穴位按摩治療中風后便秘的研究進展

彭 歡,李 娜,許佳麗,謝素梅,劉漢嬌

在全球范圍內,中風是一種具有較高致殘率和死亡率的腦血管病,目前中風已成為我國國民第一大致死因素,給世界公共衛生帶來巨大的經濟負擔[1-2]。流行病學資料顯示,在臨床中中風病人極容易發生便秘,其發病率為29%～79%,且出血性中風病人便秘的發生率要比缺血性中風病人高,急性期的發病率低于康復期[3]。中風后便秘的主要癥狀為大便排出困難,干結于腸道使得排便次數減少、排便時間延長。研究表明,中風病人病情愈重,病程愈長,其便秘的發生率越高;便秘在一定程度上會給病人帶來痛苦,嚴重時會影響神經功能的恢復[4]。目前,臨床上對便秘的治療主要有兩種,一種是藥物治療,另一種是非藥物治療。常用的藥物主要有糞便軟化劑、促動力藥、滲透性及刺激性瀉劑等,但不能從根本上緩解病情,且長期服用易導致病人對藥物產生依賴,甚至加重便秘;此外這些藥物易出現腹脹、惡心、腹瀉等不良反應[5]。穴位按摩是中醫外治法中的一種特色療法,是根據中醫的基本原理,實施者運用按壓、點揉等手法對特定的穴道進行刺激,以達到疏通經脈、調節陰陽、臟腑等功效,進而促進腸道蠕動,緩解便秘的癥狀。該方法是一種無創操作,且操作方法簡單,按摩時間和次數易掌握,不需特定場所就可實施。但是目前穴位按摩治療中風后便秘有效性的科學證據還不足,現將近年來有關穴位按摩與中風后便秘的研究綜述如下。

1 中風后發生便秘的病因病機

1.1 中醫學對中風后便秘病因病機的認識

中醫雖無“中風后便秘”之說,但中風在中醫范疇內屬于“中風”,對于“中風”后便秘現象,中醫早已有了深刻的認識。在我國最早的醫學著作《皇帝內徑》中曾明確指出:“中風所致便秘與陽虛身弱、臟腑不和、情志不寧、飲食不節、運化紊亂及血氣不足等密切相關。”劉完素在《素問病機氣宜保命集》中提出:“中臟受損,則唇吻不收,舌不轉而失音,耳聾而眼瞥,大小便秘結。若忽中臟者,則大便多秘澀,宜以三化湯通其滯。”可見在我國金元時期就發現了中風后容易出現便秘的癥狀。在治療上劉完素認為應用三化湯治療,大黃、厚樸、枳實是三化湯的主要成分,由此可見,劉完素主張以通泄之法治療便秘。清代王清任的《醫林改錯》中也提到過“既得半身不遂之后,無氣力使手足動。大恭在大腸,日久不行,自干燥也。”這也說明王清任在清朝時就認識到中風后長期不動,大便久留腸道會導致大便干燥難以排出。在鄧莉萍[6]的中醫護理干預研究中發現中風后便秘是由于“氣內阻而不暢”所致,即病人體內氣血運行不暢,大腸無力推動,致使糞便堆積于腸內,無法排出。吳紹從等[7]認為便秘的病因病機是氣血津液虧虛,大便堵于中焦而不通,由此采用追根求源通下法治療。

1.2 現代醫學對中風后便秘病因病機的認識

中風后便秘的病理生理機制目前尚不是很明確,一般認為中風后長期臥床、水分和纖維素攝入不足、因吞咽困難而進食少、不習慣床上排便以及脫水劑等藥物的使用都會導致便秘的發生[8]。另一方面中風后便秘主要是神經源性便秘,由大腦損傷引起,如果大腦發生損傷,不僅會使排便中樞受損,還會擾亂控制排便反射的交感神經和副交感神經功能,導致交感神經過度興奮或興奮性減低,腸蠕動減慢,引發便秘。基于國外對實驗動物的研究發現,大腦腸道微生物組(BGM)可能為癲癇、帕金森病、中風等疾病的發病機制[9]。腸道微生物群可以通過調節緊密連接蛋白的表達來影響大腦功能,中樞神經系統可以調節腸道環境間接影響腸道微生物群。中風會導致自主神經功能受損,使腸內內容物在腸內滯留的時間延長,從而引起腸內水分減少引起便秘。另外中風病人容易產生消極的情感,如焦慮、煩躁,抑郁等,這些負性情緒會引起便秘[10],其發生機制可能為抑郁情緒影響下丘腦-垂體軸或腦-腸軸,引起胃腸道運動遲緩,引起感覺異常;也可能為壓抑的情緒導致盆底肌張力增加,從而導致排便感覺閾值下降而誘發便秘[11]。中風不僅會導致便秘,便秘也會誘發中風,形成惡性循環,嚴重者甚至發生腦疝而導致病人死亡。

