糖尿病病人出院準備度研究進展

王雨萌,衡艷林

糖尿病已成為全球性的公共衛生問題,其患病率呈逐年上升趨勢。國際糖尿病聯盟(IDF)發布的最新報告顯示,2021年,我國成年人中糖尿病患病率高達10.6%,有近1.14億成年人為糖尿病病人,預計到2030年可達到1.64億[1]。糖尿病是一種慢性終身性疾病,糖尿病病人需要終身接受治療并進行持續的疾病自我管理。糖尿病病人的自身疾病管理能力被認為是控制血糖水平和疾病治療的核心要素[2]。若糖尿病病人在出院前未能充分準備,在院外環境中又缺乏與糖尿病相關的自護意識和能力,將增加其發生糖尿病相關并發癥和再入院的風險[3-4]。因此,出院前開展糖尿病病人的出院準備度評估,根據評估結果,優化出院準備服務方案,幫助糖尿病病人提高自我效能,能促進病人有效管理血糖,降低并發癥發生率,減少再入院率,減輕病人及家庭的疾病負擔和整個社會的醫療負擔。目前,國內在糖尿病病人出院準備度的調查以及評估量表研制方面研究較為成熟。本文從出院準備度的內涵出發,通過介紹目前主要的評估工具,分析糖尿病病人出院準備度的現狀、影響因素以及干預措施,并對未來發展提出展望,以期為醫護人員制定精準的干預措施提供參考,從而提高糖尿病病人健康水平。

1 概述

1.1 出院準備度的內涵

出院準備度的定義由英國學者Fenwick[5]首次提出:指醫療工作者綜合評估病人的身心狀態及社會狀況,評價病人出院返回家庭和社會的準備水平。隨著對出院準備度的研究不斷進展,研究者發現出院準備度包括病人生理功能指標、自我管理能力、疾病相關知識水平、社會支持水平、心理適應能力等[6]。Galvin等[7]將出院準備度的概念定義為病人對自身出院準備狀態的感知和對非醫院環境完成自我照護能力的預判,包含4個維度的內容,即病人生理狀態、知識水平、心理應對和社會支持。

1.2 糖尿病病人出院準備度評估的必要性

在過去30年間,中國糖尿病患病率不斷增長,血糖控制不佳已成為導致我國糖尿病病人失明、腎衰竭、心腦血管意外和截肢的主要病因[8]。在我國,大量糖尿病病人出院后自我疾病管理不足導致非計劃再入院。研究顯示,糖尿病病人出院后再入院率達26.3%之高,有87.2%為非計劃再入院者[9]。出院準備度是出院返家前病人對健康狀態的自我感知,對病人自我照顧能力的評價,對病人獲得疾病支持的預測[5,10]。國外許多國家早已將出院準備度的評估作為一道實施出院計劃不可缺少的程序[11]。Weiss等[12]的研究顯示,低出院準備度與高再入院率相關,風險增加高達9倍。評估糖尿病病人出院準備水平,可以幫助了解病人住院期間對疾病和自身健康的認識和感知情況、自我疾病管理能力以及其社會支持度。依據評估結果,為糖尿病人群提供更加客觀準確、全方位、多維度的個性化出院護理服務,以提高糖尿病病人的出院準備度,幫助病人合理控制血糖,降低糖尿病并發癥發生率和再入院率,在減輕病人疾病負擔的同時促進醫療資源的合理利用。因此,出院前評估糖尿病病人的出院準備度,作為出院準備服務護理程序中的第一步護理評估,對提高出院準備度、降低并發癥發生率和再入院率具有重要的意義。

2 糖尿病病人出院準備度的評估工具

2.1 出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)

該量表由Weiss等[13]編制,個人狀態、知識水平、自適能力和預期支持4個維度,共23個條目,采用Likert 0～10級計分法,出院準備度水平與得分情況成正比。該量表的Cronbach′s α系數為0.93,各維度的Cronbach′s α系數為0.84～0.92[14]。Lin等[15]對RHDS進行漢化及修訂,形成包括個人狀態、適應能力和預期支持3個維度,共12個條目的中文版RHDS,計分方法和原量表一致。中文版RHDS的Cronbach′s α系數為0.896。RHDS因其普適性,被臨床廣泛應用。

