我國專科護士主導的多學科協作護理模式研究現狀

林元婷，常艷玲，李小雪

多學科團隊(multidisciplinary treatment,MDT)協作指由不同專科領域的醫護人員對病人的病情進行專業性分析，根據病人需求提出相應專科意見，并為其制定規范化、個體化的治療方案的模式[1]。隨著21世紀進入“MDT的時代”[2]，護理領域出現MDT團隊協作，即多學科協作護理模式，其實質是以專科護士為主導，由多學科人員參與的團隊協作模式[3]。目前多學科協作護理模式已經在一些以專科護士護理技能為主導的領域，如安寧療護、創口護理等領域開展[4-5]，不僅為病人提供了更全面的護理，也探索了護理領域新的合作模式。現通過介紹國內專科護士主導多學科協作護理模式的現狀，總結其優勢及不足，以期為護士在多學科團隊中更好發揮作用提供支持。

1 專科護士主導多學科協作護理的優勢

多學科協作護理改善了傳統護理模式以疾病知識宣教、用藥指導為側重點的問題[6]，讓專科護士更多參與到病人的評估、診療和管理中[7-8]，不僅調動其工作積極性，也促進了多學科知識交流[9]。與傳統的多學科協作模式注重病人的診療不同[10]，專科護士主導的多學科協作護理以提高病人的自我健康管理能力為重點。有研究顯示，對腫瘤病人采取多學科協作護理干預后病人的負性情緒降低，自理能力和生活質量水平得到提升[6]。一項護士主導的多學科團隊管理糖尿病的研究也表明經過多學科管理后病人能就血糖問題更主動地尋求幫助，達到了血糖控制良好、住院次數降低的目的[11]。且有研究表明病人認為這種由護士主導的模式并不遜色于醫生主導的健康管理[12]，這充分表明了護士主導的多學科協作護理模式的重要性和獨特性。

2 專科護士主導的多學科協作護理領域

多學科協作護理模式能整合多方護理資源，已在腫瘤、安寧療護、慢性病等有綜合護理需求的疾病領域開展。羊波等[12]組建以腫瘤、營養、造口等專科護士為主導的多學科協作護理團隊，對晚期腫瘤病人進行綜合管理，彌補了醫院缺乏專業姑息治療的缺陷。而慢性病領域也逐漸開展了專科護士主導的多學科協作護理模式，尤其糖尿病多學科協作護理模式發展最為成熟，不僅對團隊成員架構與分工有詳細要求[14]，其服務范圍也覆蓋了醫院之外的長期健康支持[15]。

3 專科護士在多學科護理團隊中的角色

專科護士在傳統的多學科診療模式中多以團隊輔助性角色出現，如資料記錄者、討論結果的執行者等[16]。而在其主導的多學科協作護理模式中，專科護士承擔的角色內容更為豐富，除了為病人提供與專科技能相關的技術支持外，還是護理會診的主導及決策者、護理團隊的教育培訓者以及多學科協作護理質量的管理者。

3.1 護理會診主導及決策者 正如多學科會診是多學科診療模式重要環節，在多學科協作護理模式中護理會診也是重要的組成部分。專科護士不僅要安排以癥狀護理為主的多學科會診[5,17]，也作為專家團隊的成員對病人的護理方案進行決策。如邵燕等[5]認為專科護士對病人進行專業的會診后，能統籌規劃制定全面的傷口處理方案。周玉潔等[18]也提到多學科安寧療護門診的出診護士要定期開展會診，并能根據病人的癥狀、醫療資源需求以及社會支持程度等制定照護方案。目前較多研究因設立了信息協調員而未注重多學科護理會診[19]。但多學科護理會診能解決專科劃分過細，各專科護理人員對非本專科護理問題缺乏解決能力的問題[20]，因此希望能有更多研究者就多學科協作護理模式是否要開展護理會診以及如何規定參與會診的人員與次數的問題展開討論與研究。

