2022版《ADA/KDIGO共識報告：慢性腎臟病患者的糖尿病管理》要點解讀

姚慧娟，楊宇，徐阿晶

據國際糖尿病聯合會估計，2021年有5.37億人患有糖尿病，預計到2045年將增加到7.84億[1]。慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）在糖尿病患者中的發病率>25%，據估計，有40%的糖尿病患者最終可能會發展為CKD[2]。糖尿病是導致腎衰竭患者腎移植或透析的常見原因[3]，CKD是糖尿病患者動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）、心力衰竭（heart failure，HF）、心血管死亡和全因死亡率顯著增加的高危因素[4-5]。

篩查、診斷和認識不足會影響疾病的治療和結局，并加劇種族、社會經濟的差異。據估計，2019年全球糖尿病直接健康支出為7 600億美元，伴有或不伴有腎衰竭的CKD是糖尿病護理的主要成本來源[6]。為明確和強調以及共享來自美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）2022年的糖尿病管理標準[7]以及改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）2022年《KDIGO臨床實踐指南：慢性腎臟病患者的糖尿病管理》[8]中提供的基于證據的管理建議，ADA和KDIGO代表組成的聯合小組審查并制定了2022版《ADA/KDIGO共識報告：慢性腎臟病患者的糖尿病管理》[9]（簡稱共識）。該共識不僅重新強調了已發布指南更新的CKD篩查和診斷、血糖監測、生活方式干預、治療目標和藥物管理，還特別強調了健康生活方式基礎上的藥物治療綜合管理的重要性。共識聲明形成了7項核心建議，對腎素-血管緊張素系統（renin-angiotensin system，RAS）抑制劑、二甲雙胍、鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑（sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors，SGLT2i）、胰高血糖素樣肽1受體激動劑（glucagon-like peptide 1 receptor agonists，GLP-1RA）和非甾體鹽皮質激素受體拮抗劑（nonsteroidal mineral corticoid receptor antagonist，ns-MRA）的使用提供了具體指導，為改善糖尿病合并CKD患者臨床結局的管理實施提供了明確方向。本文對共識內容進行解讀，為臨床醫生提供簡潔、實用的指導，以期改善糖尿病合并CKD患者的預后。

1 篩查與診斷

ADA和KDIGO均建議每年對糖尿病患者進行CKD篩查[7-10]。本共識繼續沿用了KDIGO制定的CKD診斷標準，定義為估計腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1和/或尿白蛋白/肌酐比值（albumin-to-creatinine ratio，ACR）≥30 mg/g和/或其他腎臟損害標志物持續異常時間≥3個月[11]。

共識主張2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者確診后每年篩查CKD，而1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）患者確診5年后每年篩查CKD，篩查項目包括ACR和eGFR。若因ACR或eGFR（或兩者）的持續異常被確診CKD后，應立即開始治療。共識再次強調CKD分期和對應的風險類別可用于指導CKD篩查、治療和轉診至腎臟科治療的頻次[12]，并主張將G1A3和G2A3人群的CKD篩查頻次由2次/年調整為3次/年（表1）。

表1 基于eGFR和蛋白尿確定CKD分級、進展風險、建議就診頻率和轉診至腎臟科[8-9]Table 1 Risk of CKD progression，frequency of visits，and referral to nephrology according to eGFR and albuminuria

2 綜合管理

患者自我管理、教育和綜合治療方法有助于糖尿病合并CKD患者的治療，ADA和KDIGO一致強調了全面、整體、以患者為中心的醫療管理在改善糖尿病合并CKD患者預后的重要性。

共識聲明：所有 T1DM 或 T2DM 合并 CKD 患者應采取綜合策略進行治療，該計劃由醫療保健專業人員和患者共同制定，在優化營養、運動、戒煙和體質量基礎上，進行分層循證藥物治療，旨在保護器官功能，并控制血糖、血壓和血脂水平達標。

值得注意的是，共識在綜合管理章節中增加了關于ns-MRA的內容使用建議[9]（圖1）。多學科團隊包括糖尿病護理和教育專家、醫生、執業護士、醫師助理、護士、營養師、運動專家、藥劑師、牙醫、足病醫生和/或心理健康專業人員參與的綜合管理和管理障礙的克服（圖2）是本共識的另一大亮點。

圖1 改善糖尿病合并CKD患者預后的綜合方法[9]Figure 1 Holistic approach for improving outcomes in patients with diabetes and CKD

圖2 克服糖尿病伴CKD患者管理障礙[9]Figure 2 Overcoming barriers to management of CKD in patients with diabetes

共識再次強調了飲食干預的重要性，推薦個性化和均衡的飲食，飲食應富含蔬菜、水果和全谷物。建議低鈉飲食（KDIGO：<2 000 mg/d，ADA：1 500～<2 300 mg/d），并將膳食蛋白質攝入量定為0.8 g·kg-1·d-1，不過，對于接受維持透析治療的腎衰竭患者推薦攝入更高水平的蛋白質（例如1.0～1.2 g·kg-1·d-1）[13]。在運動方面，共識建議進行中度至高強度/劇烈的體力活動，每周累積持續時間為≥150 min，并避免久坐不動的活動；同時也強烈建議戒煙。

