基于問題導向的護理干預模式在危急重癥患者連續性腎臟替代治療血管通路不暢中的應用效果

江國棟，林小清，陳秋波，張雪英，陳春燕，揭育丹

廣東醫科大學附屬第二醫院，廣東 湛江 524000

危急重癥患者的搶救治療至關重要，目前，臨床上危急重癥患者的治療過程中連續性腎臟替代治療（CRRT）被廣泛應用，CRRT 可有效清除機體炎性因子及有毒物質，保持機體酸堿平衡及血流動力學穩定等［1］。危急重癥患者搶救過程中血管通路最為重要，血管通路是保證CRRT 治療的前提，往往決定了患者的生死存亡，若是血管通路不暢，極易因為凝血導致CRRT治療的終止，增加工作人員的負擔，還會影響患者的治療［2］。重癥醫學科（ICU）患者很難保持血流動力學穩定，難以移動治療所需的各種儀器和管道使得護理難度加大，保持血管暢通是護理干預中所面臨的最大問題［3］。而臨床護理中CRRT護理質量往往難以達到預期水平，影響患者治療效果，增加患者經濟負擔。在循證醫學基礎上以問題為導向的護理干預方法具有較高的運用率，是一種新型的護理方法［4］，近年來，CRRT 技術在危急重癥疾病的搶救中應用效果較好。本研究旨在探討基于問題導向的護理干預模式在危急重癥患者CRRT 血管通路不暢中的應用效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2020年5月廣東醫科大學附屬第二醫院收治的86例危急重癥且符合CRRT的患者作為研究對象，按隨機數表法分為對照組和研究組，每組各43例。對照 組 中 男21 例，女22 例；年 齡27～72 歲,平 均 年 齡（56.24±10.54）歲；急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ）評分為（24.44±11.48）分。研究組中男19例，女24 例；年齡28～71 歲,平均年齡（56.42±10.43）歲；APACHEⅡ評分（24.76±10.02）分。納入標準：（1）均行CRRT 且持續24 h。（2）選擇雙腔導管血液凈化通路。（3）具有完整認知和行為能力。（4）患者及其家屬均知情并同意本研究。排除標準：（1）CRRT 時間＜24 h者。（2）未選擇雙腔導管血液凈化通路者。（3）凝血功能障礙者。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。所有患者已簽署知情同意書，本研究經樣本醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組采用常規護理干預。（1）在患者治療期間準時檢測患者的生命體征，保持周圍環境干凈，注意患者的日常情緒，及時對患者進行開導，對患者講述CRRT具體實施過程以及治療方案。（2）隨時觀察患者在治療過程中導管是否打折，及時處理CRRT 報警，監測儀器參數變化，發現問題及時處理。（3）給予患者日常翻身治療，防止患者血流動力學不穩定，在改變體位時，管路位置也要更換。研究組在常規護理基礎上采用基于問題導向的護理干預模式。（1）置管護理。詳細評估對患者進行置管的醫護人員，統計記錄相關不利因素，選擇合適的置入部位，依據患者自身體重等指標選擇適宜長度導管，確保置管后用肝素進行封管，無菌操作，室溫保持25℃。醫護人員觀察管道連接是否正常，要求相關醫護人員維護好置管位置的血管通路?；颊呷∨P位，中凹臥位，床頭抬高45°左右，下肢抬高30°左右，肢體外展45°。（2）封管護理。封管前洗凈殘留在導管內的殘余血液，緩慢注入與患者相適應的封管液體，注射速度不能過快或過慢，注射完成后夾住導管防止泄露。（3）血栓后溶栓護理。確認導管內有血栓形成，及時采用尿激酶溶栓治療。將20 萬IU 的尿激酶溶入50 mL的生理鹽水中緩慢持續注入導管，對于已完全堵塞的導管，先采用靜脈注射器抽吸血栓，再注入尿激酶。（4）心理護理。告知患者及其家屬相同疾病患者的成功經驗，采取放松療法以避免患者心生恐懼。必要時可按ICU 患者治療指南給予丙泊酚注射，提高患者鎮靜水平。（5）導管抗凝護理。每間隔15 min 就對管路進行沖洗，結合患者具體情況調整水量，防止導管被血脂堵塞。

1.3 觀察指標

統計并比較兩組患者APACHEⅡ評分、生命體征（包括患者體溫、呼吸、心率及血壓）、24 h 肌酐水平、活化凝血時間（ACT）及血管通暢率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后APACHEⅡ評分情況