3.2 團隊護理質量的管理者 多學科協作護理的質量多與病人的護理結果、不良事件的發生率以及病人滿意度有關[21]。專科護士作為主導者能監督多學科護理方案的實施過程，并評估護理結果，從而對團隊的護理質量進行管理。如在多學科肺康復管理中[22]，呼吸專科護士全程參與康復護理方案的實施與評價，通過指導和監督護理過程減少了不良事件的發生，對病人干預后的功能以及依從性的評價也保證了肺康復的護理質量。專科護士也通過制定護理質量標準來管理團隊工作。田麗[23]提到，專科護士在團隊中要能通過專家咨詢、文獻檢索等科學方法制定專科護理敏感質量指標，并能運用這些指標對團隊護理現場進行不定期檢查以及開展針對性質量控制培訓。

3.3 團隊的教育咨詢者 護理教育能力被認為是專科護士參與多學科協作的核心能力之一[24]。在多學科協作護理中，專科護士要為團隊成員提供技術支持。如在糖尿病多學科協作護理教育團隊中[25]，糖尿病專科護士負責對團隊的外圍成員(即除了內分泌醫生、專科護士以及營養師外的其余成員)進行糖尿病相關護理知識培訓以及考核。此外，專科護士也為成員提供知識咨詢，能與團隊其他成員就病人的需求和護理問題進行信息的交流，并根據專科知識和經驗為其他成員提供意見和建議[26]。

4 專科護士主導多學科協作護理模式面臨的挑戰

多學科協作護理模式存在職能分工不明確的問題，專科護士除了是會診主導者、護理質量管理者外，在一些研究中他們還要管理團隊的事務，承擔多學科協作護理的流程實施、統籌分配成員開展隨訪等工作[27]。職能分工與工作內容的不明確大多由團隊核心成員缺失造成。一項對ICU早期活動的多學科團隊成員的訪談顯示，實施病人早期活動的多學科護理最大的問題是人力資源不足，護士在訪談中提到“這不僅是護士的事，也是一個團隊的事”[28]。

除此之外，多學科協作護理團隊中有時會出現沖突和缺乏協作的情況。護士主導多學科方式護理糖尿病足病人的研究表明，醫務人員的不認可是實施護士主導的多學科團隊護理的阻礙[29]。雖然他們認同護士處理傷口時的作用，但并不接受由護士主導這一過程，認為這會導致專業間的沖突。和霞等[3]也提到護理會診時專科護士會因過于強調本專科護理要點而難以統一意見，出現護理決策困難的現象。

5 建議

5.1 明確團隊職責與分工 明確多學科協作護理團隊的職能分工能促使工作流程化，提高工作效率。一項采用扎根理論構建護理專科團隊的研究提出，多學科護理團隊的核心成員應由“多學科專家、相關專業的專科護士以及各科室高年資護士”3類人員組成，專科護士在團隊中并非是大包大攬，而是作為小組長，發揮以點帶面的作用[30]。未來可以通過制定相關的共識或指南來對核心團隊與輔助團隊的成員及分工進行明確規定。另外醫院或社區的多學科協作護理團隊也可納入更多如聯絡護士、護士導航員等角色解決團隊人力資源不足、專科護士負擔過重的問題。

5.2 培養專科護士多學科工作模式和意識 沖突與矛盾的發生與團隊成員缺乏多學科工作意識有關，尤其目前多學科協作模式仍較少應用于護理教育與培訓[31]，單一科室及知識的培訓會限制專科護士的臨床思維。因此，要將多學科協作融入教學，在多學科的氛圍中逐步培養專科護士的合作思維與多學科工作模式。主導多學科會診的專科護士也要培養和諧的多學科團隊氛圍，才能使團隊信息交流更為充分，從而提高會診的決策效率及正確率。

6 展望

在腫瘤、慢性病等護理領域逐步形成了以提高病人自我管理能力為重點的多學科協作護理模式。專科護士在團隊中起著主導作用，不僅主持護理會診，也管控著團隊的護理質量與成員培訓。這一方面有助于體現專科護士的工作能力與價值。一方面加重了專科護士的工作負擔。但專科護士主導多學科合作這一管理模式尚未規范化，專科護士在團隊中的角色和職責尚未統一。這些研究中團隊成員多以護士為主，可能會導致意見的不完整和決策的偏差，因此在以后的研究中要納入更多如營養師、心理師等輔助團隊成員。除此之外，本研究經過文獻回顧發現目前仍缺乏多學科協作護理模式的獲益及情感體驗等報道，也期待能有更多研究者對參與多學科協作護理的專科護士進行質性研究，為專科護士更深入開展多學科護理協作提供參考。