吞咽功能訓練聯合神經康復儀治療腦干功能損傷所致吞咽障礙患兒吞咽功能的影響

張京錚，席 悅

1.南陽市中心醫院兒科神經康復科，河南 南陽 473000；2.南陽市中心醫院新生兒重癥監護病區，河南 南陽 473000

小兒腦損傷多發于圍術期及嬰兒期，易造成神經功能損傷，主要表現有發作癲癇、低智力、肢體癱瘓等行為，若不及時治療，會導致患兒終身殘疾，加重家庭和社會負擔。藥物是目前治療該病的主要方式，可維持患兒正常呼吸、心跳，但隨著醫學技術發展及診療水平的提升，小兒腦損傷仍易導致較多并發癥，以吞咽障礙最為常見［1-2］。吞咽功能訓練對咽喉部位組織器官采取科學訓練方法，可恢復局部功能。神經康復儀主要應用神經網絡重建原理，檢測患兒肌電信號，有助于重建大腦和癱瘓肌肉功能聯系，但對于兩者聯合應用的效果尚需進一步研究［3］。本研究旨探討腦干功能損傷所致吞咽障礙患兒采用吞咽功能訓練聯合神經康復儀治療的康復效果及吞咽功能改善情況，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月—2020年6月南陽市中心醫院收治的82例腦損傷所致吞咽障礙患兒作為研究對象，按隨機數表法分為對照組和觀察組，每組各41 例。對照組男20 例，女21 例；年齡2～12 歲，平均年齡（6.21±1.86）歲；腦損傷原因為意外9例，高膽紅素血癥15例，敗血癥3例，缺血缺氧14例。觀察組男21例，女20例；年齡3～12歲，平均年齡（6.54±3.25）歲；腦損傷原因為意外8例，高膽紅素血癥14例，敗血癥4例，缺血缺氧15例。兩組患兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經樣本醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 入選標準

（1）納入標準：符合《第三版兒童嚴重創傷性腦損傷治療指南解讀》［4］中小兒腦損傷診斷標準，肺部無感染，患兒各項生命體征均處于平穩狀態，均存在吞咽、構音障礙，患兒家屬均簽署知情同意書。（2）排除標準：存有凝血、免疫功能障礙，精神異常，先天顱腦畸形，視力或聽力存在障礙，已進行抗病毒治療，局部皮膚存在感染情況，排斥情緒嚴重，研究無法進行。

1.3 方法

對照組實施吞咽功能訓練，主要包括口部運動治療及口面部感知覺刺激訓練兩個方面。訓練需根據患兒吞咽障礙程度將強化和個體結合訓練。（1）口肌訓練。引導患兒進行唇運動、舌運動，唇運動可通過閉唇、上抬唇角、噘嘴等方式實現，舌運動通過前伸、上翹、往左往右方式實現，3 次/d，10 min/次。（2）寒冷刺激法。①吞咽反射：使用冰凍棉棒對患兒軟腭、咽后壁等部位進行刺激，對提高其敏感度效果顯著，從而更易發生吞咽反應。②流涎問題：使用冰塊按摩患兒頸部唾液腺至皮膚稍微發紅，3次/d，10 min/次。（3）咳嗽訓練。使患兒被動性反復咳嗽進行清嗓，以提高其喉部閉鎖的效果。（4）構音訓練。引導患兒首先張口發“a”音，后逐漸向兩側運動發出“yi”音，最后再發“wu”音，每次每音發5 下，3～5 次/d。（5）呼吸訓練。引導患兒延長呼氣，向后縮舌頭，以提高舌根力量，延長吸氣，向前伸舌頭，延長呼氣吸氣，以提升舌頭，前伸后縮靈活性。（6）階段性攝食訓練。選擇糊狀食物，協助患兒取軀干30°仰臥位，頭部不可低下后仰，使咽部盡可能擴大，喂食者于兒童健側，使食物可順利攝入，避免誤吸，訓練15 min/次，2 次/d。在此基礎上，觀察組加用神經康復儀干預，選取多功能配置神經康復儀（廣州市三甲醫療信息產業有限公司， 型號：WOND2000F0）。確保以0.2 s 輸入脈沖的寬度和雙通道，且需控制1～3.8 mA的治療強度及0.5 Hz的輸出頻率，使用標準為2次/d，每次時長為15～20 min，參考標準是能夠觀察到患兒強制執行吞咽的反應?；純褐委熯^程中需保持頭部中立，保證神經康復儀負極處于患兒前頸端位置，后頸端放置正極，患兒于開關打開后感覺到刺痛，并且刺痛感會隨著時間的增加而逐漸加強，當患兒出現強制性吞咽反應后仍對其進行神經治療儀刺激。兩組患兒均持續干預2周。

