“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”模式在糖尿病足患者中的研究進(jìn)展

牛衍芝，黃孝玲，李 媛

（1. 長春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 長春 130117；2. 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，吉林 長春 130117）

糖尿病足是糖尿病患者下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞，主要表現(xiàn)為潰瘍或壞疽[1]。糖尿病足以其病程長、進(jìn)展快、難治愈及高致殘率等特點成為糖尿病患者最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一[2]。由于糖尿病足本身治療困難且預(yù)后差，因此，在基礎(chǔ)治療上還需輔以高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)才能滿足患者的健康需求[1]。研究指出，延續(xù)性護(hù)理能夠滿足糖尿病足患者出院后的護(hù)理需求、促進(jìn)醫(yī)患交流、提高患者依從性，進(jìn)而降低糖尿病足患者的病死率[3]，但同時其也存在形式單一、實施起來困難、經(jīng)濟(jì)費用高等問題。近年來，互聯(lián)網(wǎng)帶動社會快速發(fā)展，已廣泛滲透到社會的各個領(lǐng)域，依托于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”方案的“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”模式能彌補(bǔ)傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理在時間、空間上的不足之處，使糖尿病足患者得到全面的康復(fù)指導(dǎo)，從而幫助糖尿病足患者降低病殘率、提高生活質(zhì)量[4]。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”模式概述

1.1 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”相關(guān)概念目前國內(nèi)外對“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”模式尚無統(tǒng)一定義。其本質(zhì)是在延續(xù)性護(hù)理的傳統(tǒng)工作模式上運用“互聯(lián)網(wǎng)+”思維和技術(shù)，使互聯(lián)網(wǎng)在健康領(lǐng)域中的實踐成果在延續(xù)性護(hù)理模式上體現(xiàn)出來[5]。較傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理來說，其能為患者提供在不同場所或場所間轉(zhuǎn)移時連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的服務(wù)，主要體現(xiàn)在醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級照護(hù)模式下互聯(lián)網(wǎng)隨訪式護(hù)理，能讓患者體驗到“無縫銜接”式護(hù)理，以便醫(yī)護(hù)人員及時掌握患者的病情變化[6]。

1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”發(fā)展現(xiàn)狀從20 世紀(jì)80年代開始，國外的研究學(xué)者為改善患者出院后的預(yù)后結(jié)局，開始在延續(xù)性護(hù)理領(lǐng)域進(jìn)行探索[7]。1999 年美國護(hù)士協(xié)會正式將以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程護(hù)理納入護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)[8]。現(xiàn)如今將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療健康服務(wù)相結(jié)合已變得逐漸普遍化，并已形成較為成熟的模式與內(nèi)容，如延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式、高級實踐護(hù)士護(hù)理模式、引導(dǎo)式護(hù)理模式等[9]，且這些模式在糖尿病、癌癥和腦卒中等疾病中的應(yīng)用也越來越廣泛。然而，我國延續(xù)性護(hù)理發(fā)展起步較晚，尚落后于國外。2019 年2 月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作的通知》[10]，對諸多地區(qū)進(jìn)行試點工作，旨在擴(kuò)大護(hù)理服務(wù)人群、實施延續(xù)護(hù)理服務(wù)。在數(shù)字信息化的背景下，我國延續(xù)性護(hù)理模式發(fā)展也逐漸多樣化，很多國內(nèi)學(xué)者一直在此領(lǐng)域研究探索[11]，效果顯著。互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普遍應(yīng)用和人們對健康需求的增加促使“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”模式成為一種熱門的護(hù)理新趨勢。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”模式在糖尿病足患者中的應(yīng)用方式

2.1 移動護(hù)理程序（application，App）近年來，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”模式的廣泛應(yīng)用，越來越多的相關(guān)醫(yī)療護(hù)理軟件被研發(fā)并應(yīng)用于臨床，如血糖儀App、足部自我管理運動軟件及傷口造口護(hù)理App 等，很大程度上提高了護(hù)理人員的工作效率。Sun 等[12]研究表明，醫(yī)護(hù)人員可通過實時監(jiān)測血糖儀App 上患者記錄的血糖值，指導(dǎo)患者調(diào)整服藥方案、幫助改變其不良生活方式。Ferreira 等[13]研發(fā)了一款可以根據(jù)不同糖尿病足患者病情嚴(yán)重程度定制專屬漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練的足部自我管理運動軟件，該軟件在臨床被運用后發(fā)現(xiàn)其能有效提高患者康復(fù)效率并改善患者健康結(jié)局。Wang 等[14]研究表明，專職造口治療師（enterostomaltherapis，ET）可通過傷口造口護(hù)理App上患者上傳的傷口造口照片對患者進(jìn)行在線評估診斷，患者也可通過該程序聯(lián)系專職ET 尋求幫助和支持。各種相關(guān)護(hù)理App 的使用為糖尿病足患者在控制血糖及進(jìn)行足部功能鍛煉等自我管理方面提供了工具，將其合理地運用在臨床工作中可以減輕醫(yī)護(hù)人員的工作壓力。

