慢性心力衰竭移動健康App質量及效果評價研究進展

陳 華，孫興蘭，涂 惠，肖 丹，易鳳儀，魏雯婷，劉佳文，熊曉云

（1. 南昌大學第二附屬醫院，江西 南昌 330008； 2. 南昌大學護理學院，江西 南昌 330036）

在當今互聯網蓬勃發展、智能手機普及的背景下，智慧醫療健康管理應用程序為慢性心力衰竭的管理提供了新途徑。近年來，各種基于信息化平臺的心力衰竭院外延續護理研究層出不窮，但鮮有研究關注如何評價作為干預媒介的信息化平臺質量及患者應用情況。基于此，本研究通過綜述當前國內外慢性心力衰竭移動健康App的質量現狀及其相應的效果評價工具，以期為改善我國慢性心力衰竭移動健康App的質量和應用效果提供參考。

1 移動健康App開發與應用現狀

心力衰竭是所有心血管疾病的嚴重的終末期表現，具有高發病率、高住院率、高死亡率等特點，通常會給患者家庭和社會帶來嚴重負擔[1]。研究表明，對心力衰竭患者進行長期連續的、患者參與的、循序漸進的護理指導訓練能幫助患者提升心血管功能、改善生活質量[2-3]。然而，傳統的醫療護理模式并不能滿足龐大的心力衰竭人群進行低成本、大規模、長期的健康管理[4-5]。《“健康中國2030”規劃綱要》[6]指出，發揮信息化對醫療健康的引領支撐作用及深化“互聯網+健康醫療”服務是我國信息化建設的重要目標之一。隨著互聯網技術的迅速發展，運用移動健康App對慢性病患者進行健康管理已展現出獨特的優勢[7]。據統計[8]，截至2017年，可供下載的移動健康App已經超過31.8萬個，幾乎是2015年的2倍；截至2018年，全球移動健康App市值達124億美元，預計到2026年將增至2 360億美元。國外已有研究者開發相關移動健康App（如Heart Failure Coach、Heart Decide等應用軟件）應用于心血管疾病[9-10]、糖尿病[11]、癌癥、妊娠、譫妄[12]等多個領域。目前國內相關移動健康App研發者主要分為移動運營商、傳統互聯網企業及醫療機構3類[13]，主要功能是處理或解答患者的就醫相關問題，主流軟件包括好大夫、春雨掌上醫生、丁香園、就醫助手等。現階段，移動健康App市場尚欠缺規范化管理，質量參差不齊，不同產品之間缺乏兼容性；且不同App對疾病的評價標準、管理標準、設計方法也不盡相同，常導致患者不知該如何選擇適合自己的App。因此，在App的開發和應用階段，應該進行反復多次市場調研，明確目標人群特點，兼顧其文化程度、學習能力、操作便捷性和使用體驗等。智慧城市涉及智能交通、醫療、政務、社區、城管等多個領域[14]，我國智慧城市App大致可分為智慧交通、智慧醫療和智慧生活3類[15]。移動健康App在技術和成本上的優勢成為近年來慢性病管理的研究熱點。慢性病治療周期較長，全面、連續、動態、有效、個體化的健康管理在疾病預防和預后改善方面發揮著重要作用。隨著心力衰竭病情進展，患者可能會并發一種或多種慢性病，這就要求相關App具有管理多種疾病的綜合功能。但是App的功能也并非越多越好，還需考慮患者的接受性。過于復雜的App界面必將增加使用難度，會影響患者的接受行為。加拿大學者Naeem等[16]提出，移動健康App市場在飛速發展的同時，也存在如健康教育的科學性、預約服務的安全性、對硬件或通訊技術的依賴性等方面的問題。這就要求在開發設計相關App時，既要注重慢性病患者自身需求，又要關注患者的行為學特點。

2 慢性心力衰竭移動健康App的主要功能

2.1 病情監測心力衰竭患者癥狀與體征的監測是病情管理的重要環節。移動健康App病情監測功能的應用極大提高了心力衰竭患者的健康管理水平。截至2019年，在美國臨床試驗注冊中心（https://clinicaltrials.gov/）登記的與移動健康相關的165項臨床研究中，與心血管疾病相關的臨床研究就有70項[17-18]。這說明與心血管疾病相關的移動健康研究已成為目前研究的熱點之一。Karhula等[19]采用電子健康記錄系統App對246例心臟病患者的血壓、血糖、血脂、腰圍及步數等指標進行了為期1年的監測。研究者每間隔4～6周對患者進行電話隨訪，督促患者自我監測體質量、血壓、血糖及步數，及時提醒患者根據病情調整利尿劑劑量，病情嚴重時及時就醫。但該研究結果顯示，遠程監測支持的健康指導并不能改善心臟病患者的生活質量或臨床病情。Sarah等[18]采用mHeath移動健康App對65例心力衰竭患者的睡眠習慣、飲食、心力衰竭癥狀、飲酒和運動量數據進行監測，結果證明該App在患者出院6個月內的癥狀和生命體征監測中發揮了積極效果，有助于提醒患者及時根據病情調整利尿劑藥物的種類、降壓藥物的劑量和體質量的控制等，有利于降低住院率。

