腦卒中病人口腔健康素養研究進展及思考

劉 平,代金芝,孫 舒

腦卒中是腦部血管堵塞或破裂導致神經系統損傷的一類疾病[1]。研究顯示,2019年全球腦卒中流行病例約為1.01億例,死亡病例約655萬例[2]。隨著人口老齡化持續增長,預計2050年全球將超過2億腦卒中幸存者,1 300萬死亡病例,衛生系統壓力加重[3]。研究發現口腔健康和腦卒中緊密相關,口腔細菌通過入侵血液及大腦組織,對神經功能產生損害[4-5]。腦卒中病人受多種因素影響,口腔管理能力降低,口腔狀況較差。調查顯示,腦卒中較健康人相比缺失牙更多,口腔衛生習慣及健康信念更差[6]。口腔健康素養(oral health literacy,OHL)是健康素養的分支,是指個人有能力獲得健康信息,正確識別口腔衛生危險因素并且能夠實行健康行為,改善口腔衛生水平,降低疾病發生的概括,對改善口腔健康至關重要[7-8]。本文通過闡述腦卒中病人口腔健康素養現狀,歸納影響口腔健康素養的因素,對未來臨床研究進行展望,以期為腦卒中病人口腔健康素養水平提升、促進口腔健康管理提供借鑒。

1 口腔健康素養相關概述

1.1 口腔健康素養定義

健康素養是指個人通過獲取掌握、處理相關健康信息和服務,并借助相應資源做出利于自身健康的決策能力[9]。參照健康素養定義,美國牙科協會(ADA)對口腔健康素養(oral healthy literacy,OHL)定義為:個體有能力獲得、理解和處理基本口腔健康信息及所需服務,通過獲取相應資源做出利于自身健康的行為[10]。代光潤等[11]將其定義為:個體對自身口腔現狀的察覺能力,將口腔健康知識和技能進行知信行的動態結合,做利于自身的決策。口腔健康素養是一個多元化概念,包括口腔健康相關的知識、信念行為和自我效能感[10]。從概念上講涵蓋3個層次。1)功能性:結合讀寫能力正確理解口腔健康相關知識、控制風險信息和使用相關衛生服務;2)交際性:從不同渠道獲取口腔健康信息并將其應用自身,促進口腔健康;3)批判性:批判性分析獲取信息,把握維持口腔健康的能力[12]。有學者對口腔健康素養進行概念分析得出,可用7個維度(需求感知、情感素養、計劃素養、交流素養、行為素養、認知素養和媒體素養)作為口腔健康素養的全面補充[13]。通過歸納總結,腦卒中病人口腔健康素養可概括為腦卒中病人通過多種渠道獲取口腔健康知識,做出科學合理并利于自身的決策,從而建立良好口腔健康信念及衛生習慣,維持良好的口腔狀態。

1.2 測評工具

1.2.1 國外測評工具

1.2.1.1 口腔健康知識綜合測量量表(Comprehensive Measure of Oral Health Knowledge,CMOHK)

過往研究僅關注文字識別、閱讀理解和計算維度,缺乏對溝通技巧和非數字概念知識的研究,Macek等[14]以經典測試理論為框架指導,納入概念性口腔健康知識,編制口腔健康知識綜合測量量表,著重研究成年人口腔健康與健康素養間的關系。CMOHK包含3個維度(概念知識,詞匯認知、閱讀理解),44個條目,總分為23分,分為3個等級,0～11分為口腔素養較差,12～14分為口腔素養中等,15～23分為口腔素養良好。該量表的Cronbach′s α系數為0.74,信度良好。一項橫斷面調查顯示,CMOHK評分和預防牙周病的自我效能和健康信念存在顯著相關性[15],該研究為CMOHK應用提供了有效支持。CMOHK對低水平口腔健康素養人群更友好,根據評估可對口腔健康薄弱環節實行針對性干預,具有較強適用性。

1.2.1.2 口腔健康素養量表(Health Literacy in Dentistry,HeLD)

該量表是在2014年由Jones等[16]基于一般健康素養和健康素養管理(HeLM)量表進行開發制定,涵蓋溝通、獲取、接受、理解、利用、支持和經濟障礙7個維度,29個條目,每個條目均采用Likert 5分制(0～4)分,從“不能做到”逐漸過渡到“沒有任何阻礙”,滿分為116分,得分越低顯示口腔健康素養越差。總量表的Cronbach′s α系數為 0．91,亞量表的Cronbach′s α系數均高于0.7。2015年,Jones等[17]將HeLD簡化修正為14個條目,7個維度的簡易健康素養牙科量表(HeLD-14),HeLD-14對口腔健康素養了解更為全面,臨床適用性較好。2021年,顏文等[18]對HeLD-14進行漢化,漢化后量表總Cronbach′s α系數為0.908,重測信度為0.988,表明該量表可適用于我國人群口腔健康素養審查,但該研究只進行了驗證性因子分析,缺失探索性因子分析,且只在四川省基層醫務人員中進行驗證,未對不同地區、層次群體展開大樣本多中心研究,因此未來推廣應用還需進一步檢驗。