2.2 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”模式應(yīng)用的蓬勃發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)從簡單的線上問診到云平臺不斷拓展，努力實現(xiàn)服務(wù)智能化和健康全民化。①線上健康宣教。Santiago 等[15]通過基于糖尿病足指南、教學(xué)設(shè)計模型打造的虛擬學(xué)習(xí)環(huán)境對糖尿病足患者進(jìn)行宣教，有效改善了患者預(yù)后以及血糖控制情況、創(chuàng)口愈合能力等臨床結(jié)局。儲玲玲等[16]通過微信平臺為糖尿病足患者進(jìn)行宣教，結(jié)果顯示患者的自我管理能力得到提高、臨床結(jié)局得到改善。②線上咨詢交流。糖尿病足患者康復(fù)周期長，出院后可能會遇到因足部功能障礙產(chǎn)生的多種問題，在線交流可以滿足患者實時咨詢醫(yī)護(hù)人員這一需求。Bernocchi 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，由醫(yī)師、護(hù)士與康復(fù)師組成的團(tuán)隊為糖尿病足出院患者提供在線答疑，可降低患者其他并發(fā)癥的發(fā)生率、也能夠有效改善醫(yī)患關(guān)系。③線上心理支持。糖尿病足具有高致殘率、高截肢率等特點，給患者及其家庭帶來了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這往往會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，可能會加劇疾病惡化的進(jìn)程。Frewen等[18]利用互聯(lián)網(wǎng)資源開發(fā)并提供基于科普網(wǎng)站的心理干預(yù)療法，患者可以通過冥想等練習(xí)減少足部傷口創(chuàng)傷后的應(yīng)激障礙癥狀，以減輕疾病的負(fù)面影響，從而提升幸福感和歸屬感。④云平臺。李念[19]通過構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)互動平臺對出院糖尿病足患者實施基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為干預(yù)和并發(fā)癥護(hù)理指導(dǎo)，結(jié)果表明，患者的自護(hù)能力顯著提升、并發(fā)癥的發(fā)生率有效降低。這說明網(wǎng)絡(luò)互動平臺值得在臨床大力推廣。

2.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)研究表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)如遠(yuǎn)程視頻會診和便捷式可穿戴設(shè)備等可協(xié)助實現(xiàn)遠(yuǎn)程居家照護(hù)，幫助減輕患者身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、緩解緊張的醫(yī)療資源[20]。Kuang 等[21]利用移動電話的軟件應(yīng)用程序?qū)ζh(yuǎn)地區(qū)的糖尿病足患者進(jìn)行遠(yuǎn)程實時監(jiān)護(hù)，通過在軟件程序的相機(jī)放大鏡上放大患者足部傷口，并在相機(jī)上手動描繪傷口邊緣，從而記錄下傷口二維測量面積，借此及時調(diào)整護(hù)理方案，降低患者截肢率。Golledge 等[22]設(shè)計開發(fā)的一款智能鞋墊，能實時監(jiān)測糖尿病足患者足底表面的溫度及壓力，旨在減少糖尿病足患者足底的壓力和潰瘍惡化的風(fēng)險，有利于改善患者預(yù)后并增強(qiáng)延續(xù)護(hù)理效果。目前，適用于糖尿病足患者的有關(guān)便捷式可穿戴設(shè)備功能尚不完善，適用人群有待進(jìn)一步評估。總的來說，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用在醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)中，在改善糖尿病足患者自我管理依從性方面發(fā)揮了很大的作用。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”對糖尿病足患者的作用效果

3.1 提高糖尿病足患者自我管理能力糖尿病足患者出院后面臨著失業(yè)、提前退休或因潰瘍無法工作，如負(fù)重活動和鞋襪不適可能會損害足部狀況，以至于出院后對健康教育的需求變得更高。Cruvinel 等[23]開發(fā)了一款康復(fù)軟件并探討其在糖尿病足患者中的適用性，結(jié)果顯示遵守該軟件中的鍛煉計劃進(jìn)行運動能夠有效緩解患者足部癥狀、提高患者自護(hù)能力及生活質(zhì)量、預(yù)防糖尿病足的病程進(jìn)展和改善患者臨床預(yù)后。在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下開展居家延續(xù)護(hù)理服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員可通過遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺、微信音頻/視頻等形式為出院后的糖尿病足患者及其家庭照顧者提供永久、便捷、經(jīng)濟(jì)且有效的健康指導(dǎo)，幫助提高患者的自我管理能力及其家庭照護(hù)者的照顧能力。