2.2 2型糖尿病病人出院準備度評估量表

該量表是尚志麗等研究編制而成,包括身體準備度、知識準備度、信念準備度和行為準備度4個維度,共32個條目,采用1～5分計分。出院準備度水平與得分情況成正比。量表總Cronbach′s α系數為0.955,折半信度系數為0.846。該量表目前是糖尿病病人出院準備度唯一的特異性評估工具,但目前并未被廣泛使用。

3 糖尿病病人出院準備度現狀

目前,對糖尿病病人出院準備度的研究結果顯示,大多數糖尿病病人出院準備度處于中高水平。2015年王芳等[17]采用出院準備度漢化修訂量表對200例糖尿病病人進行調查,病人出院準備度評分為(8.13±1.37)分;2016年許麗嫻等[18]采用Weiss等[13]編制的出院準備度量表和出院指導質量量表對236例糖尿病病人進行調查,結果顯示糖尿病病人的出院準備度總分為(180.41±19.39)分。上述結果都提示,糖尿病病人的出院準備度處于中高水平。2018年徐曰東等[19]采用中文版本RHDS,對140例妊娠期糖尿病病人進行調查,結果為妊娠期糖尿病病人出院準備度實際得分為(68.20±8.58)分,妊娠期糖尿病病人出院準備度水平較高,分析原因為妊娠期間孕婦通過學習,掌握了相關糖尿病疾病知識及相關分娩后護理康復及嬰兒喂養知識,且妊娠期間孕婦大多全程有父母及配偶陪伴,可獲得的社會支持較多。姚麗等[20]采用中文版RHDS量表對239例冠心病合并糖尿病病人進行調查發現,冠心病合并糖尿病病人出院準備度總分為(93.77±11.42)分,處于中等偏高水平,分析原因為本組病人以中老年病人居多,且此次住院以冠心病復發者較多,患糖尿病已數年,其掌握廣泛的獲取醫療支持的途徑。胡穎等[21]研究發現,初發糖尿病病人出院準備度水平偏低,多次入院糖尿病病人出院準備度處于中高水平。分析認為是由于初發糖尿病病人對疾病相關知識的了解程度偏低。王芳等[22]比較糖尿病病人及其責任護士對出院準備評估的差異,結果表明,護士對糖尿病病人的出院準備度水平評價總分高于病人的自我評價。目前對于護患評估在糖尿病病人出院準備水平方面的差異性研究還相對較少,可進一步研究護患評估差異形成的原因,擬定可采取的應對措施。

4 糖尿病病人出院準備度的影響因素

4.1 病人因素

相關研究顯示,糖尿病病人的居住方式、文化程度及藥物素養等的差異是影響糖尿病病人出院準備度的主要因素[17,23]。研究顯示,非獨居病人出院準備度得分明顯高于獨居病人[23-24]。文化程度較高的病人,對于疾病知識的掌握和自我管理的信心更高,出院準備度得分也更高[18]。大量糖尿病病人需要長期規律的服藥保持穩定的血糖水平,服用多種藥物對病人的依從性及自律性提出很高的要求[25]。擔心藥物副作用,及長期購買藥物帶來的經濟方面的問題,導致糖尿病病人對疾病的焦慮[20]。藥物素養較好的病人能合理、持續、正確用藥控制血糖,因此其出院準備度水平較高。

4.2 疾病因素

研究顯示合并糖尿病并發癥或其他疾病的病人出院準備度相對不足。一項研究顯示,糖尿病足部潰瘍病人的出院準備度得分明顯低于無足部潰瘍的糖尿病病人[23]。出院后的傷口護理方法是影響糖尿病足部潰瘍病人出院準備水平的主要影響因素。存在糖尿病并發癥或者其他疾病的病人,可能由于自身血糖控制存在一定壓力,加之合并其他疾病,給病人、家屬及醫務人員均造成一定的醫療照護負擔,從而造成出院準備度受到影響。

