數字化群組管理對慢性病病人的心理作用研究進展

呂佳鈺,孟甜甜,朱春樂,蘭 嵐,張 婷

隨著全球老齡化的高速進展,慢性病嚴重威脅著人類的健康,是全球疾病負擔的主要來源,影響經濟社會的發展[1]。據世界衛生組織(WHO)數據預測,截至2030年,慢性病將成為全球最主要的死亡原因[2]。中共中央、國務院在《“健康中國2030”規劃綱要》中指出:實施慢性病綜合防控戰略,到2030年實現全人群、全生命周期的慢性病健康管理[3]。慢性病病人生存質量降低、職業功能受限及醫療費用的無限支出,易引起焦慮、抑郁等情緒障礙[4]。同時,病人焦慮抑郁等消極情緒和異常行為改變,會進一步影響其生命質量和疾病預后,增加疾病負擔。

焦慮癥和抑郁癥的發生與慢性病的類型和嚴重程度有關。研究表明,慢性病共病病人發生焦慮及抑郁的情況高于僅患1種慢性病的病人[5]。群組管理是指醫護人員將相同或不同疾病的病人集合起來,對其進行健康教育和個體化治療的一種疾病管理模式[6]。隨著互聯網技術的快速發展,數字化群組管理能克服傳統群組管理中時空局限、醫患溝通不足、醫療資源分配不均等缺陷,可以遠程、實時地掌握病人的相關信息并給予解決方案[7]。目前,國外已越來越多地將數字化群組管理應用于慢性病病人的心理干預,但我國所開展的相關研究較少。本文將對于應用數字化群組管理在患焦慮抑郁的慢性病病人中心理干預狀況進行綜合論述,總結相關的實施方式及效果評價,以期為慢性病病人提供新型、有效的心理護理干預措施。

1 數字化群組管理對于慢性病病人焦慮抑郁心理作用的實施措施

數字化健康干預是醫護人員運用網絡、短信、視頻會議、電子郵件、移動應用程序等數字平臺,向患有身心疾病的人群給予信息技術支持和個性化治療方案[8-9]。傳統群組管理需要醫護人員及病人在線下集合,開展小組會議,收集病人數據,解決小組問題,提供健康教育材料及回答病人問題[6]。而數字化群組管理模式則運用數字化健康干預對患有相同或不同疾病的人群給予管理,包含遠程醫療及移動醫療等,可通過網絡平臺、手機應用程序及可穿戴設備等輔助工具監測慢性病病人的病情并可為病人提供相應的治療方案[10]。

1.1 實施者與干預對象

數字化群組管理的實施者團隊可由專業的心理學家、主治醫師、專科護士、社會工作者等組成[11]。實施者需接受相關的心理干預培訓,通過考核后方可為病人提供心理干預。數字化群組管理的實施對象主要為有輕、中度焦慮及抑郁且患有1種或多種慢性疾病的病人。不適用于患有嚴重心理疾病(如重度抑郁病人、有自殺傾向等)急需治療干預的慢性病病人。

1.2 干預方式

數字化群組管理利用數字化健康技術通過網絡平臺等方式,記錄病人的身心健康資料,評估病人的生理及心理情況,通過網絡平臺對病人進行遠程心理治療,通過手機應用程序及穿戴設備記錄并監測慢性病病人的病情及心理狀況,通過虛擬現實技術緩解病人的心理障礙。

1.2.1 網絡平臺輔助心理治療

網絡平臺輔助治療是基于計算機和網站的心理治療模式,結合教育、圖文及視頻等資源,綜合正念療法、行為療法、解決問題療法等,為病人提供信息技術支持、病情改善等多項服務[10]。相比于傳統的面對面的心理治療措施,網絡輔助治療可以動態評估病人的身心問題,并隨時為病人調整專屬的心理治療方案[12]。Van Bastelaar等[13]將“應對抑郁癥”課程(The “Coping with Depression” course,CWD)應用于網絡平臺,對糖尿病抑郁癥病人進行為期12周的網絡課程心理干預,病人每隔3 d完成并上傳家庭作業,研究人員對其進行反饋指導,幫助病人理解在日常中如何應用認知行為療法。CWD療法被認為是目前最有效的抑郁癥認知行為療法之一。Read等[14]通過網絡平臺對慢性病共病病人實施8周的網絡認知行為療法,病人每周觀看相應的課程,并接收心理學家的電話或郵件,進一步指導和促進課程的參與。研究表明,基于互聯網的群組管理對于一些日常生活中有時間限制的病人是有益的,與傳統的群組管理相比,時空選擇更靈活,病人能在適宜的時間進行線上干預治療[15]。但在基于網絡的抑郁干預治療中,病人常因缺乏精力、自卑等原因選擇退出干預治療,因此遠期干預效果不佳[16]。

