基于事故致因“2-4”模型建筑高處墜落事故主因素與措施研究

張馨予ZHANG Xin-yu；林錦眉LIN Jin-mei；王曉軒WANG Xiao-xuan；吳宇靜WU Yu-jing

（廣州華立學院，廣州 511325）

0 引言

2021 年是黨和國家歷史上具有里程碑意義的一年。在以習近平同志為核心的黨中央堅強領(lǐng)導下，我國建筑業(yè)弘揚偉大建黨精神，全力以赴建設(shè)疫情防控設(shè)施，扎實推進保障性住房建設(shè)，積極參與城市更新行動，加快推動建筑產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級，發(fā)展質(zhì)量和效益不斷提高，實現(xiàn)了“十四五”良好開局[1]。

在建筑業(yè)迅速發(fā)展的階段，安全事故發(fā)生的頻數(shù)也隨之增多，建筑行業(yè)成為高危行業(yè)。根據(jù)建設(shè)部公布的有關(guān)資料可知，搜集近10 年來我國建筑行業(yè)的安全事故類型起數(shù)統(tǒng)計如圖1 所示：發(fā)生高處墜落事故3151 起，占52%；物體打擊事故842，起占14%；其他事故（施工機具傷害、車輛傷害、觸電、中毒和窒息、火災和爆炸及其他類型事故其他）事故830 起，占14%；坍塌事故725 起，占12%；起重傷害486 起，占8%。所有建筑事故類型中高處墜落事故發(fā)生率最高、危險性最大，直接經(jīng)濟損失逾千萬[2]。因此建筑安全管理的首要工作是采取措施來預防高處墜落事故的發(fā)生。

圖1 2010-2019 年安全事故類型

1 事故致因“2-4”模型

“2-4”模型包括了直接、間接、根本、根源原因的分析內(nèi)容以及內(nèi)外部原因分析內(nèi)容，其中內(nèi)部因素和外部因中個人行為會確定事故發(fā)展的路線，從而影響事故的發(fā)生。“2”表示事故原因劃分為組織行為（層面Ⅱ）與個人行為（層面Ⅰ）；“4”表示將組織行為劃分為指導行為（階段Ⅳ）和運行行為（階段Ⅲ），將個人行為劃分為習慣性行為（階段Ⅱ）和一次性行為及物態(tài)（階段Ⅰ），共4 個階段，在內(nèi)部影響鏈和外部其模型[3]。由此構(gòu)成一條安全行為致因鏈。通過層此進行元原因分析，最終定事故等級、因素關(guān)系、責任劃分、預防策略。

2 基于事故致因“2-4”模型高處墜落事故模型的構(gòu)建

依據(jù)中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部、安全管理網(wǎng)公布的高處墜落事故調(diào)查研究報告，從2010-2021 年共收集179 起進行統(tǒng)計分析，結(jié)合有效指標進行篩選。針對定性和變量模型為指導依據(jù)進行判別，將高處墜落事故設(shè)計類型通過個人行為和組織行為研究事故發(fā)生的原因，從而提出事故致因主要素及連帶關(guān)系。

①針對收集的案例事故按照事故發(fā)生性質(zhì)進行分類，采用對應分析法進行數(shù)據(jù)處理，在唯一標準的情況下對數(shù)據(jù)列表，統(tǒng)一數(shù)據(jù)量綱。②采用定性和定量分析方法相結(jié)合，通過定性方法進行因素的分類，再利用量化分析對應模型建立主因素降維識別，得出影響事故的主要因素，和因素間相互關(guān)系。③事故因素按照內(nèi)部因素、外部因素進行劃分種類居多，對同一事件會由于多種因素構(gòu)成，同一種因素在兩個層面上會表現(xiàn)為不同的事故。各因素間有著緊密的聯(lián)系，因而一個事件有可能會出現(xiàn)多種維度，通過對應分析法進行降維，減少數(shù)據(jù)處理過程，觀察樣本點與事故致因點的密集程度，得出事故點與致因點的對應關(guān)系。

2.1 事故致因數(shù)據(jù)收集與處理

整理數(shù)據(jù)過程中按照事故致因進行三級別劃分，第一級別為人、物、管理、環(huán)境、社會；第二級別為每一種因素中組成部分，即A={A1，A2，A3…An}，事故樣本為事故編碼即S={1、2、3…}。事故發(fā)生與致因因素相匹配記為i=1，未匹配記為j=0，即為Xij={0、1}，將數(shù)據(jù)制成列聯(lián)表形式。

2.2 致因頻數(shù)、頻率分析

結(jié)合事故致因“2-4”模型，通過人、物、管理、環(huán)境、社會5 大因素分析高處墜落事故調(diào)查報告，建立5 個一級類別、7 個二級指標、29 個三級要素形成數(shù)據(jù)庫。（表1）