1.2.1.3 口腔健康素養量表 (Oral Health Literacy Instrument,OHLI)

OHLI是在成人功能性健康素養(TOFHLA)理論基礎上衍化而來,衡量完成口腔疾病相關健康素養任務的能力,包含38項閱讀條目,19個計算項目,總分為100分,依據分數劃分為不良,中等和良好3級,在45 min內完成測試,該量表Cronbach′s α系數為0.85,分數越高,功能性口腔健康素養越好,它是一種可靠的口腔健康素養評估工具,但未進行效度檢驗[19]。

1.2.2 國內測評工具:腦卒中口腔健康素養評估量表

該量表是向圣曉[20]以自我管理理論為框架進行編制而成,量表包含4個維度,共22個條目,具體包括基本知識與理念、相關技能、生活方式與行為、經濟支持意愿,各維度均采用Likert 5級評分法,“完全不符合”到“完全符合”計1～5分,得分范圍22～110分,得分越低表明口腔健康素養水平越低,口腔健康管理能力越差,反之則越好。該量表在399例腦卒中人群中完成了信效度檢驗,總體Cronbach′s α系數為0.918,重測信度為0.910,折半信度0.879,該量表均進行了探索性因子分析和驗證性因子分析,進一步證明該量表結構效度良好,為我國腦卒中病人提供了本土特異性口腔健康素養評估工具。

綜上所述,國外口腔健康素養測量工具較廣泛,但多為普適應量表,對口腔健康素養整體評估不夠全面,缺乏特異性,尚未形成標準測量體系;我國口腔健康素養測評方式多是根據國外量表進行漢化,只對某一群體進行信效度檢驗,尚未在不同人群中測試,但腦卒中口腔健康素養測評量表、牙周炎病人口腔健康素養測評量表[21]等專科工具的出現均為我國口腔健康素養的提升及管理注入發展契機,因此在未來研究中可以將國外評估工具和我國人群特點進行結合,不斷拓展延伸口腔健康素養內涵,編制適宜我國本土化測量工具。

2 腦卒中病人的口腔健康素養現狀

隨著對腦卒中深入研究,該人群口腔健康狀況逐漸演變成一種挑戰。劉錚等[22]通過便利抽樣調查北京市207名老年腦卒中口腔健康相關信息,數據顯示老年卒中病人1年內存在口腔就診行為的僅有29%,50%以上病人對口腔相關護理產品不了解,口腔護理和就診行為普遍較差。向圣曉等[23]對199例腦卒中病人調查結果顯示,該群體口腔健康素養得分為66～95(82.24±5.90)分,條目均分為(3.74±0.27)分,有57.29%的病人口腔健康素養處于中低水平。有研究發現部分卒中人群僅有維持口腔衛生的想法及動機,缺乏口腔護理指導的知識和理解[24]。相關文獻報道,口腔健康與全身健康存在雙向聯系,腦卒中者相比健康人患齲風險更高,而致齲的k型變異鏈球菌可使腦出血病情加重或再出血發生,以致腦部神經系統再次受損,口腔行為能力減弱,衛生狀況變差形成惡性循環[25-27]。以上研究均表明,腦卒中病人口腔健康知識薄弱,口腔健康行為能力較差,口腔健康素養水平有待提高。因此,提升腦卒中病人口腔健康素養,改善生活質量及整體健康迫在眉睫。

3 腦卒中病人口腔健康素養影響因素

3.1 病人因素

卒中病人腦區受損對低位中樞的控制能力下降[28]。運動協調性降低,肢體活動和握力下降限制病人的個人衛生能力,病人口腔自我照護能力下降,最終導致口腔相關疾病[29]。澳大利亞腦卒中幸存者中近2/3的病人無法獨立進行日常生活活動,其中多達75%的病人因機體受損無法刷牙或保持口腔健康[30]。郭翠等[31]研究發現,存在運動功能障礙者刷牙合格率、牙科就診率、洗牙頻率,口腔健康行為均低于無運動障礙者。向圣曉等[23]探析腦卒中口腔健康素養的影響因素,發現軀體神經系統損傷越嚴重,口腔健康素養水平越差,原因可能與卒中后神經系統受損導致的口腔自我照護行為和頻率降低有關。同時腦卒中伴認知減退的病人需照顧者提醒才能完成刷牙[24],其次隨認知下降,獲取知識及清潔口腔的能力也較困難,常影響主動就醫。此外腦卒中病人危險因素和基礎病較多[32],可能說明病人存在不健康的生活方式,健康素養水平低;其次藥物服用引起口腔不良反應,延緩疾病恢復[23]。