干預前，兩組患者APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后APACHEⅡ評分情況（±s） 分

表1 兩組患者干預前后APACHEⅡ評分情況（±s） 分

組別研究組（n=43）對照組（n=43）χ2值P值干預前24.44±11.48 24.76±10.02 0.238＞0.05干預后9.53±3.72 15.24±7.14 5.214＜0.05

2.2 兩組患者干預后生命體征情況

兩組患者干預后體溫、心率及血壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者干預后呼吸變化比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預后生命體征情況（±s）

表2 兩組患者干預后生命體征情況（±s）

注：1 mmHg = 0.133 kPa。

組別研究組（n=43）對照組（n=43）t值P值體溫（℃）36.77±0.79 37.21±1.24 2.356＞0.05呼吸（次/分）20.87±3.79 20.86±4.25 2.264＞0.05心率（次/分）92.42±16.68 97.20±21.00 0.026＞0.05收縮壓（mmHg）134.20±18.61 129.48±20.79 1.654＞0.05舒張壓（mmHg）74.78±13.68 74.00±8.94 0.725＞0.05

2.3 兩組患者干預后24 h肌酐和ACT值情況

干預后，兩組患者24 h肌酐和ACT值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者干預后24 h肌酐和ACT值情況（±s）

表3 兩組患者干預后24 h肌酐和ACT值情況（±s）

組別研究組（n=43）對照組（n=43）t值P值24 h肌酐（μmol/L）ACT值（s）初始259.71±268.13 434.40±536.02 24 h-185.92±333.62 323.71±246.30差值153.84±189.53 181.22±143.01 0.489＞0.05初始162.12±38.63 180.32±121.85 24 h 174.82±19.95 174.72±50.41差值0.24±4.23 0.26±3.64 0.886＞0.05

2.4 兩組患者干預后血管通暢率情況

干預后，研究組患者血管通暢率為58.14%（25/43），明顯高于對照組的18.60%（8/43），差異有統計學意義（χ2=14.210，P＜0.05）。

3 討論

隨著近些年醫療水平的提升，CRRT 用于搶救危急重癥患者的技術逐漸趨于成熟，在ICU的應用中，提高了危急重癥患者的搶救成功率。血管通路是CRRT 治療的基礎，危急重癥患者的病情不穩定，容易出現血管通路不暢，容易在管道和濾器中發生凝血問題，嚴重影響患者的治療效果。ICU 護士常進行超負荷工作，護理安全性較低，而臨床對血管通路護理的重視度不高，容易產生管道生凝血等問題而停止治療［5-7］。因此，尋找有效管理血管通路的護理措施十分重要［8-10］。

以問題為導向的護理干預模式，是一種在循證醫學的基礎上找出患者亟待解決的問題，再制訂科學護理方式的新型護理方法。在臨床護理中運用率較高，護理效果較好，具有一定創新性，可提高護理質量［11-12］。張慧等［13］對腹腔鏡胃癌根治術后患者采用以問題為導向的護理干預，結果顯示，可促進患者胃腸功能的恢復，提高生活質量，改善患者負性情緒。

本研究結果顯示，干預后，研究組APACHEⅡ評分低于對照組?；颊呱w征得到改善，治療效果理想。干預后，治療效果若與預期目標不符，原因可能是沒有進行長時間的干預，療效評價指標不足［14-15］，可加入尿素氮等評價指標。由于CRRT已經得到認可，血管通路是否通暢可影響患者的治療效果。ACT代表活化凝血所需時間，24 h肌酐提示著腎臟功能水平。結合ACT 值可調整肝素用量。本研究中，研究組ACT 值基本符合文獻［16-17］報道。本研究結果顯示，研究組患者血管通暢率高于對照組，分析其主要原因在于，護理過程中采用生理鹽水沖洗后，防止了導管堵塞情況，合適的置入部位，確保無菌操作，封管前洗凈殘留在導管內的殘余血液，保證導管暢通，維持血管通路，降低患者并發癥發生風險，提高治療效果［18］。

綜上所述，危急重癥CRRT 患者治療過程中需要做好相應的護理，防止患者在治療過程中出現嚴重并發癥。因此，基于問題導向的護理干預在CRRT患者中應用，能夠對患者血管暢通率產生一定的影響，提高CRRT 護理質量，提高患者的生命質量，還能降低護理人員的工作量，防止出現過度疲勞，提升護理的安全性。