表1 致因頻數(shù)、頻率

從頻數(shù)和頻率的表格中，可以看出安全管理監(jiān)督或協(xié)調(diào)不嚴C13、不按安全操作技術(shù)規(guī)范作業(yè)A23、安全知識缺乏A24 頻率表分別為7.39%、7.3%、6.33%是造成事故發(fā)生的主因素；其中A23、A24 為不安全行為是人因素構(gòu)成的。在事故頻發(fā)的期間，人的主觀能動性和操作行為構(gòu)成了主要的影響因素；C13 安全管理監(jiān)督或協(xié)調(diào)不嚴涉及到項目施工單位、監(jiān)理單位、建設(shè)單位，在現(xiàn)場安全責任第一任是總承包單位，總承包單位在施工過程中未協(xié)調(diào)各分包單位的施工銜接、交叉作業(yè)等工序內(nèi)容。

現(xiàn)場監(jiān)督管理協(xié)調(diào)不力C21、安全教育培訓不到位C23、規(guī)章制度落實不到位C26 頻率分別為6.04%、5.61%、5.56%是造成事故發(fā)生的次因素。三者均屬于管理因素中的安全管理欠缺問題。C13 和C21 的區(qū)別在于責任者不同，C13 的責任方是施工單位，C21 的責任方是監(jiān)理、建設(shè)單位。可以得出在建筑高處墜落事故中由于施工單位責任造成的事故較多。

作業(yè)環(huán)境不良D1、謊報瞞報A26、行政監(jiān)管不力E2、缺少合格的安全防護用品B3 頻率分別為0.24%、0.48%、0.58%、0.68%是事故最不重要的因素。單一的因素可能不會造成事故的發(fā)生。然后謊報瞞報A26、行政監(jiān)管不力E2這些因素頻數(shù)少，足以說明我國在建筑行業(yè)中實施的法規(guī)政策，國家監(jiān)督管理制度落實情況嚴格。

3 高處墜樓事故主因素判定

事故按照年份進行數(shù)據(jù)致因“2-4”模型分析，依據(jù)組織層面和個人層面兩大要素，尋求組織內(nèi)部因素和外部因素、各個因素之間的連帶關(guān)系結(jié)構(gòu)，探索高處墜落事故中致因迭代要素，從而找到致因鏈，針對該致因鏈中涉及的因素進行重點監(jiān)控。以年度為單位，進行事故點編碼和致因因素對應分析。

圖2 為2021 年事故點與事故致因的對應分析圖形。在第三象限中無事故點；在第二象限中有一個事故點，致因點位A11、C14、D1，C15、A21 距離事故點較遠。因此不作為事故致因要素的主因分析。

圖2 2021 年致因點關(guān)系圖

事故點較為集中在第一、四象限中，致因點較為集中在（0，0）點附近。事故點與致因點集中區(qū)域覆蓋法，確定事故發(fā)生的主因素：C13、C16、C21、C22、C23 即安全管理監(jiān)督或協(xié)調(diào)制度缺乏，特種作業(yè)人員管理制度不完善，現(xiàn)場監(jiān)督、管理、協(xié)調(diào)不力、不足，隱患排查治理不到位，安全教育培訓不到位。同時，依據(jù)散點距離越近連帶關(guān)系越緊密的原則，確定事故直接原因與間接原因的連帶關(guān)系：A11、C14、D1；A22、A24、C27；A13、A25、C22；C16、C23；C24、C25。

從圖3 中可以得出，2020 年事故發(fā)生的主因素：A23、C21、A11、A24、C11、C13、C22、C23，即不按安全操作技術(shù)、規(guī)范作業(yè)，現(xiàn)場監(jiān)督、管理、協(xié)調(diào)不力、不足，違章作業(yè)，安全知識缺乏，安全生產(chǎn)責任未落實，安全管理監(jiān)督或協(xié)調(diào)制度缺乏，隱患排查治理不到位，安全教育培訓不到位。

圖3 2020 年致因點關(guān)系圖

2019 年事故發(fā)生的主因素：A23、C13、A24、C26、C21、A25、B1，即不按安全操作技術(shù)、規(guī)范作業(yè)，安全管理監(jiān)督或協(xié)調(diào)制度缺乏，安全知識缺乏，規(guī)章制度落實不到位、現(xiàn)場監(jiān)督、管理、協(xié)調(diào)不力、不足、個人安全防護措施及使用欠缺。（圖4）

圖4 2019 年致因點關(guān)系圖

2018 年事故發(fā)生的主因素：C13、A23、A11、A24、C23，即安全管理監(jiān)督或協(xié)調(diào)制度缺乏，不按安全操作技術(shù)、規(guī)范作業(yè)，違章作業(yè)，安全知識缺乏，安全教育培訓不到位。（圖5）