1.4 觀察指標

比較兩組患兒康復效果、干預前后吞咽功能及吞咽障礙評分。（1）康復效果：評定兩組患兒吞咽情況。顯效：患兒可吞咽所有液體及流質食物；有效：患兒經干預后可吞咽部分稠度液體；無效：患兒經干預后未改善吞咽功能甚至進一步惡化，難以吞咽任何液體食物。顯效、有效均視為有效。（2）吞咽功能：干預前、干預8周后根據吞咽障礙飲食等級評定標準評定兩組患兒吞咽功能?；純弘y以吞咽任何食物計0分，可吞唾液計1分，可吞濃稠液體計3分，可吞果類飲料計4 分，可吞湯類計5 分，可吞任何液體計6 分。重度困難為0～1 分，中度為2～4 分，輕度為5分，正常為6 分。（3）吞咽障礙評分：干預前、干預8 周后采用藤島一郎吞咽功能評分標準評估。評分范圍為1～10分，其中1 分表示不適合任何訓練，且無法經口進食；2分為可進行基礎吞咽訓練，但仍無法經口進食；3 分為能夠執行吞咽動作，但無法經口進食；4 分為協助下可進少量食物，但需靜脈營養；5 分為可經口進食一二種食物，部分需靜脈營養；6 分為可經口進食三種食物，部分需靜脈營養；7 分為可經口進食三種食物，無需進行靜脈營養；8 分為大部分食物可經口進食（除難以吞咽食物外）；9分為可經口進食，但需臨床指導；10分為可正常攝食吞咽。評分越低，則吞咽障礙越嚴重。

1.5 統計學方法

采用SPSS 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料（吞咽功能）采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒康復效果情況

觀察組康復總有效率較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒康復效果情況 例（%）

2.2 兩組患兒干預前后吞咽功能情況

兩組患兒干預前吞咽功能相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組干預后吞咽功能優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒干預前后吞咽功能情況 例（%）

2.3 兩組患兒干預前后吞咽障礙評分情況

兩組患兒干預前吞咽障礙評分，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患兒干預后吞咽障礙評分均較干預前高，且觀察組較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒干預前后吞咽障礙評分情況（±s） 分

表3 兩組患兒干預前后吞咽障礙評分情況（±s） 分

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值干預前3.15±0.24 3.10±0.23 0.963 0.338干預后6.13±0.53 7.64±0.65 11.528 0.000 t值32.797 42.162 P值0.000 0.000

3 討論

腦損傷是中樞神經系統損傷性疾病，在兒童康復科較為常見，多發于圍生期及嬰幼兒期，治療關鍵是盡早恢復神經系統功能、穩定內環境［5-6］。吞咽中樞位于腦干延髓，患兒發生腦干損傷后，臨床主要表現為吞咽障礙、嗆咳等，若不采取有效措施干預，極易因誤吸引起肺部感染，增加死亡率［7］。既往臨床多通過留置胃管進行鼻飼，但胃管長期留置易引發多種并發癥，對吞咽功能改善不利，嚴重甚至會造成廢用性吞咽障礙［8］。因此，采取何種有效方案減輕小兒腦損傷，降低其引起的并發癥及死亡率是目前醫學工作人員亟需解決的難題。

面頰、口唇、舌部是患兒進行吞咽功能主被動訓練及協調性訓練的主要部位，可有效促進其吞咽器官血液循環、咽部肌肉愈加靈活及協調，對患兒咽部進行冷刺激使其在吞咽前增加感覺沖動，能夠達到提高中樞神經系統對吞咽敏感性目的，同時可促進本體感覺輸入增加，有效強化吞咽反射［9-10］。吞咽功能訓練對緩解患兒吞咽困難效果顯著，僅需訓練時檢測患兒各項指標，訓練方法簡單且易于接受，但患兒在進行攝食訓練中易造成呼吸困難及嗆咳等，存在一定局限性［11］。本研究結果顯示，治療后觀察組吞咽功能優于對照組，且康復總有效率高于對照組，吞咽障礙評分高于對照組，說明小兒腦損傷所致吞咽功能障礙患兒使用吞咽功能訓練聯合神經康復儀治療康復效果顯著，可有效減輕患兒吞咽障礙，改善吞咽功能。其原因為神經康復儀運用生物電對患兒肌肉群形成刺激，促進咽縮肌、環咽肌等進行被動收縮，對增強患兒肌力及喉上抬有利，并可促使其咽部肌肉更加靈活，能夠防止其咽部肌肉因吞咽功能長久障礙而萎縮，對恢復患兒吞咽功能效果顯著［12］。神經康復儀能夠有針對性的刺激患兒神經系統，主要限制于腦干部位，治療期間鼓勵能夠聽懂儀器指令的患兒，要求其在工作人員協同下配合吞咽訓練，能夠顯著提高吞咽功能改善效果；同時，電刺激患兒體表咽部可對其大腦皮質血流量起到調節作用，利于改善血管壁變性、硬化及炎癥反應，進而促進吞咽器官血液循環，加快吞咽功能改善進程［13］。

綜上所述，腦損傷所致吞咽功能障礙患兒應用吞咽功能訓練聯合神經康復儀治療可顯著提高患兒的治療效果，減輕吞咽障礙，加快吞咽功能恢復。