1.2.2 手機應用程序輔助心理治療

慢性病病人可通過手機應用程序、微信、短信等社交軟件進行醫患交流及病情的日常監測。Jindal等[17]研發了mWellcare應用軟件,用于高血壓和糖尿病病人自我管理,通過臨床算法提供病人基本報告,可以監測身體及情緒等情況,向病人及家屬發送短信提醒(如隨訪、藥物攝入等),讓病人與家屬一同參與健康管理,促進病人心理康復及健康生活的建立。Sui等[18]利用微信軟件建立健康管理平臺,對肺癌術后病人進行了12個月的干預,包括:1)利用視頻傳輸與疾病相關的健康教育知識,護士一對一回答病人的問題;2)利用短視頻向病人展示康復運動指導,向病人強調姿勢的關鍵點和注意點;3)根據病人自身情況定制每日步行計劃并適當調整;4)每2周通過微信視頻對病人進行個性化咨詢、整體評估及提供解決辦法,盡可能消除病人消極情緒,以樂觀的態度配合治療。群組管理模式在數字賦能下,利用社交軟件可以為病人提供更密切的溝通機會,使醫患互動更緊密,從而消除溝通上的時空障礙,是醫患溝通之間的有效平臺。應用軟件通過疾病監測和線上討論,可以為慢性病病人提供便利及社會支持。通過手機和網絡技術提供的群組管理有望成為慢性病病人心理干預中的一種有效和可接受的治療選擇。

1.2.3 可穿戴設備輔助心理治療

可穿戴設備具有方便攜帶、移動無受限等特點,可在各種環境下,通過遠程監測病人的生理指標,發現病人的異常情緒改變等[19]。醫療保健行業越來越多地使用穿戴設備進行與健康相關的跟蹤,這些設備可以向醫護團隊提供重要的健康數據,建立與病人間的緊密聯系,掌握病人當前的狀況,為后續的診療及護理提供更清晰的想法[7,20]。Sadeghi等[21]開發出由穿戴手表組成的持續、遠程監測系統,通過監測心率、自我報告高喚醒事件來準確記錄創傷后應激癥狀發作的時間及次數,便于病人后續的心理治療。Economides等[22]將心率變異性生物反饋(heart reat variability biofeedback,HRV-B)應用于手機應用程序,搭配藍牙傳感器,記錄參與者的呼吸及心率,通過在線共振呼吸訓練及心理干預,有效減少參與者的抑郁癥狀。可穿戴設備通過自動收集、記錄數據來實現準確、及時、智能的持續監測,能有效監測病人的病情并適時進行心理干預,優于手機應用程序類的手動監測記錄,但其缺點是只能采集客觀數據。在臨床采用可穿戴設備采集病人的生理數據時,可搭配使用手機軟件記錄病人的心理數據。便攜式監測設備結合心理干預有望成為未來數字化群組管理的發展方向。

1.2.4 虛擬現實技術輔助心理治療

虛擬現實(virtual reality,VR)是一種由計算機生成的虛擬環境,在醫學領域中得到多種應用[23]。VR技術為病人提供安全的虛擬環境,并在其中進行不同的干預,是一種前景較好的干預工具[24]。研究表明,虛擬現實技術通過轉移注意力的方式,可以有效減少燒傷病人在傷口敷料更換和物理治療時的疼痛及焦慮[25]。有研究將80例因疼痛而焦慮的乳腺癌病人隨機分為兩組,干預組采用虛擬現實技術及止痛藥治療,對照組采用止痛藥治療,研究結果顯示沉浸式虛擬現實技術顯著降低了病人的疼痛及焦慮水平[26]。Platt等[27]發現虛擬現實技術的使用可能會減少抗焦慮藥物的副作用,通過安全有效的非藥物治療手段來分散病人的焦慮情緒,比焦慮藥物的治療更安全。若病人在家中使用虛擬現實設備,在不妨礙日常生活的情況下,其頻繁使用是否可行,還需進一步研究。