2.2 健康教育Dunn等[20]研究發現，蘋果和谷歌應用市場提供的心力衰竭相關移動健康App的眾多功能中，健康教育是所有軟件的必備功能。Athilingam等[21]使用Heart M App軟件對慢性心力衰竭患者進行了為期1年的病情監測。患者通過該軟件可閱讀或收聽有關疾病日常自我管理、藥物治療、飲食、體育活動、情緒管理等健康教育信息。干預后，患者的自我護理依從性得到顯著提升。

2.3 醫患溝通醫院開發的移動健康應用程序通常與患者的電子病歷聯通，醫護人員可通過醫護端移動健康應用程序遠程查閱患者病情相關信息，無需與患者面對面溝通，這在一定程度上為患者咨詢病情提供了方便，并可減少醫療相關的交通與時間成本。Guo等[22]設計了一款具有數據上傳、遠程咨詢、病例查看和醫療預約功能的應用程序，于2019年對68例心力衰竭患者進行居家自我護理依從性監測。結果顯示，患者在使用該App 4個月后，居家癥狀監測及自我管理情況（尤其是服藥依從性）方面改善明顯，再入院率和死亡率也有所降低。

2.4 信息提醒研究表明，動態監測血壓和體質量可輔助明確心力衰竭患者的病情變化，對判斷患者預后有重要影響[23-24]。目前，大多數移動健康App均有設置提醒功能，可提示患者定時測量相關指標（如血壓、體質量及血糖）、服藥、記錄出入量等。此外，部分App還能針對患者情況為其提供個體化的信息反饋。患者可以綜合自身情況和醫護人員建議設置相關指標的目標值、特殊藥物服藥時間等。相關功能均有助于患者提升服藥依從性、改善遵醫行為、養成良好的生活習慣[25]。

3 慢性心力衰竭移動健康App的效果評價指標及工具

3.1 評價指標移動健康App能否提高心力衰竭患者的健康意識、能否幫助患者利用目前有限的衛生資源獲取最優的健康管理效果是值得關注的。而適宜的評價體系有助于真實客觀地反映移動健康App的適用性和應用價值[26]。①應用程度評價指標：主要包括感知易用性、感知有用性、可行性和使用黏性[27]。②應用效果評價指標：主要包括生理指標、疾病相關指標（如血壓、心率、出入量、四肢腫脹程度、體育活動或鍛煉情況、飲食和服用藥物等）[28]及自我管理能力等。③經濟及社會效益指標。由于相關應用程序的研發與推廣往往需要投入大量的人力、技術及資金，故經濟效益與社會效益也是移動健康App的重要評價指標。④安全性。一個安全的移動健康App對獲取權威醫療信息、聯合優質醫療機構和醫師、加大研發和醫療人員參與度、增加軟件的權威性和準確性、提高用戶信任度與忠誠度等方面均會有很大幫助。

3.2 評價工具

3.2.1 手機App評定量表（Mobile App Rating Scale，MARS）由Stoyanov等[27]于2015年編制，包括5個維度，分別為：參與度（娛樂、興趣、定制、互動和目標群體）、功能（性能、易用性、導航、手勢設計）、美觀（布局、圖形、視覺訴求）、信息質量（APP描述的準確性、目標、信息的質量和數量、視覺信息、可信度、證據庫）和主觀質量（APP推薦、使用頻率、付費意愿、整體評級）。前4項均為客觀質量評價內容。MARS共23個條目，采用5級評分（不足/無=1，差=2，可接受=3，良好=4，優秀=5），各領域得分為相關維度項目的平均值。App質量分值計算時不納入主觀質量分數，主觀質量項目可以作為單項評分，也可計算主觀質量的平均評分。MARS可用于研究人員及醫護人員。使用前，評估者需完成相關培訓，多名評估者應對量表條目有明確的共同理解，并確定量表與研究內容的相關性[27-28]。MARS的優點在于評價全面，可廣泛用于各種疾病。但其應用較復雜，需對使用人員培訓。目前，心血管疾病領域還未見應用報道，有待相關研究進行應用評價。