3 治療目標和藥物治療

3.1 血糖控制 ADA和KDIGO均建議對達到治療要求的穩定型T2DM患者使用糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）評估血糖，2次/年，對接受強化治療、治療方案改變或未達到治療目標的患者應每季度進行血糖評估。同時ADA和KDIGO均指出，HbA1c無法充分反映血糖變異性和低血糖事件，尤其是在晚期CKD和接受透析治療的腎衰竭患者中，而連續血糖監測（continuous glucose monitoring，CGM）作為識別和糾正血糖紊亂、預防低血糖、指導藥物管理和指導醫學營養治療和體育活動的工具，在改善糖尿病管理方面發揮著重要作用。因此，該共識強調將HbA1c作為評估指標的同時，也應將CGM和自我血糖監測納入監測管理，尤其是接受胰島素治療的患者。

同時，與其他指南一樣，該共識再次強調了血糖控制的個性化目標，KDIGO建議糖尿病合并CKD患者的個體化HbA1c目標為<6.5%～8.0%；ADA建議起始HbA1c目標為<7.0%，但對于預期壽命有限且治療危害大的患者，可接受更高目標（如HbA1c<8.0%）。

3.2 血壓管理 血壓管理是預防CKD進展、ASCVD和HF的關鍵目標。ADA在每份年度診治標準中均納入血壓的建議，并在2017年發布關于糖尿病和高血壓的相關聲明[14]。在《2020 KDIGO臨床實踐指南：慢性腎臟病患者的糖尿病管理》[15]和2022年《KDIGO臨床實踐指南：慢性腎臟病患者的糖尿病管理》中，血壓控制被強調為綜合診治的關鍵組成部分。針對糖尿病合并CKD患者的血壓首選治療藥物，ADA和KDIGO達成共識聲明。

共識聲明：對于有高血壓伴白蛋白尿的T1DM或 T2DM 患者，建議使用血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEi）或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB），逐漸調整至最大降壓劑量或最高耐受劑量。

同時共識指出，血壓目標個體化應考慮患者的預期獲益和潛在風險：ADA建議對于糖尿病、高血壓和高心血管風險的患者，如果可以安全達到血壓目標，血壓目標為<130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），對于糖尿病、高血壓和低心血管風險患者，血壓目標為<140/90 mm Hg；而KDIGO 2021《慢性腎病血壓管理臨床實踐指南》建議CKD患者的目標收縮壓<120 mm Hg，并通過標準化指南推薦的門診測量進行評估（2B級建議）[16]。

3.3 血脂管理 他汀類藥物治療是糖尿病合并CKD患者ASCVD一級和二級預防的基石。2013年KDIGO慢性腎臟病血脂管理臨床實踐指南建議對大多數未接受透析治療的糖尿病伴CKD成人患者開始行他汀類藥物治療[17-18]。ADA和KDIGO基于既往指南和新增循證證據一致認為：≥50歲且eGFR≥60 ml·min-1·（1.73 m2）-1的CKD成人患者，年齡在18～49歲的CKD合并糖尿病、冠心病、既往缺血性腦卒中或評估有10年冠心病死亡發生率或非致死性心肌梗死>10%的成人患者，推薦使用他汀類藥物，并形成共識聲明建議。

共識聲明：建議對所有T1DM或T2DM合并CKD患者使用他汀類藥物，對 ASCVD進行一級預防使用中等強度他汀類藥物；對已知 ASCVD患者和有多種ASCVD危險因素的患者推薦使用高強度他汀類藥物。

3.4 T2DM合并CKD患者的降糖藥物 依據ADA 2022年的糖尿病管理標準及2022年《KDIGO臨床實踐指南：慢性腎臟病患者的糖尿病管理》建議，大多數T2DM合并CKD患者推薦使用二甲雙胍加SGLT2i治療（表2），若血糖未達標者或不耐受上述藥物者，可考慮聯合其他降糖藥物（表3）。本共識基于ADA和KDIGO建議，針對T2DM合并CKD患者的降糖方案提出了共識聲明，并制定了首選降糖藥物的不良反應、監測要點和風險緩解策略（表4）以及 eGFR≤45 ml·min-1·（1.73 m2）-1時降糖藥物的推薦使用劑量（表5）。

表2 ADA和KDIGO對T2DM合并CKD患者的主要降糖藥物用藥建議[8-9]Table 2 Key glucose-lowering agent recommendations for patients with T2DM and CKD from ADA and KDIGO

表3 T2DM合并CKD患者選擇降糖藥的注意事項[13]Table 3 Considerations for selecting glucose-lowering agents in patients with T2DM and CKD

表4 首選降糖藥物的不良反應、監測要點和風險緩解策略[9]Table 4 Key monitoring and risk mitigation strategies for preferred glucose-lowering agents

