急性心肌梗死患者血脂水平變化及用藥情況研究

劉傳芬，李政，伍滿燕，崔淯夏，宋婧，張椿英，陳紅*

心肌梗死是當前威脅人類生命健康的重大疾病之一[1]，在我國，急性心肌梗死（AMI）的發病率總體呈逐年上升趨勢。多項研究資料顯示，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是心血管疾病的獨立危險因素[2-4]。既往研究顯示，AMI患者的LDL-C在AMI發病后呈下降趨勢，在發病后24 h內下降幅度在10%～30%[5]。近年來，他汀類藥物作為心肌梗死患者二級預防的基石藥物之一，在心肌梗死患者的早期即開始應用，在此臨床背景下，心肌梗死患者的LDL-C水平是否依然呈現上述變化趨勢，對了解目前心肌梗死患者的血脂變化情況，適時調整調脂治療的藥物種類和劑量，具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015-01-01至2018-02-28于北京大學人民醫院心內科住院治療的AMI患者457例。AMI的診斷根據2012年全球心肌梗死統一定義[6]。排除臨床資料不完整者。本研究獲得北京大學人民醫院倫理委員會批準。所有研究對象對本次研究知情同意，且簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 收集患者的基本資料 一般資料包括：性別、年齡、體質指數（BMI）。危險因素包括：超重、吸煙史、高膽固醇血癥、高血壓史、糖尿病史、早發冠心病家族史。冠心病診療史包括：冠心病史、心肌梗死病史（急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死）、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）史、冠狀動脈旁路移植術（CABG）史；合并癥包括：缺血性卒中、外周動脈疾病、慢性腎臟病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退。

1.2.2 監測患者血脂水平變化 （1）入院時和入院后24 h內每6 h采血1次，測定患者的LDL-C、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和三酰甘油（TG）水平。（2）入院后第2天起每天晨起空腹抽取患者靜脈血，測定患者LDL-C、HDL-C、TC和TG水平，直至出院。（3）出院后，電話隨訪患者LDL-C、HDL-C、TC和TG復查結果和第1次復查時間，并進行記錄。LDL-C、HDL-C測定方法為直接法—過氧化氫酶清除法，TC測定采用總膽固醇測定試劑盒（CHODPAP法），TG測定采用三酰甘油檢測試劑盒（GPO-PAP法），使用邁克生化分析儀進行測定。參照《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[7]，本研究將LDL-C≤1.8 mmol/L定義為血脂達標。

1.2.3 收集患者其他實驗室檢查結果 入院時抽取空腹靜脈血，檢查指標包括：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、白細胞計數（WBC）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、肌鈣蛋白I（TnI）峰值、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值。腎功能不全定義為估算腎小球濾過率（eGFR）< 60 ml·min-1·（1.73 m2）-1。

1.2.4 收集患者治療情況 （1）記錄患者入院前是否接受過調脂治療及相關情況，包括服用調脂藥物的原因、服用調脂藥物的種類、服用調脂藥物的劑量、服用調脂藥物的時間。（2）記錄患者入院后調脂治療情況。（3）出院后，對患者的服藥狀況進行電話隨訪，隨訪至出院后1年。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以（±s）表示，不同時間點指標比較采用單因素重復測量方差分析，不同監測時間兩兩比較采用SNK-q檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示；計數資料以相對數表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AMI患者基線資料 AMI患者平均年齡（63.6±11.3）歲，其中男330例、女127例，BMI（25.5±3.6）kg/m2。吸煙患者264例（57.8%）、高膽固醇血癥患者148例（32.4%）、有高血壓史的患者305例（66.7%）、有糖尿病史的患者135例（29.5%）、有早發冠心病家族史的患者93例（20.4%）。有冠心病史的患者128例（28.0%）、有心肌梗死史的患者47例（10.3%）、有PCI史的患者67例（14.7%）、有CABG史的患者17例（3.7%）。診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死患者239例（52.3%），急性ST段抬高型心肌梗死患者218例（47.7%）。合并缺血性卒中的患者62例（13.6%）、合并外周疾病的患者100例（21.9%）、合并慢性腎臟病的患者107例（23.4%）、合并甲狀腺功能亢進的患者33例（7.2%）、合并甲狀腺功能減退的患者87例（19.0%）。AMI的6個危險因素中，具有1個及以上危險因素的患者占91.2%（417/457），2個及以上危險因素的患者占67.0%（306/457），3個及以上危險因素的患者占44.3%（202/457）。

2.2 AMI患者入院時實驗室檢查結果 AMI患者入院時LDL-C水平為（3.02±1.03） mmol/L，TC水平為（5.19±1.22） mmol/L，HDL-C水平為（1.42±0.55）mmol/L，TG水平為（1.29±0.67） mmol/L，ALT水平為（27.7±16.9）U/L，AST水平為（51.5±29.2）U/L，CK水平為（475.1±389.2）U/L，BUN水平為（6.7±2.5）mmol/L，Cr水 平 為（85.3±24.9）μmol/L，WBC為（9.3±3.4）×109/L，hs-CRP水 平 為（35.2±25.8）mg/L，TnI峰值為（14.3±13.1）ng/ml，CK-MB峰值為（82.9±71.8）ng/ml。