3.2.2 用戶版手機App評定量表（User Version of the Mobile Application Rating Scale ，uMARS）由Stoyanov等[29]在MARS基礎上開發。該量表便于理解、操作簡單，可用于各種疾病App的評價。uMARS包括3部分，分別為App客觀質量、App主觀質量及感知影響，共26個條目。客觀及主觀質量的條目均采用Likert 5級評分（不足/無=1，差=2，可接受=3，良好=4，優秀=5）。感知影響條目的評分也為5級，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～5分。研究者可對感知影響項目內容進行調整，以便獲取用戶對健康行為相關知識、態度感知影響的信息。App質量以客觀質量4個領域均分以及總均分表示，得分越高，提示質量越好。uMARS在MARS的基礎上保留了原有結構并進行了維度簡化，維度由5個減少到3個，更便于理解和操作，且無需進行復雜的培訓即可使用。

3.2.3 慢病App清單（App Chronic Disease Checklist，ACDC）由Anderson等[30]編制，用于各種疾病應用程序的質量評價。ACDC包括參與、功能、易用性、信息管理4個維度，共24個條目。各條目均采用Likert 3級評分，特征不明顯或不起作用＝0分，特征稍明顯或起作用＝0.5分，特征明顯或起作用＝1.0分。根據每項條目評價情況計算總分，得分越高提示App質量越好。Thomashow等[31]將ACDC應用于針對慢性阻塞性肺疾病患者開發的健康咨詢App的質量評價，結果顯示相關軟件功能較全面，但在頁面導航簡潔性、易用性方面有所欠缺，未考慮老年患者年齡、疾病、知識水平等因素對使用的影響。

3.2.4 Silberg量表由Silberg等[32]編制，最初被用于評價網絡抑郁癥治療信息的權威性、全面性，現在主要用于對各種疾病App健康信息質量的評價。該量表包括作者認證、信息來源、廣告信息披露以及信息更新4個維度，共9個條目。各條目“不合格”計0分，“合格”計1分，量表總分0～9分，分數越高表示健康信息質量越高。陳億等[33]將其用于糖尿病疾病宣教內容的評價，結果發現相關App在信息準確性、權威性及內容全面性等方面存在不足。該量表的優點是應用較簡單，但是對App質量評價的全面性有所欠缺。

4 目前慢性心力衰竭移動健康App存在問題及對策

4.1 病情監測指標不全面中國《心力衰竭診斷與治療指南2018》[1]指出，移動健康應用程序的病情監測項目應包括體質量、水腫情況、體育活動或鍛煉情況、鈉鹽攝入量、服藥情況等。有研究[34]對蘋果、谷歌和亞馬遜應用市場上符合納入標準的34款心力衰竭移動健康App進行評估后發現，相關App最常見的功能是每日癥狀監測，其次是對心力衰竭癥狀的反饋、每日服用藥物情況監測、鈉鹽攝入與液體出入量監測、每日體質量及水腫情況等。該研究中只有8款App涵蓋了中國《心力衰竭診斷與治療指南2018》推薦的全部患者照顧指標。因此，建議移動健康App的開發者應結合相關疾病指南與專家共識，針對性構建相應模塊與功能。

4.2 健康教育內容的科學性及完整性有待提高有學者[35]對10款心力衰竭患者自我護理應用程序進行健康教育功能評估后發現，多數App僅為用戶提供固定的健康教育內容，缺乏個體化和動態化。如心力衰竭患者服用利尿劑后出現電解質紊亂，常會表現為低鈉血癥，但此時一些應用程序仍提醒患者低鹽攝入。可見，應用程序健康教育內容的科學性有待進一步提升。Dunn等[20]于2021年對10個針對心臟病患者開發的App進行了評估，認為其中僅有6個App的健康教育內容具有循證醫學證據。總體而言，目前市面上大多數慢性心力衰竭移動健康App的質量和健康教育功能模塊內容的科學性和完整性還有待進一步提高。

4.3 應用程序的安全性有待加強目前的移動健康App多存在信息安全問題。如患者的相關數據在未經允許的情況下被獲取及使用、患者的聯系方式及身份證信息泄露等，都可能帶來一定安全隱患。有關部門應制訂科學合理的監管標準、加快建立相關法律法規，加強監管和查辦，以保證移動健康App的健康發展。

5 小結

移動健康App憑借自身便捷、動態、低成本的特點，未來很可能會成為慢病健康管理的主要方式。在軟件開發方面，軟件開發者在設計移動健康App時，應該考慮如何滿足不同患者的需求，包括高齡群體、文化水平低、衛生知識水平低、智能手機使用有限的群體，同時App應該提供更簡單的導航、簡化數據輸入流程及簡化數據模式。其次，目前移動健康App市場發展前景廣大，在數量與規模上迅速增長，但市場缺乏對于心力衰竭App 作為干預工具的質量評價，今后的研究應多關注 App 對心力衰竭干預的愈后效果評價及本土化評價工具的開發。未來的研究應該探索移動健康App在護理慢性疾病中存在的障礙及可持續性，特別是在心力衰竭的早期引入App是否更有益。