不同腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝的臨床有效性比較及對患兒股靜脈血流速度的影響

常 斌

河南省焦作市婦幼保健院外科，河南 焦作 454000

小兒腹股溝疝是臨床上常見的小兒外科疾病，又稱為疝氣，是指腹部內(nèi)臟器通過腹股溝的缺損部位向體表突出而形成的，以男性為高發(fā)群體［1］。腹股溝疝病情嚴(yán)重，容易復(fù)發(fā)，如果沒有得到及時(shí)的治療，會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量［2］。目前，外科手術(shù)是治療小兒腹股溝疝的主要手段。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷推廣，腹腔鏡手術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)手術(shù)成為治療小兒腹股溝疝的主要方法［3］。腹腔鏡手術(shù)中以腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）、腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）在臨床上應(yīng)用較多。既往關(guān)于TAPP、TEP 的比較研究多集中于成年或老年患者的近期療效，缺乏對小兒腹股溝疝的近期療效、應(yīng)激反應(yīng)情況及股靜脈血流動(dòng)力學(xué)的評價(jià)［4-5］。因此，本研究比較治療小兒腹股溝疝的臨床療效及對患兒血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、股靜脈血流速度的影響，以期為臨床選擇小兒腹股溝疝的治療方案提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2021年3月河南省焦作市婦幼保健院就診的104例腹股溝疝患兒作為研究對象，回顧性分析其臨床資料，根據(jù)不同不同腹腔鏡手術(shù)方式分為TAPP 組（n=52）與TEP組（n=52）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)臨床癥狀及特征、影像學(xué)檢查證實(shí)，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)會(huì)制定的腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡≤12歲。（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級I～I(xiàn)I 級，可耐受麻醉及腹腔鏡手術(shù)。（4）下腹部皮膚無明顯病變。（5）既往無腹部手術(shù)史。（6）臨床資料齊全。（7）家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證。（2）伴凝血功能障礙。（3）伴血液系統(tǒng)疾病。（4）滑動(dòng)疝、嵌頓疝或巨大陰囊疝。（5）伴精索靜脈曲張、鞘膜積液。（6）伴嚴(yán)重器質(zhì)性病變。（7）臨床資料不全。TAPP 組男44 例，女8 例，年齡3～12 歲；平均年齡（4.62±1.17）歲；疝部位：單側(cè)47 例，雙側(cè)5 例。TEP 組男46 例，女6 例，年齡3～12 歲；平均年齡（4.66±1.21）歲；疝部位：單側(cè)48 例，雙側(cè)4例。兩組患兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

TAPP 組患兒取平臥位，行氣管插管全麻，在兩側(cè)腹直肌外緣與臍部齊平的位置分布穿刺5 mm Trocar，將疝環(huán)上方3 cm處的腹膜分離直至腹膜前間歇，范圍為腹壁下動(dòng)脈和聯(lián)合肌腱—恥骨聯(lián)合—前上棘與腰大肌—恥骨髂恥束與恥骨梳韌帶—精索，在臍孔處置入9 cm×13 cm Band聚丙烯網(wǎng)狀補(bǔ)片以覆蓋股環(huán)、直疝三角以及內(nèi)環(huán)，將螺栓釘釘和，使用可吸收縫線縫合腹膜瓣以覆蓋補(bǔ)片。

TEP組患兒取平臥位，行持續(xù)聯(lián)合腰硬膜外麻醉，在患兒臍下0.5 cm處做一切口分離兩側(cè)腹直肌，進(jìn)入腹直肌后鞘及腹直肌之間的間歇，穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，采用鏡推法放入腹腔鏡并將鏡頭與恥骨方向一致，在無血管區(qū)域前后移動(dòng)以擴(kuò)大腹膜前間歇，在臍孔和恥骨聯(lián)合兩者正中連線的1/3 處穿刺5 mm Trocar，分離疝囊，將腹膜前間歇解剖后以固定補(bǔ)片。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）采集兩組患兒術(shù)前1 d 及術(shù)后7 d 的早晨空腹肘靜脈血5 mL 置于EDTA管中抗凝，搖勻后置于離心機(jī)中以3 000 r/min的速度旋轉(zhuǎn)10 min，分離血清置于低溫環(huán)境中保存待用，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA） 檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，試劑盒購自上海一基實(shí)業(yè)有限公司，所有操作步驟均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。（3）于術(shù)前1 d 及術(shù)后7 d 應(yīng)用美國GE公司Vivid7全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，檢查兩組患兒的股靜脈血流動(dòng)力學(xué)，探頭頻率3.5～6.0 MHz，將探頭置于下肢卵圓窩—恥骨結(jié)節(jié)外下方3 cm處，在大隱靜脈匯入股靜脈處近側(cè)端，以橫切法測量股靜脈直徑，以脈沖多普勒測量股靜脈血流速度、血流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用單樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TEP 組患兒的腸胃功能恢復(fù)時(shí)間顯著低于TAPP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別TAP組（n=52）TEP組（n=52）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）59.84±3.43 58.24±5.17 1.859 0.066術(shù)中出血量（mL）34.92±5.35 33.36±4.11 1.667 0.099下床活動(dòng)時(shí)間（h）11.10±2.63 11.46±2.29 0.744 0.458住院時(shí)間（d）5.85±0.61 6.02±0.57 1.468 0.145腸胃功能恢復(fù)時(shí)間（d）18.47±2.75 16.31±2.46 4.221＜0.05