1.3 干預過程中的質量控制

1.3.1 提高病人的參與度

確保數字化群組管理有效性的關鍵步驟是加強病人的參與度。在基于網絡的自我管理中,系統定期發送消息提醒病人觀看視頻課程;醫護人員通過電話定期對病人進行指導,了解病人的自我管理情況并督促病人積極參與[14]。在線討論時治療師指導病人進行集中討論及相互探討,通過溝通交流使病人表達自己的情感,從而提高病人的參與度。

1.3.2 保障病人隱私安全

數字化群組管理中的一項重要內容是保障病人隱私安全。使用網絡進行自我管理時病人可自行修改用戶名及登錄密碼,并能提醒密碼的安全系數。在線討論時,可采用登錄實名制、發言匿名制的方式,確保病人的個人隱私安全。

1.4 干預效果的評價

1.4.1 焦慮程度

漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)由Hamilton等[28]于1959年編制,用于評定焦慮癥狀的嚴重程度,評估各種干預效果。該量表采用Likert 5級評分法(0～4分),共14個條目。各級劃分標準為,0～6分無癥狀;7～13分可能有焦慮;14～20分肯定有焦慮;21～28分肯定有明顯焦慮;≥29分可能有嚴重焦慮。漢密爾頓焦慮量表具有良好的信效度,是臨床評估焦慮癥狀的常用量表之一,能較好地評價病情嚴重程度。

1.4.2 抑郁程度

漢密爾頓抑郁量表(Hamilton DePression Scale,HAMD)由Hamilton[29]于1960年編制,用于評定抑郁狀態,共有17項、21項和24項3個版本,鑒于慢性病抑郁癥病人常合并有軀體癥狀,且病人抑郁情緒多伴有焦慮癥狀,采用24項版本更能全面評估病人的抑郁情況。該量表分為7個方面,分別為體重、認知障礙、焦慮/軀體化、晝夜變化、阻滯、絕望感及睡眠障礙,總分越高,反映抑郁程度越嚴重[30]。該量表信度、效度均良好,是目前臨床上應用最為普遍的抑郁評定量表。

1.4.3 健康狀況

世界衛生組織殘疾評定量表2.0(WHO Disability Assessment Schedule 2.0,WHODAS 2.0)是評定病人的整體健康和功能狀態,可應用于不同類別的慢性病中[31]。該量表由6個維度組成,分別為認知、活動性、自我照護、與他人相處、生活活動及社會參加,提供整體性的健康評估,匹配身體狀況與精神障礙間的關系,滿足評定工具的標準心理測量特性,具有較好的信效度。此外,該量表需要較長的評定時間,對于條目的理解有一定的難度,需要專業培訓,對該量表的推廣產生一定的困難[32]。

2 數字化群組管理對于慢性病病人焦慮抑郁心理作用的意義

2.1 緩解焦慮抑郁,參與自我管理

數字化群組管理可以為病人提供實時性的相互討論機會,及時緩解病人的不良情緒,并提高病人的自我參與感。研究表明,基于網絡的自我管理可以緩解輕、中度抑郁癥病人的焦慮及抑郁癥狀[33]。Wilson等[34]基于互聯網對慢性病病人抑郁癥狀進行自我管理,發現病人的抑郁癥狀隨著自我管理的進展而得到明顯的改善,且參與者參與度越高,抑郁癥狀改善越好,參與增加了與醫生溝通和疾病管理的自我效能感,這指出了抑郁癥狀改善的潛在機制。Wu等[35]利用回顧性隊列分析,將3 401名患有抑郁或焦慮的美國人納入研究,評估基線后對參與者進行每周遠程群組心理治療(觀看視頻及練習),輔以面對面治療會議,基于參與者的情況可調整每兩周治療并制定個性化線上數字活動。干預早期(0～7周),參與者的焦慮及抑郁癥狀嚴重程度急劇下降,治療過程及視頻課程有明顯的療效。而干預后期(8～15周),參與者的平均抑郁軌跡略有上升趨勢,相比于干預早期,涉及數字治療的效果并無顯著意義。因為在干預早期,參與者的焦慮、抑郁程度較高,干預效果較為明顯;干預后期,病人的焦慮、抑郁程度減輕,干預效果便不顯著。盡管治療的早期和晚期階段效果不同,但它們都在實現積極的治療結果方面發揮著關鍵作用。為了促進數字化群組管理的發展,未來的研究可調查如何提高群組管理的效力和在后期階段病人的參與度,并進一步開發更適合治療后期階段的群組管理方法。