3.2 促進(jìn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人信息共享發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”的模式為“醫(yī)-護(hù)-患”之間搭建了一個及時有效的溝通平臺，可以實時為糖尿病足患者解答疾病相關(guān)問題和提供護(hù)理指導(dǎo)，降低糖尿病足患者再入院率和醫(yī)療費用、減少醫(yī)療資源的消耗。魏靜等[24]通過互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)建立包括血糖管理、糖尿病足防治、在線咨詢、就診指導(dǎo)4 個模快的糖尿病足網(wǎng)絡(luò)管理平臺，形成以醫(yī)院-社區(qū)-家庭的鏈?zhǔn)焦芾斫Y(jié)構(gòu)。社區(qū)團(tuán)隊成員將健康教育內(nèi)容上傳至該平臺以供患者及其家庭督導(dǎo)員隨時學(xué)習(xí)，并針對患者血糖控制和遵醫(yī)囑依從性不佳的原因進(jìn)行分析，幫助制訂階段性的健康管理計劃；家庭督導(dǎo)員在醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊成員協(xié)助下對患者進(jìn)行健康管理，負(fù)責(zé)對患者實施健康管理計劃，及時掌握患者動態(tài)變化。在糖尿病足高危患者出院后向其實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級信息化管理，能提升患者治療依從性，同時還能提高患者護(hù)理滿意度，進(jìn)一步實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭間的交流和溝通。

3.3 促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作糖尿病足患者由于住院治療時間有限，會擔(dān)心出院后無法得到全方面的照護(hù)。因此，基于互聯(lián)網(wǎng)的多學(xué)科協(xié)作對于患者的后續(xù)康復(fù)計劃至關(guān)重要。葛永亮等[25]創(chuàng)建了包括臨床護(hù)理專家、康復(fù)治療師、皮膚修復(fù)師、心理咨詢師等多學(xué)科團(tuán)隊結(jié)合計算機(jī)軟件平臺從健康宣講、足部護(hù)理、自我血糖監(jiān)測等方面幫助患者對病情進(jìn)行科學(xué)管理，解決了糖尿病足風(fēng)險等級自我評估欠缺、干預(yù)管理方法單一等問題，更有效地提高糖尿病足的防控成效。

3.4 提高醫(yī)護(hù)人員工作效率隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康便民服務(wù)模式，提供護(hù)患網(wǎng)絡(luò)平臺，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與糖尿病足患者及其家庭照顧者進(jìn)行良好的溝通與交流，有利于糖尿病患者保持健康的心理狀態(tài)，進(jìn)而能夠更加積極配合相關(guān)治療與護(hù)理。研究表明，基于微信平臺的延續(xù)護(hù)理服務(wù)能將糖尿病足的護(hù)理技能延伸至農(nóng)村家庭中，具有一定的便捷性、可行性與實用性，很大程度上為醫(yī)護(hù)人員減輕了工作負(fù)擔(dān)，進(jìn)而提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率[26]。

4 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”在糖尿病足患者應(yīng)用中的現(xiàn)存問題及建議

4.1 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”模式應(yīng)用不廣泛由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡，導(dǎo)致醫(yī)院及當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的醫(yī)務(wù)人員、家庭照顧者及糖尿病足患者對此模式的開展方式和認(rèn)知程度存在較大差異，這在一定程度上限制了利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在糖尿病足患者延續(xù)護(hù)理中的大力推廣。現(xiàn)如今受現(xiàn)代生活方式、飲食習(xí)慣變化的影響，糖尿病足的患病人群日趨年輕化，但大多數(shù)還是以中老年人群居多。這類人群大多文化水平程度較低、傳統(tǒng)觀念重，以至于其對新興電子設(shè)備接觸較少，面對線上護(hù)理流程及方式始終持懷疑態(tài)度，這種現(xiàn)象在很多地區(qū)都普遍存在。因此，衛(wèi)生部門應(yīng)該針對各地區(qū)加強(qiáng)建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺和宣傳“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”模式，同時應(yīng)該根據(jù)文化水平、年齡分層盡量滿足多數(shù)用戶的需求，開展相關(guān)社團(tuán)服務(wù)活動，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員、家庭照顧者及糖尿病足患者能夠適應(yīng)新的醫(yī)療模式，進(jìn)而促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”模式的廣泛應(yīng)用。