2.3 AMI患者血脂水平變化監測

2.3.1 AMI患者住院時間和出院后首次復查時間 AMI患者的平均住院時間為7.1 d；出院后，68.9%（315/457）的患者在4～12周完成首次血脂復查，復查的中位時間為 28（21，30）d。

2.3.2 LDL-C水平變化趨勢 AMI患者不同時間點LDL-C水平比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。發病后24 h內LDL-C呈下降趨勢，發病后24 h左右的LDL-C達到（2.21±0.63）mmol/L，較入院時平均下降（0.98±0.34） mmol/L，降幅為（28.6±9.2）%，此后患者的LDL-C水平逐漸趨于平穩，見圖1。AMI患者住院期間LDL-C平均水平為（2.30±0.55） mmol/L，其LDL-C降幅為（23.7±8.8）%；出院后，43.7%（200/457）的患者在出院至隨訪期間血脂水平達標。

圖1 不同時間監測AMI患者LDL-C水平變化趨勢Figure 1 The trend of LDL-C level in AMI patients detected at different times

表1 不同時間監測AMI患者血脂水平變化（n=457，±s，mmol/L）Table 1 The changes of serum lipid levels in AMI patients monitored at different times

表1 不同時間監測AMI患者血脂水平變化（n=457，±s，mmol/L）Table 1 The changes of serum lipid levels in AMI patients monitored at different times

注：a表示與入院時比較P<0.05，b表示與12 h比較P<0.05，c表示與18 h比較P<0.05，d表示與24 h比較P<0.05；LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，TC=總膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，TG=三酰甘油

時間 LDL-C TC HDL-C TG入院時 3.19±0.73 5.29±1.24 1.27±0.21 1.53±1.02 12 h 2.97±0.83a 4.28±0.99a 0.98±0.16a 2.08±0.88a 18 h 2.65±0.59ac 4.21±0.53a 0.96±0.22a 1.99±0.72a 24 h 2.21±0.63abc 3.95±0.38abc 1.02±0.43a 2.13±1.16a D2 2.23±0.78abc 4.18±0.93a 0.99±0.36a 1.89±0.53abd D3 2.34±0.66abc 4.20±0.62a 0.98±0.38a 1.91±0.60abd D4 2.29±0.48abc 4.00±0.48abc 1.01±0.39a 1.85±0.51abd D5 2.30±0.81abc 4.17±0.56a 0.88±0.08ab 1.83±0.37abd D6 2.32±0.71abc 4.25±0.82a 0.92±0.15ab 1.92±0.44abd D7 2.30±0.55abc 4.28±0.46a 0.95±0.16a 1.82±0.28abd D15 2.40±0.68abc 4.26±0.36a 0.94±0.22a 1.68±0.69abd D30 2.46±0.73abc 4.25±0.67a 0.91±0.26ab 1.57±0.88bd F值 96.428 7 103.896 1 62.147 1 30.895 6 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.3.3 TC變化趨勢 AMI患者不同時間點TC水平比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。發病后24 h內呈下降趨勢，發病后24 h左右TC水平較入院時平均下降（1.34±0.46）mmol/L，降幅為（16.7±7.2）%，此后患者的TC水平趨于平穩，見圖2。

圖2 不同時間監測AMI患者TC水平變化趨勢Figure 2 The trend of TC level in AMI patients detected at different times

2.3.4 HDL-C變化趨勢 AMI患者不同時間點HDL-C水平比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。發病后12 h內呈下降趨勢，此后患者的HDL-C水平趨于平穩，見圖3。

圖3 不同時間監測AMI患者HDL-C水平變化趨勢Figure 3 The trend of HDL-C level in AMI patients detected at different times

2.3.5 TG變化趨勢 AMI患者不同時間點TG水平比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。發病后12 h內呈上升趨勢，24 h后有所下降，此后患者TG水平趨于平穩，見圖4。

圖4 不同時間監測AMI患者TG水平變化趨勢Figure 4 The trend of TG level in AMI patients detected at different times

2.4 AMI患者調脂治療情況 36.8%（168/457）的患者在院前即接受調脂治療，在這些患者中，41.2%（188/457）的患者因診斷高膽固醇血癥而開始調脂治療，38.4%（175/457）的患者因診斷冠心病而服用調脂藥物，因缺血性卒中和外周動脈疾病而服用調脂藥物的人數較少，分別占10.1%（46/457）和10.3%（47/457）。所有患者院前服用調脂藥物的平均時間為1.1年。院前服用調脂藥物的患者中，大部分患者采用單藥治療，以中等強度他汀類藥物治療為主。無論是對于院前已接受調脂治療的患者，還是未接受調脂治療的患者，其發病后的LDL-C水平均有明顯下降趨勢。

