不同腹腔鏡手術治療小兒腹股溝疝的臨床有效性比較及對患兒股靜脈血流速度的影響

常 斌

河南省焦作市婦幼保健院外科，河南 焦作 454000

小兒腹股溝疝是臨床上常見的小兒外科疾病，又稱為疝氣，是指腹部內臟器通過腹股溝的缺損部位向體表突出而形成的，以男性為高發群體［1］。腹股溝疝病情嚴重，容易復發，如果沒有得到及時的治療，會導致患兒出現嚴重后遺癥，嚴重影響患兒的生活質量［2］。目前，外科手術是治療小兒腹股溝疝的主要手段。隨著腹腔鏡技術的不斷推廣，腹腔鏡手術逐漸替代傳統手術成為治療小兒腹股溝疝的主要方法［3］。腹腔鏡手術中以腹腔鏡經腹膜前疝修補術（TAPP）、腹腔鏡全腹膜外疝修補術（TEP）在臨床上應用較多。既往關于TAPP、TEP 的比較研究多集中于成年或老年患者的近期療效，缺乏對小兒腹股溝疝的近期療效、應激反應情況及股靜脈血流動力學的評價［4-5］。因此，本研究比較治療小兒腹股溝疝的臨床療效及對患兒血清應激反應指標、股靜脈血流速度的影響，以期為臨床選擇小兒腹股溝疝的治療方案提供參考依據，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2021年3月河南省焦作市婦幼保健院就診的104例腹股溝疝患兒作為研究對象，回顧性分析其臨床資料，根據不同不同腹腔鏡手術方式分為TAPP 組（n=52）與TEP組（n=52）。納入標準：（1）均經臨床癥狀及特征、影像學檢查證實，符合中華醫學會疝和腹壁外科學會制定的腹股溝疝診斷標準。（2）年齡≤12歲。（3）美國麻醉醫師協會（ASA）分級I～II 級，可耐受麻醉及腹腔鏡手術。（4）下腹部皮膚無明顯病變。（5）既往無腹部手術史。（6）臨床資料齊全。（7）家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）存在腹腔鏡手術禁忌證。（2）伴凝血功能障礙。（3）伴血液系統疾病。（4）滑動疝、嵌頓疝或巨大陰囊疝。（5）伴精索靜脈曲張、鞘膜積液。（6）伴嚴重器質性病變。（7）臨床資料不全。TAPP 組男44 例，女8 例，年齡3～12 歲；平均年齡（4.62±1.17）歲；疝部位：單側47 例，雙側5 例。TEP 組男46 例，女6 例，年齡3～12 歲；平均年齡（4.66±1.21）歲；疝部位：單側48 例，雙側4例。兩組患兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

TAPP 組患兒取平臥位，行氣管插管全麻，在兩側腹直肌外緣與臍部齊平的位置分布穿刺5 mm Trocar，將疝環上方3 cm處的腹膜分離直至腹膜前間歇，范圍為腹壁下動脈和聯合肌腱—恥骨聯合—前上棘與腰大肌—恥骨髂恥束與恥骨梳韌帶—精索，在臍孔處置入9 cm×13 cm Band聚丙烯網狀補片以覆蓋股環、直疝三角以及內環，將螺栓釘釘和，使用可吸收縫線縫合腹膜瓣以覆蓋補片。

TEP組患兒取平臥位，行持續聯合腰硬膜外麻醉，在患兒臍下0.5 cm處做一切口分離兩側腹直肌，進入腹直肌后鞘及腹直肌之間的間歇，穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，采用鏡推法放入腹腔鏡并將鏡頭與恥骨方向一致，在無血管區域前后移動以擴大腹膜前間歇，在臍孔和恥骨聯合兩者正中連線的1/3 處穿刺5 mm Trocar，分離疝囊，將腹膜前間歇解剖后以固定補片。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組患兒術中出血量、手術時間、下床活動時間、腸胃功能恢復時間、住院時間。（2）采集兩組患兒術前1 d 及術后7 d 的早晨空腹肘靜脈血5 mL 置于EDTA管中抗凝，搖勻后置于離心機中以3 000 r/min的速度旋轉10 min，分離血清置于低溫環境中保存待用，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA） 檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、β-內啡肽（β-EP）、皮質醇（Cor）水平，采用電化學發光法檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平，試劑盒購自上海一基實業有限公司，所有操作步驟均嚴格按照說明書進行。（3）于術前1 d 及術后7 d 應用美國GE公司Vivid7全數字彩色多普勒超聲診斷儀，檢查兩組患兒的股靜脈血流動力學，探頭頻率3.5～6.0 MHz，將探頭置于下肢卵圓窩—恥骨結節外下方3 cm處，在大隱靜脈匯入股靜脈處近側端，以橫切法測量股靜脈直徑，以脈沖多普勒測量股靜脈血流速度、血流量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用LSD-t檢驗，組內比較用單樣本t 檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術相關指標情況

兩組患兒術中出血量、手術時間、下床活動時間、住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；TEP 組患兒的腸胃功能恢復時間顯著低于TAPP 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒手術相關指標情況（±s）

表1 兩組患兒手術相關指標情況（±s）

組別TAP組（n=52）TEP組（n=52）t值P值手術時間（min）59.84±3.43 58.24±5.17 1.859 0.066術中出血量（mL）34.92±5.35 33.36±4.11 1.667 0.099下床活動時間（h）11.10±2.63 11.46±2.29 0.744 0.458住院時間（d）5.85±0.61 6.02±0.57 1.468 0.145腸胃功能恢復時間（d）18.47±2.75 16.31±2.46 4.221＜0.05