圖5 2018 年致因點關(guān)系圖

從事故致因連帶關(guān)系中進行分析，事故發(fā)生的原因絕大部分取決于人的因素和管理的因素。然而一次性的行為直接影響行為習慣，運行行為是導致指導行為的根本。不安全動作、不安全行為、管理體系缺乏、以及安全理念欠缺等因素在事故中發(fā)生的頻率是100%，最直接的原因還是不安全動作。物態(tài)、環(huán)境、社會因素出現(xiàn)的頻率遠低于直接原因和根本原因。

人的因素中不按安全操作技術(shù)、規(guī)范作業(yè)，安全知識缺乏，個人安全防護措施及使用欠缺存在著連帶關(guān)系。從事施現(xiàn)場作業(yè)人員的素質(zhì)，專業(yè)技能，安全知識是決定安全工作的基本保障要素，對施工作業(yè)起著基礎(chǔ)性的作用。

管理因素中的安全管理監(jiān)督或協(xié)調(diào)制度缺乏，現(xiàn)場監(jiān)督、管理、協(xié)調(diào)不力、不足，安全教育培訓不到位三者之間具有一定的連帶關(guān)系，往往由于企業(yè)單位沒有建立完整的安全生產(chǎn)責任制使得施工人員針對安全要素掌握不足、在施工階段管理協(xié)調(diào)巡查力度不到位，導致施工現(xiàn)場安全管理水平落后。

4 高處墜落事故預防對策

針對以上2010 年-2021 年數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析研究結(jié)果中高處墜落事故主因素、要素間的連帶關(guān)系，提出以下幾點預防措施，為施工企業(yè)提供政策指導。

4.1 增加安全生產(chǎn)教育培訓制度

安全生產(chǎn)的前提是施工作業(yè)人員掌握安全基本知識、安全防護措施的正確使用方法、安全操作規(guī)范等內(nèi)容。因此要全面落實安全教育培訓制度，并作為施工現(xiàn)場階段性檢驗的指標。

4.2 提高施工人員的崗位素養(yǎng)

施工作業(yè)人員不能憑經(jīng)驗、資歷從事崗位工作。要遵循安全操作規(guī)范制度、流程從事高空作業(yè)項目。同時施工現(xiàn)場監(jiān)管人員依據(jù)操作監(jiān)督管理規(guī)定指導和約束作業(yè)人員。

4.3 加強安全生產(chǎn)管理落實

建立安全生產(chǎn)責任制度，改善施工現(xiàn)場項目負責人和安全管理人員的配備人數(shù)、巡查、管理規(guī)范化，明確各職能部門的分工，加大施工現(xiàn)場管理制度，組織排查安全隱患，及時更正不正確行為、動作，檢查施工人員的安全防護措施及安全防護用品缺陷不合格情況，監(jiān)護施工現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境，落實高處專項施工方案交底的內(nèi)容。

4.4 建立指揮中心信息化管理站

施工現(xiàn)場采用動態(tài)管理流程，實施全方位管理方法，在高危險、事故頻發(fā)處監(jiān)理動態(tài)節(jié)點觀察體系，實現(xiàn)施工現(xiàn)場監(jiān)督管理透明化。通過場景切換在項目級指揮中心動態(tài)更新：項目、進度、資料、協(xié)同、人員、視頻、安全等模塊數(shù)據(jù)對接，采用安全警報一旦數(shù)據(jù)偏離規(guī)范標準，啟動安全管理制度，查詢事故點報警的位置、周邊環(huán)境、以及人員的現(xiàn)場情況。

5 結(jié)論

①針對近12 年的高處墜落事故調(diào)研報告統(tǒng)計，采用數(shù)據(jù)處理軟件運用0-1 分析法、對應分析法對事故不同年限的數(shù)據(jù)與事故致因29 個三級因素進行分析，得出影響高處墜落事故致因鏈。

②采用事故致因2-4 模型分析法，從組織內(nèi)部和外部找到事故主因素和各因素之間的連帶關(guān)系。

③安全管理監(jiān)督或協(xié)調(diào)不嚴是事故發(fā)生的根本原因，場監(jiān)督管理協(xié)調(diào)不力、安全教育培訓不到位、規(guī)章制度落實不到位是事故發(fā)生的根源原因，不按照安全操作技術(shù)規(guī)范作業(yè)、安全知識缺乏是事故發(fā)生的直接原因[4]。

④依據(jù)事故發(fā)生的要素及連帶性提出高處墜落預防對策。從施工作業(yè)人員的安全培訓制度、基本素養(yǎng)、安全管理體系制定與落實、安全管理信息化技術(shù)的引進等4 方面提出建設(shè)性意見。