2.2 獲取疾病知識,合理管理健康

慢性病病人需要更多關于他們的健康信息,以便于能夠更好地做出科學決策,合理管理其健康。通過一段時間的密切交流,慢性病病人能樹立良好的健康意識,對疾病的治療會產生更好的依從性,進而擁有更健康的生活習慣。Hauffman等[36]對909例癌癥病人研究發現,當病人想了解癌癥的相關知識時,數字化群組管理可以使病人的疾病知識得到補充。Newby等[37]對糖尿病病人進行為期10周的數字化群組管理發現,糖尿病病人的疾病知識水平有所提高。顧水琴等[7]創建的產科群組數字化管理平臺通過孕產婦和醫療客戶端的有效整合與運行,為孕產婦精準推送相關直播課,提高了健康教育的普及率,保障了母嬰健康。病人通過數字化群組管理補充疾病的相關知識,使病人進一步了解治療的重要性,有助于其樹立戰勝疾病的信心,也有益于自我在線管理,提高病人對網站的使用率及參與度。同時,研究者可以通過定期隨訪等方式鼓勵病人使用網站,提高病人的參與度[38]。

2.3 改善社會功能,提高應對方式

手機應用程序能夠監測慢性病病人的身體基本情況和心理狀況,并能將這些資料發送給醫護人員及家屬,通過實時反饋能夠及時掌握病人的情況并給予干預幫助,可獲得醫護人員、家屬及病友的支持。Baldwin等[39]的研究結果顯示,所有參與數字化健康群組管理項目的2型糖尿病病人在焦慮抑郁、糖尿病自我管理和血糖控制方面都得到了一定程度的改善,且提高了病人的工作和社會功能。Clarke等[40]對89名患有糖尿病且至少有輕度焦慮抑郁癥狀的志愿者進行7周的基于網絡的群組健康管理措施,發現其焦慮抑郁癥狀、工作和社會功能以及心理健康自我效能感有顯著和持續的改善,對干預內容的相關性也給予了積極的評價。另外,癌癥病人可以通過群組互動游戲找到新的社會聯系或增強現有的社會關系,有利于病人的心理健康[41]。數字化群組管理通過監測病人的身心健康問題,能夠及時發現病人的異樣并告知醫護工作者給予干預治療,改善慢性病病人的社會功能,幫助其回歸社會,促進心理健康。

3 小結

采用數字化群組管理治療慢性病病人焦慮和抑郁癥狀的相關研究在國外已普遍開展,干預效果較為顯著,且數字化干預直接解決了偏遠和農村地區的醫療資源短缺問題。而我國由于傳統思想的影響,國人恥于心理疾病的發生,不愿就醫,導致慢性病病人發生焦慮、抑郁等心理疾病時很難主動向專業人士尋求幫助。相較于傳統的面對面干預方式,數字化干預在慢性病病人中的使用效果更好。在我國數字化群組管理具有較好的應用前景,但需注意以下幾個方面:1)選取數字化群組管理措施時,需根據病人的疾病進展情況及心理問題進行個性化的管理;2)基于互聯網干預時,需定期提醒病人按時觀看相關課程,鼓勵病人積極參與,并要保障病人的個人信息安全。3)擴大樣本量,提高病人的參與積極性,提高干預的有效性及研究結果的可靠性。為提高心理評價的準確性,在使用心理量表時,可結合客觀指標及實驗室檢驗結果。目前數字化群組管理的周期一般較短,未來可對慢性病病人開展遠期心理的研究。數字化群組管理還可以運用于心理教育及基于互聯網的行為認知療法的階梯式護理模式中,使慢性病病人的護理達到符合病人整體健康需求的水平[42]。