4.2 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”模式建設(shè)不完善目前，“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”模式存在很多不足之處。①信息安全。隨著電子衛(wèi)生系統(tǒng)與云計算、物聯(lián)網(wǎng)等新興技術(shù)整合起來，其所形成的護(hù)理信息數(shù)據(jù)庫并不完全，以至于糖尿病足患者的基本信息、醫(yī)療記錄都存在泄露的風(fēng)險，可能會造成患者疾病數(shù)據(jù)缺乏真實性，嚴(yán)重影響醫(yī)療信息環(huán)境的安全性[27]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)理數(shù)據(jù)的監(jiān)控，以便用安全的數(shù)據(jù)庫來創(chuàng)建各種網(wǎng)絡(luò)平臺。同時保證在信息監(jiān)管平臺上建立醫(yī)患信息監(jiān)督模式[28]，采用如防火墻等多種網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的安全性加以保護(hù)。②地域。部分偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施落后，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備覆蓋率及人均手持電子設(shè)備數(shù)量低，利用線上資源為糖尿病足患者提供護(hù)理服務(wù)仍然存在一定難度。因此，我國應(yīng)多多借鑒國外利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的經(jīng)驗，開展適合我國國情的“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”模式，同時針對不同地區(qū)、不同年齡分層的糖尿病足患者加強(qiáng)遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)的推廣，逐步擴(kuò)大其覆蓋范圍。③上門護(hù)理價格。盡管“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”能為患者帶來便利，但其定價與收費方面仍存在一定爭議。我國將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行分類，不同醫(yī)院使用項目重點不同，統(tǒng)一定價體系也難以形成，我國在借鑒國外互聯(lián)網(wǎng)支付方面經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，針對醫(yī)保問題應(yīng)做到理性分析，堅持以社會福利性和公益性為導(dǎo)向，進(jìn)一步提升定價服務(wù)與創(chuàng)新支付方式[29]。④多學(xué)科協(xié)作領(lǐng)域。對糖尿病足患者來說，疾病恢復(fù)需經(jīng)歷一個漫長的過程，醫(yī)護(hù)人員需從多方面來治療和護(hù)理患者，而目前單一學(xué)科已經(jīng)不能滿足患者的健康需求。但目前我國在糖尿病足等慢性病領(lǐng)域中多學(xué)科協(xié)作模式尚未發(fā)展完全，醫(yī)護(hù)人員多學(xué)科協(xié)作模式意識弱，成員培訓(xùn)方式、合作模式尚未進(jìn)行統(tǒng)一。因此，我國應(yīng)加強(qiáng)延續(xù)性護(hù)理與多學(xué)科的交叉協(xié)作，組建專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，以便能夠全面評估糖尿病足患者的病情，為其提供合理有效的康復(fù)方案。

4.3 專職信息化延續(xù)護(hù)理人員缺少“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”模式依托于當(dāng)前時代背景下，要求患者與醫(yī)護(hù)人員都具備一定的信息素養(yǎng)。而護(hù)理人員正是將此模式應(yīng)用在糖尿病足患者照護(hù)計劃中的主要實施者，同時也是醫(yī)院-社區(qū)-家庭三者間的信息傳遞者與協(xié)調(diào)者[30]。在國外，高級實踐護(hù)士負(fù)責(zé)部分延續(xù)護(hù)理工作，但目前我國護(hù)理信息化人才發(fā)展尚在起步階段，正面臨著專業(yè)人才短缺的問題。因此，我國在充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)從國家層面開始調(diào)整相關(guān)教育政策，鼓勵高校注重護(hù)理信息化專項人才的培養(yǎng)，同時醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對糖尿病足患者的照護(hù)中應(yīng)加強(qiáng)延續(xù)性護(hù)理人員培訓(xùn)和專業(yè)團(tuán)隊建設(shè)，以便為糖尿病足患者提供更加簡捷、高效的護(hù)理服務(wù)。

5 小結(jié)

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普遍應(yīng)用，“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”模式應(yīng)運而生，已在糖尿病足等慢性病領(lǐng)域中發(fā)揮了重大作用。但適合我國國情的模式目前尚在發(fā)展初期，在專職護(hù)理化人才培養(yǎng)、法律法規(guī)建設(shè)等方面尚未形成完整的服務(wù)體系。因此，我國應(yīng)該在學(xué)習(xí)借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)多學(xué)科領(lǐng)域合作，總結(jié)出適合我國國情的“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”模式，以便能夠為糖尿病足患者及其家庭提供更全面細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。