表5 eGFR<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1 的降糖藥物劑量調整[13]Table 5 Dose adjustments for eGFR <45 ml·min-1·（1.73 m2）-1

共識聲明：二甲雙胍推薦用于eGFR≥30 ml·min-1·（1.73 m2）-1的T2DM合并CKD患者，對于 eGFR 30～44 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者和 eGFR 45～59 ml·min-1·（1.73 m2）-1伴乳酸酸中毒風險高的部分患者二甲雙胍使用劑量應減少至1 000 mg/d。

共識聲明：對于 eGFR≥ 20 ml·min-1·（1.73 m2）-1的T2DM合并CKD患者，建議使用經證實對腎臟或心血管有益的SGLT2i；一旦啟動，SGLT2i可以在較低水平的eGFR下繼續使用。

共識聲明：對于使用二甲雙胍和/或SGLT2i治療未達到個體化血糖目標或無法服用這些藥物的T2DM合并CKD患者，推薦使用經證實對心血管有益的GLP-1RA。

同時，本共識還特別提到了晚期CKD患者的血糖管理。共識指出，對于T1DM患者，胰島素仍是唯一治療方法，晚期CKD患者需要減少胰島素劑量；對于T2DM患者，晚期CKD是低血糖的危險因素[19]，應首選不增加低血糖風險的降糖藥物。二甲雙胍以原型隨尿排出，腎功能不全時會使其排出減少而增加乳酸酸中毒的風險，故eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1和透析的T2DM患者應禁用二甲雙胍；重度腎功能不全時阿卡波糖、米格列醇等藥物可引起蓄積，CKD4期和CKD5期患者不推薦使用。若患者腎臟耐受和有心血管獲益，SGLT2i（除外艾格列凈）可在eGFR 20～29 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者中啟用或持續使用至透析。由于GLP-1RA可減少ASCVD事件和蛋白尿，可根據患者個體化血糖和eGFR水平選擇使用（表5）。若不能耐受或使用GLP-1RA的eGFR<30 ml·min-1·（1.73m2）-1和透析患者，可選擇二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）替代治療。噻唑烷二酮類藥物也可用于晚期CKD患者改善胰島素抵抗。若上述推薦的藥物患者不能使用、耐受或效果不佳時，通常需要考慮使用胰島素或短效磺胺類藥物。

最后，共識還提到了腎移植患者的血糖管理。對于腎移植的T2DM患者，可根據eGFR水平選擇使用二甲雙胍，SGLT2i因具有降低腎小球內壓力而改善腎移植患者結局的效果也被推薦使用，但需要關注感染風險（如生殖器真菌感染、尿路感染等）。

3.5 腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑 本共識介紹的腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑包括ACEi或ARB在內的RAS抑制劑和ns-MRAs，并闡述了該類藥物在糖尿病合并CKD患者中的應用建議。

共識與其他指南建議一致，繼續強調了RAS抑制劑，即ACEi或ARB是伴有高血壓和蛋白尿（ACR≥300 mg/g）的糖尿病患者首選的一線治療藥物。值得注意的是，本共識特別強調了ns-MRA在糖尿病合并CKD患者的應用。ns-MRA常用藥物包括艾沙利酮和非奈利酮，其中艾沙利酮對血鉀影響有限，而非奈利酮已被證明可顯著降低主要腎臟復合終點風險和次要心血管事件復合終點風險，現為世界唯一一種被批準用于減緩CKD進展和減少心血管事件的ns-MRA[20]。

2022年《KDIGO臨床實踐指南：慢性腎臟病患者的糖尿病管理》基于證據新增了ns-MRA非奈利酮的使用建議[8]，推薦其用于T2DM合并CKD患者治療；2022年ADA糖尿病管理系列指南的兩度更新中均推薦非奈利酮用于T2DM合并CKD患者的治療（A級），以改善心血管預后以及降低CKD進展的風險[7]。非奈利酮因明確的心腎獲益，被推薦用于T2DM合并CKD患者，這一建議被納入了該共識，并形成聲明。

共識聲明：對于血鉀正常、eGFR≥25 ml·min-1·（1.73 m2）-1、使用RAS抑制劑最大耐受劑量后仍有蛋白尿（ACR ≥30 mg/g）的T2DM患者，建議使用經證實對腎臟和心血管有益的ns-MRA。

4 小結

2022年ADA的糖尿病醫療護理和2022年KDIGO在CKD篩查和診斷、血糖監測、生活方式、治療目標和藥物管理等問題上保持一致。兩者均建議在健康生活方式基礎上包括藥物治療在內的綜合管理可以改善臨床腎臟和心血管結局。ADA和KDIGO建議以及現在的聯合共識聲明為糖尿病合并CKD患者干預措施的應用和優先次序提供了明確的指導。

作者貢獻：姚慧娟負責文章的設計構思、撰寫、修改及文章質量控制；徐阿晶負責指導和監督管理；姚慧娟、楊宇負責文獻收集、翻譯。

本文無利益沖突。