絕大部分患者（99.2%，453/457）在院內加用調脂治療，僅有極個別患者因肝功能明顯異常未加用調脂治療。調脂治療以他汀類藥物為主，所采用的劑量以中等劑量為主。出院后3個月時尚有79.2%（362/457）的患者規律服藥，而至出院后1年時，僅有59.3%（271/457）的患者仍堅持規律服用調脂藥物。

3 討論

本研究對AMI患者的血脂演變情況進行了動態監測。AMI患者在發病后24 h左右LDL-C水平有明顯的下降趨勢，發病后24 h左右的LDL-C水平較基線平均下降（0.98±0.34）mmol/L，下降幅度為（28.6±9.2）%，TC的變化情況和LDL-C類似。以他汀類藥物為主的調脂藥物已在AMI患者的早期應用中普及，本研究結果顯示心肌梗死患者的LDL-C水平依然呈現上述變化趨勢。其他研究結果也顯示AMI患者在發病早期LDL-C水平有較為明顯的下降趨勢[8]，并且下降幅度與院前是否接受調脂治療密切相關。本研究還發現發病24 h左右的LDL-C水平較基線下降幅度在20%～30%，在對AMI的患者進行調脂治療時需考慮此因素。

本研究中的AMI患者院內調脂治療率為99.2%，提示絕大多數AMI患者在住院期間接受他汀類藥物治療，這與其他研究結果相似。中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究（the Clinical Pathways for Acute Coronary Syndromes in China，CPACS）的結果顯示超過90%的患者能夠在院內加用調脂治療[9]。冠心病醫療結果評價和臨床轉化研究（CHINA Patient-centered Evaluative Assessment of Cardiac Events，China PEACE）也顯示，國內三級醫院AMI患者院內的他汀類藥物治療率達92%[10]，提示在我國AMI院內調脂治療率總體較好。

與住院期間調脂治療率較高形成對比，出院后繼續遵醫囑規律服用調脂藥物的患者隨出院時間的延長進行性下降，至出院后3個月時尚有79.2%的患者規律服藥，至出院1年后則僅有59.3%的患者仍堅持規律服用調脂藥物。CPACS研究發現，出院3個月的調脂治療率為81.7%，出院后1年的調脂治療率僅為59.4%[9]。本研究納入的患者中，住院前有心肌梗死病史的患者，本次發病前仍堅持調脂治療的僅占51.2%。既往研究顯示至6個月他汀類藥物依從性好（定義為遵醫囑服用他汀類藥物）的急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者的主要不良心血管事件（包括死亡在內）明顯低于他汀依從性差的患者（他汀類藥物依從性差定義為患者自行將他汀類藥物停藥或減量）[11]。提示臨床醫生要關注冠心病患者出院后的他汀類藥物的長期服藥依從性。

本研究出院隨訪期間僅有43.7%的患者達到了血脂目標值的水平。CPACS研究結果也顯示僅有22.4%的患者達到了血脂控制的目標值[9]。本研究中多數患者在院內和出院隨訪期間均采用中等強度他汀類藥物治療，患者LDL-C平均水平為（3.02±1.03）mmol/L，對部分患者采用中等劑量他汀類藥物無法滿足LDL-C的達標要求，因此，劑量不足可能是達標率較低的原因之一。這也是臨床中較常見的問題，提示臨床要關注患者的他汀類藥物使用劑量，以更好地減少不良心血管事件[12]。此外，患者依從性較低，無法堅持服藥也是影響達標率的原因之一。研究顯示即使對LDL-C已達標的患者，繼續服用他汀類藥物也可讓患者獲益[13]。歐洲血脂異常管理指南中對確診的動脈粥樣硬化性心血管疾病提出更為嚴格的目標值[14]，提示在臨床中要加強患者的血脂管理，以更好地降低患者未來發生心血管事件的風險。

本研究發現包括高膽固醇血癥在內的6個危險因素中（超重、吸煙史、高膽固醇血癥、高血壓史、糖尿病史、早發冠心病家族史），具有1個及以上危險因素的患者占91.2%，2個及以上危險因素的患者占67.0%，3個及以上危險因素的患者占44.3%。其他研究也顯示90%以上的住院冠心病患者合并有≥1個主要心血管病危險因素，其中約2/3的患者合并有≥2項危險因素[15]。提示除關注血脂外，也要關注患者其他心血管病危險因素，給予患者綜合管理。

本研究局限性：（1）為單中心研究，例數偏少；（2）隨訪時對有些患者采用電話隨訪的方式，可能受到患者主觀因素的影響；（3）隨訪時間不夠長，對長期達標率和依從性有待進一步研究。有待樣本量更大、隨訪時間更長的臨床研究進一步證實研究結果。

作者貢獻：劉傳芬進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校；陳紅進行文章的構思與設計，對文章整體負責，監督管理；李政撰寫論文；李政、伍滿燕、崔淯夏、宋婧、張椿英進行數據收集、數據整理、統計學處理并對結果進行分析。

本文無利益沖突。