3.2 照顧者因素

徐則凌等[33]使用自制問卷對腦卒中居家照護者口腔護理認知及態度進行調查,結果顯示,照護者口腔護理認知維度得分為(6.90±2.07)分,口腔護理態度得分為(6.74±1.82)分,腦卒中照護者對口腔保健認識不到位,對病人口腔護理不夠重視。陳勤勤等[34]的質性訪談結果表明,大多數家屬缺乏口腔護理知識和專業信息指導,口腔護理技能不熟悉。因此,要定期為家庭照顧者開展全面口腔衛生保健指導和健康宣教,糾正照護者對口腔健康的態度,明確口腔健康對機體重要性,為病人提供更全面監督與服務。

3.3 醫護人員因素

卒中病人病情復雜,護士可能優先處理危急問題,將口腔護理當作次優任務或者分配給學生。研究報道,部分臨床護理人員沒有得到足夠的口腔專科護理培訓,不了解現存的口腔護理指南標準,對口腔健康護理知識缺乏相應了解,無法提供準確口腔護理和指導[35]。目前,醫護人員對腦卒中病人口腔健康素養評估、口腔狀況評估、頻次、時機均無統一標準。未來要重視口腔健康素養的深入研究,重視護士的口腔健康培訓,為腦卒中人群口腔健康素養改善提供支持。

3.4 社會人口學因素

社會人口學因素主要包括年齡、經濟水平、文化程度等。Bastani等[36]審查口腔健康影響因素,顯示經濟水平和口腔健康行為密切相關。這與張曉青等[37]的研究結果相似,收入越高的病人口腔健康素養越高,可能是受高經濟水平追求高品質生活的影響,對健康更重視[38]。蘇婭等[39]發現教育程度越高,口腔健康素養更好,可能是教育程度高,獲取口腔健康知識途徑更豐富,對獲取的資源能正確識別和應用。

4 腦卒中病人口腔健康素養策略提升展望

4.1 加強病人及照顧者健康教育

口腔健康素養與口腔自我管理能力具有正相關性[40],健康教育是腦卒中病人及照顧者獲得口腔保健知識和衛生指導的重要途徑。Yu等[41]對病人和照顧者進行口腔綜合指導,使其對口腔健康的認識和把握整體提升。未來研究中強化對病人及家屬的口腔健康態度、知識、技能教育指導,達到知信行統一,將口腔健康知識和信念轉變成積極行動。借助互聯網+、遠程醫療等方式開展多類型口腔健康行為講座,針對不同病程病人制定個性化口腔方案,提供口腔衛生指導。

4.2 提升護士口腔健康管理能力

護士口腔健康管理能力水平是促進病人口腔健康行為提升的重要保障[42]。Ab Malik等[43]對547名護士進行口腔衛生健康培訓,隨訪6個月后培訓組人員對口腔衛生的知識掌握及口腔規范化管理均得到顯著提升。薄琳等[44]指出護理人員在接受口腔護理知識培訓后,口腔護理知識得分提升明顯。因此,未來我國在借鑒國外經驗之上結合本土化發展,重視護士在病人口腔健康管理中的作用,完善我國口腔專科護士的培養體系,把口腔健康管理納入護理核心技能,提高護士口腔健康管理能力,在病人口腔評估及指導中發揮積極效應。

4.3 強化政府引導,優化社區衛生體系

現階段我國口腔衛生資源分布地區差異大,居民口腔健康水平相差較高[45]。同時我國社區口腔衛生服務內容單一,體系尚不完善,居民口腔健康需求大[46]。因此,深入強化政府引導,合理配置口腔衛生資源,推進高質量人才扎根基層,為居民健康提供人力資源;其次優化社區衛生服務體系,構建跨學科團隊,將高危人群納入重點群體,定期進行宣傳教育,對失能、半失能人群進行入戶評估及指導,全方位促進口腔健康素養提升。

5 小結

綜上所述,我國口腔健康素養研究起步較晚[47],尚處于發展階段,臨床針對腦卒中口腔健康素養干預相對匱乏,無法為腦卒中病人口腔健康管理提供規范化流程和權威指南。未來要積極開展臨床高質量研究,進一步關注和探析腦卒中不同階段口腔健康素養情況和影響因素,發展和完善口腔健康素養體系,制定全面科學的測評工具,建立規范化流程,加強病人和照護者的口腔健康引導,重視口腔專科護士的培養,強化社會支持系統,以有效提升我國腦卒中病人的口腔健康素養水平。