4.3 社會因素

糖尿病病人的出院準備度水平與家庭、社區等支持程度呈正相關[23,26]。研究發現,足夠的社區支持對于慢性病病人住院后回家至關重要[27]。獲得服務和社區支持的受限也與更高的再入院率相關[28-29]。家庭、朋友和社區等提供的物質和情感層面的支持,會使病人出院準備感知度提升,增強病人居家康復和重新融入社會的信心。

4.4 出院指導質量

出院指導是出院準備不可或缺的環節,出院指導的質量直接影響病人的出院準備度情況。國外一項研究顯示,護理團隊的經驗影響病人的出院準備度,資歷更高的護士被證明能更高效地協調病人,運用合適的溝通技巧,恰當的宣教內容進行出院準備指導[30]。國內一項研究結果顯示[18],高質量的出院指導可以提高糖尿病病人的出院準備水平。通過對醫護人員進行出院準備培訓,提供高效的出院指導護理,有助于提高病人出院準備水平,促進病人進行非醫院環境的康復治療。

5 糖尿病病人出院準備度的干預方式

5.1 出院計劃服務

研究顯示,出院計劃服務可以幫助糖尿病病人在出院后提高疾病管理能力,有效控制血糖,提高病人的生活質量[31-32]。糖尿病是慢性終身性疾病,需要終身接受治療并開展長期的自我管理活動,在疾病不同的進展期,病人需要來自醫護人員的有效指導和家庭照顧者的長期支持。為糖尿病病人提供出院計劃服務,從入院起就有計劃地對病人及家庭照顧者進行健康宣教,使病人及其家庭照顧者在住院期間獲得糖尿病疾病相關知識、糖尿病常見并發癥及其疾病不良預后影響,掌握血糖監測、胰島素注射、低血糖應對等技能,使病人及家庭照顧者能安心地出院;對出院后的病人提供信息化、智能化隨訪,強化疾病知識理論,宣傳健康的行為方式,增強病人糖尿病自我效能,改善糖尿病病人的自我管理行為。出院計劃服務有助于幫助糖尿病病人提高自我管理能力,提高出院準備度水平,更好地完成出院返家的過渡。

5.2 社會支持

Baek等[33]研究證實社會支持可以有效幫助糖尿病病人維持健康情緒,降低痛苦水平。給予糖尿病病人語言、信息、行為和情感上的支持,鼓勵其對待疾病保持積極的應對策略,通過合理的飲食、適當的運動、正確的用藥控制血糖水平。醫護人員應了解糖尿病病人出院后的社會支持情況,指導病人主動尋求便利高效的社會支持。同時,不斷增加社會支持路徑,如醫院與社區聯動的“雙向轉診”“互聯網+”護理服務應用等。優化改善支持環境,如社區開展慢病管理、為糖尿病病人建立慢病檔案、醫院聯合社區開展糖尿病宣傳日活動、成立社區糖尿病病友社群等,提高社會支持的利用率。多項研究證實,社會支持可以有效提高糖尿病病人的自我效能和行為依從性,改善病人的心理狀態,能更好地幫助此類病人從醫院過渡到家庭[18,34]。

6 小結與展望

綜上所述,我國目前處于糖尿病病人出院準備度研究的初期階段。在今后的研究中,護理研究者可開發獨特性的糖尿病病人專用出院準備度測評工具,擬定完整的出院準備計劃,進行個性化的出院準備干預,逐步建立起科學、完備、高效的出院準備流程。同時,利用社會資源,增強醫院與社區之間的護理互動,開展“雙向轉診”,為糖尿病病人提供社區慢病管理服務,從而提高病人的出院準備水平,幫助病人安全順利地從醫院過渡到家庭等其他環境中,并實現糖尿病慢病管理的規范化。