨床意義，手法治療NP在生物力學機制與神經生物學機制層面均得到證實，且國內已有相關文獻研究、專家共識等支持手法治療NP的可行性與科學性，在遵循指南推薦使用意見的基礎上進一步探究手法治療NP的療效作用機制、安全性及操作規范，提供高質量臨床證據有利于國內臨床試驗進行療效觀察并推廣手法治療在NP臨床治療的應用。

本課題組通過檢索近10年來NP相關臨床指南，整理歸納指南對手法治療的推薦意見，詳見表1[4，8，10，17-20]。國內外相關指南基本推薦手法治療NP，并以使用手法治療慢性NP為主。對于NP治療，本指南在既往指南及研究的基礎上，著眼于NP非手術療法，并有針對性地選擇推薦度較高的手法治療，從診斷、治療、注意事項3個方面對手法治療NP進行闡述。（1）診斷方面，從病史、癥狀、體征及影像學檢查4個方面進行討論，與國內對NP的認識大致相同，但國內多篇文獻突出了頸椎肌肉狀態對NP的影響，肌電圖檢查及肌骨超聲檢查也被認為在NP診斷中發揮著越來越重要的作用，這點在本指南中未提及[21-22]。（2）治療方面，根據NP病程分期提出手法治療的推薦意見，建議NP患者在急性和亞急性期時采用包括推拿手法、健康教育和功能鍛煉等措施的多模式、多方案的聯合治療，緊隨病程發展進行定期評估，根據評估結果提出明確的治療方案。但由于缺乏足夠高質量證據支持，指南對于治療NP的手法操作規范未給出明確的推薦意見，僅提供了“3次/周，持續4周多模式治療”的最佳手法刺激量以供臨床治療參考。對于多模式治療中的功能鍛煉，指南選擇以1次/周，持續9周的瑜伽訓練療法輔助NP康復，但此法適用于年輕患者，對于老年患者的適用性較低且不便普及。（3）注意事項方面，由于頸椎與大腦于解剖結構上存在較強相關性，且目前臨床手法操作各異，易對神經血管造成損傷，有引起椎動脈夾層和中風的潛在風險。我國學者指出，需要對手法建立統一規范的標準化操作流程，避免手法各異或手法操作不當引起惡性并發癥[23]。通讀分析指南不難看出，指南重點關注治療方案及操作流程，而對整脊醫生手法操作規范方面，尤其是對癥治療各個因素引起的NP，沒有對臨床各異的整脊手法進行療效觀察而提出標準化操作要求。

表1 臨床實踐指南對手法治療NP的推薦意見匯總Table 1 Summary of clinical practice guidelines and recommendations for NP treatment

在NP治療的臨床實踐中，該指南雖具一定參考價值，但不應完全照搬其方法。一是要通過循證醫學證據進行臨床實踐，二是要將其與我國患者及醫院實際情況有機結合，在充分理解指南推薦條目的基礎上，對于高質量證據的推薦意見應遵從相應的操作規范，于臨床實施并持續驗證其療效，如指南推薦以療效評估結果調整治療方案及系統化的NP診療流程。同時要發揮祖國醫學之精華，運用中醫藥特色療法優勢及現代醫學臨床經驗診治疾病，通過前瞻性的多中心、多樣本隨機對照試驗橫向對比觀察不同干預措施的臨床療效，建立隨訪評估機制，探索出適合我國NP患者病情特點的治療規范及流程來制訂指南。

作者貢獻：張思雅提出本文研究選題方向，負責對原指南內容進行歸納總結，整理出適用于我國頸痛患者治療的適用方法，并撰寫論文初稿；作者劉曉龍、胡滟琦進行國內頸痛治療相關資料的收集和整理；何蕾、徐曉靜負責國外頸痛治療相關資料的收集和整理；金子開、尹遜路、王星宇負責文章的修訂及參考文獻的核對；張建華、梁龍負責文章的質量控制及審校，提出專業性意見，對文章整體負責；所有作者確認了論文的最終稿。

本文無利益沖突。