2.2 兩組患兒手術(shù)前后血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況

兩組患兒術(shù)后7 d 的血清TNF-α、hs-CRP、β-EP、Cor 水平與術(shù)前比較明顯升高，但TEP 組顯著低于TAPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)前后血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患兒手術(shù)前后血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況（±s）

a表示組內(nèi)比較，P＜0.05；b表示組間比較，P＜0.05。

組別TAPP組（n=52）術(shù)前1 d術(shù)后7 d TEP組（n=52）術(shù)前1 d術(shù)后7 d TNF-α（pg/mL）hs-CRP（mg/mL）β-EP（pg/mL）Cor（mmol/L）6.37±1.14 9.23±2.27ab 3.88±0.59 14.41±2.76ab 33.93±7.04 42.55±11.49ab 41.69±5.71 53.03±6.92ab 6.34±1.09 12.79±1.76a 3.94±0.68 23.65±4.23a 33.45±7.75 50.21±8.57a 41.23±5.45 58.68±8.65a

2.3 兩組患兒手術(shù)前后股靜脈血流動(dòng)力學(xué)情況

兩組患兒術(shù)后7 d 的股靜脈直徑、血流速度、血流量與術(shù)前比較明顯增大，且TEP 組顯著大于TAPP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒手術(shù)前后股靜脈血流動(dòng)力學(xué)情況（±s）

表3 兩組患兒手術(shù)前后股靜脈血流動(dòng)力學(xué)情況（±s）

a表示組內(nèi)比較，P＜0.05；b表示組間比較，P＜0.05。

組別TAPP組（n=52）術(shù)前1 d術(shù)后7 d TEP組（n=52）術(shù)前1 d術(shù)后7 d直徑（mm）血流速度（cm/s）血流量（mL/s）7.67±0.79 9.11±1.04a 17.84±2.15 27.62±2.85a 10.08±0.31 12.78±0.45a 7.70±0.85 9.84±1.17ab 17.79±2.68 22.83±2.77ab 10.21±0.36 11.82±0.42ab

3 討論

腹股溝疝根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系可分為腹股溝斜疝和直疝，斜疝又可分為先天性及后天性腹股溝斜疝。據(jù)報(bào)道，小兒腹股溝疝多為先天性腹股溝斜疝，是因?yàn)樾焊构蓽蠀^(qū)域內(nèi)肌肉以及腹壁薄弱，容易在腹腔內(nèi)形成較大空隙，而腹腔內(nèi)容物通過空隙向體表突出，從而形成疝[6]。腹股溝疝會(huì)導(dǎo)致患兒消化功能降低，身體素質(zhì)變差，同時(shí)還會(huì)引起腹部劇烈疼痛，影響生殖系統(tǒng)發(fā)育［7］。因此，臨床上應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以對癥治療，以消除臨床癥狀，改善患兒的預(yù)后。外科手術(shù)是治療小兒腹股溝疝的唯一可靠手段。目前，腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)效應(yīng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢而成為治療小兒腹股溝疝的首選術(shù)式。但關(guān)于腹腔鏡手術(shù)的不同術(shù)式選擇尚未達(dá)成共識。TAPP 與TEP 均是腹腔鏡標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但在入路及操作方面存在差異，導(dǎo)致其臨床療效及安全性也不同［8］。

TAPP 是切開腹膜直達(dá)腹腔前間隙，在鏡下清晰觀察局部解剖結(jié)構(gòu)，提出疝囊以補(bǔ)片覆蓋肌恥骨孔，具有術(shù)野清晰、操作空間大、可發(fā)現(xiàn)隱匿疝生優(yōu)點(diǎn)，但需剝離前腹膜，增加腹內(nèi)創(chuàng)傷，導(dǎo)致患兒術(shù)中并發(fā)癥率高［9］。TEP與TAPP 的操作步驟大致相同，但區(qū)別在于操作空間不同，TEP 式無需進(jìn)入患兒腹腔，僅經(jīng)腹膜前間隙完成補(bǔ)片植入，可有效減輕對患兒造成的手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)操作時(shí)間短，患兒術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；TEP組患兒的腸胃功能恢復(fù)時(shí)間顯著低于TAPP組。這提示TAPP與TEP治療小兒腹股溝疝均安全可行，但經(jīng)TEP治療的患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，側(cè)面反映TEP對患兒腹腔損傷較小，對腹腔內(nèi)臟器干擾更小，有利于患兒素問胃腸功能恢復(fù)［10］。TNF-α是由單核—巨噬細(xì)胞分泌的一種小分子蛋白，是一種多向性的促炎性細(xì)胞因子，能夠反映機(jī)體炎癥反應(yīng)狀況。hs-CRP 是由肝臟合成及分泌的急性期蛋白，反應(yīng)機(jī)體感染及手術(shù)創(chuàng)傷程度。β-EP 是神經(jīng)調(diào)節(jié)激素，在機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)期表達(dá)出現(xiàn)異常。Cor 是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的靈敏指標(biāo)，其表達(dá)水平隨機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)增高而不斷升高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TEP 組患兒術(shù)后7 d 的血清TNF-α、hs-CRP、β-EP、Cor 水平均顯著低于TAPP 組，提示與TAPP 相比，TEP 對患兒造成手術(shù)創(chuàng)傷更輕微，可有效減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，TEP組患兒術(shù)后7 d 的股靜脈直徑、血流速度、血流量顯著大于TAPP組，說明TEP在一定程度可改善患兒的下肢股靜脈血流動(dòng)力學(xué)。

綜上所述，TAPP 與TEP 治療小兒腹股溝疝均安全可行，但TEP引起患兒的短期應(yīng)激反應(yīng)更輕，對股靜脈血流有一定的改善作用，加快患兒術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。