2.2 兩組患兒手術前后血清應激反應指標情況

兩組患兒術后7 d 的血清TNF-α、hs-CRP、β-EP、Cor 水平與術前比較明顯升高，但TEP 組顯著低于TAPP組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒手術前后血清應激反應指標情況（±s）

表2 兩組患兒手術前后血清應激反應指標情況（±s）

a表示組內比較，P＜0.05；b表示組間比較，P＜0.05。

組別TAPP組（n=52）術前1 d術后7 d TEP組（n=52）術前1 d術后7 d TNF-α（pg/mL）hs-CRP（mg/mL）β-EP（pg/mL）Cor（mmol/L）6.37±1.14 9.23±2.27ab 3.88±0.59 14.41±2.76ab 33.93±7.04 42.55±11.49ab 41.69±5.71 53.03±6.92ab 6.34±1.09 12.79±1.76a 3.94±0.68 23.65±4.23a 33.45±7.75 50.21±8.57a 41.23±5.45 58.68±8.65a

2.3 兩組患兒手術前后股靜脈血流動力學情況

兩組患兒術后7 d 的股靜脈直徑、血流速度、血流量與術前比較明顯增大，且TEP 組顯著大于TAPP 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒手術前后股靜脈血流動力學情況（±s）

表3 兩組患兒手術前后股靜脈血流動力學情況（±s）

a表示組內比較，P＜0.05；b表示組間比較，P＜0.05。

組別TAPP組（n=52）術前1 d術后7 d TEP組（n=52）術前1 d術后7 d直徑（mm）血流速度（cm/s）血流量（mL/s）7.67±0.79 9.11±1.04a 17.84±2.15 27.62±2.85a 10.08±0.31 12.78±0.45a 7.70±0.85 9.84±1.17ab 17.79±2.68 22.83±2.77ab 10.21±0.36 11.82±0.42ab

3 討論

腹股溝疝根據疝環與腹壁下動脈的關系可分為腹股溝斜疝和直疝，斜疝又可分為先天性及后天性腹股溝斜疝。據報道，小兒腹股溝疝多為先天性腹股溝斜疝，是因為小兒腹股溝區域內肌肉以及腹壁薄弱，容易在腹腔內形成較大空隙，而腹腔內容物通過空隙向體表突出，從而形成疝[6]。腹股溝疝會導致患兒消化功能降低，身體素質變差，同時還會引起腹部劇烈疼痛，影響生殖系統發育［7］。因此，臨床上應及時發現并予以對癥治療，以消除臨床癥狀，改善患兒的預后。外科手術是治療小兒腹股溝疝的唯一可靠手段。目前，腹腔鏡手術以其微創效應、并發癥少、術后恢復快等優勢而成為治療小兒腹股溝疝的首選術式。但關于腹腔鏡手術的不同術式選擇尚未達成共識。TAPP 與TEP 均是腹腔鏡標準術式，但在入路及操作方面存在差異，導致其臨床療效及安全性也不同［8］。

TAPP 是切開腹膜直達腹腔前間隙，在鏡下清晰觀察局部解剖結構，提出疝囊以補片覆蓋肌恥骨孔，具有術野清晰、操作空間大、可發現隱匿疝生優點，但需剝離前腹膜，增加腹內創傷，導致患兒術中并發癥率高［9］。TEP與TAPP 的操作步驟大致相同，但區別在于操作空間不同，TEP 式無需進入患兒腹腔，僅經腹膜前間隙完成補片植入，可有效減輕對患兒造成的手術創傷，手術操作時間短，患兒術后腸粘連、腸梗阻的發生風險較低。本研究結果顯示，兩組患兒的術中出血量、手術時間、下床活動時間、住院時間比較，差異無統計學意義；TEP組患兒的腸胃功能恢復時間顯著低于TAPP組。這提示TAPP與TEP治療小兒腹股溝疝均安全可行，但經TEP治療的患者術后胃腸功能恢復更快，側面反映TEP對患兒腹腔損傷較小，對腹腔內臟器干擾更小，有利于患兒素問胃腸功能恢復［10］。TNF-α是由單核—巨噬細胞分泌的一種小分子蛋白，是一種多向性的促炎性細胞因子，能夠反映機體炎癥反應狀況。hs-CRP 是由肝臟合成及分泌的急性期蛋白，反應機體感染及手術創傷程度。β-EP 是神經調節激素，在機體出現炎癥反應時期表達出現異常。Cor 是反映機體應激反應的靈敏指標，其表達水平隨機體應激狀態增高而不斷升高。本研究結果發現，TEP 組患兒術后7 d 的血清TNF-α、hs-CRP、β-EP、Cor 水平均顯著低于TAPP 組，提示與TAPP 相比，TEP 對患兒造成手術創傷更輕微，可有效減輕機體的應激反應［11］。本研究發現，TEP組患兒術后7 d 的股靜脈直徑、血流速度、血流量顯著大于TAPP組，說明TEP在一定程度可改善患兒的下肢股靜脈血流動力學。

綜上所述，TAPP 與TEP 治療小兒腹股溝疝均安全可行，但TEP引起患兒的短期應激反應更輕，對股靜脈血流有一定的改善作用，加快患兒術后胃腸功能恢復。