2 穴位按摩改善中風后便秘的基本原理

穴位按摩是基于臟腑、經絡學說的一種中醫理療方法,通過刺激相應的穴位和經絡,使臟腑氣血運行通暢,達到驅邪扶正,固本培元的作用。有研究表明治療中風后便秘主要選用足陽明胃經、任脈等經脈為主,且總結文獻資料發現,臨床穴位按摩治療中風后便秘常用的穴位為神闕、中脘、天樞、足三里[12]。與張麗等[13]運用Delphi法研究穴位按摩治療便秘高頻穴位的結果一致。神闕源于《針灸甲乙經》,位于臍中,為先天之結蒂,后天之氣舍[14]。神闕穴和中脘穴均屬于任脈。神闕穴鄰近大腸、小腸和胃,發揮理腸通便、健脾胃的作用,且為經絡總樞,與十二經脈和五臟六腑相通,刺激該穴位可調節臟腑,疏通經絡,可以促進腸胃蠕動,從而起到通便的效果[15]。中脘是胃的募穴,是手太陽、少陽、足陽明、任脈的交匯點,按摩該穴位具有健脾、和胃、排便的作用。天樞穴和足三里同屬足陽明胃經,天樞為大腸經的募穴,此穴是治療便秘的基本穴,按摩此穴位可恢復腸道功能,可加快胃的排空和腸蠕動,促進大便排出[16];足三里穴具有調理腸胃、滋陰通便的功能,有研究表明刺激足三里可明顯增強十二指腸的間歇性強力收縮運動,提高血液和胃竇平滑肌中胃動素、胃泌素的含量,使胃腸蠕動加快,促進排便[17]。也有研究表明,天樞和足三里都是治療中風后便秘的核心要穴,與其他穴位配伍,進行聯合使用,可以實現上下同治,達到更好的通腑導滯的效果[18]。總之按摩以上穴位均有疏通經絡,調理腸道的功效,且可以明顯地改善中風后便秘的癥狀,緩解病人的痛苦,提高病人的舒適度,加快病情的恢復。

3 穴位按摩在改善中風后便秘中的具體實施

3.1 應用對象

穴位按摩并不是對所有中風病人都是適用的,穴位按摩有其適應證和禁忌證。相關研究表明只能對病情穩定、意識清醒和生命體征平穩的中風病人實施穴位按摩,而對于病情不穩定、意識不清、有精神病的中風病人、并發心力衰竭和呼吸衰竭以及腹部皮膚有明顯破損不適合按壓的中風病人不宜采用穴位按摩[19-20]。因為大多數的穴位按摩都是由護理人員、康復治療師或家屬來完成的,所以在按摩的過程中,一定要多詢問、了解病人的感受,不斷地調整穴位按摩的方案,爭取達到最好的治療效果。

3.2 穴位按摩的操作方法

臨床常用治療便秘的穴位按摩方式主要有揉法、一指禪推法、摩法、按法4種。張麗娜[21]對80例中風后便秘病人進行穴位按摩治療便秘,采用以上4種按摩手法按摩大橫、中脘、天樞、脾俞、肝俞、長強、腎俞、八骼、大腸俞。具體方法為:病人仰臥位,操作者先用一指禪推法按摩病人的大橫、中脘、天樞穴1 min,同時順時針方向采用摩法對腹部摩腹10 min左右。病人再取俯臥位,操作者采用一指禪推法對病人的脾俞、肝俞到八骼往返按摩;然后對長強、腎俞、八骼、大腸俞、肝俞等穴位采用摩、揉法、按法進行按摩,按摩強度以病人出現脹、燙、酸感為最佳狀態。張恒濤[22]觀察腹部穴位按摩對治療中風后便秘的臨床療效,發現按摩天樞、中脘、氣海、上巨虛等穴位可以促進大便排出。具體做法是:病人仰臥,術者將右手疊放在左手上,然后將雙手放置在病人的左上腹,用手掌的掌根及大魚際肌發力,對中脘、天樞、氣海3個穴位進行順時針按摩,反復按摩30次,每次按摩時間為5～10 min,每天按摩1次。在治療過程中病人需排空膀胱,腹部放松,取屈膝仰臥位,按摩用力均勻、柔和、有力、緩慢,強度以病人局部皮膚有酸脹感為度。

3.3 穴位按摩的療效和不良反應

眾多研究表明對中風病人實施穴位按摩不僅可以緩解中風后便秘,改善便秘癥狀,還可以通過刺激胃腸蠕動,發揮腦-腸軸功能作用,降低便秘發生率,減輕病人痛苦,提高病人的生活質量[23];另外,穴位按摩不會對中風病人的血壓和心率產生影響,在眾多研究種實施穴位按摩時均未產生不良反應。這不僅證明穴位按摩有一定的有效性,而且還具有很高的安全性。但是穴位按摩對改善中風病人神經功能的效果不明顯,原因可能是中風病人神經功能損傷,而這種器質性病變的恢復需要很長的時間,因此穴位按摩能否改善中風病人的神經功能還需進一步證明[24]。另外,安翠蓮[25]在用中醫特色護理技術治療中風病人便秘時發現用穴位按摩干預569例便秘病人,病人的依從性為100%,為完全依從,說明在臨床中相對于其他中醫護理技術如針灸、耳穴埋豆等方法治療便秘,病人更樂于接受穴位按摩的治療,可見穴位按摩具有很好的臨床前景。

3.4 穴位按摩在中風后便秘的臨床應用

穴位按摩作為一種安全有效的中醫外治療法,在治療中風后便秘中有較高的可操作性及臨床實用性,不僅能夠改善中風后便秘病人的不良情緒、生活質量、及認知功能,還可幫助其減少對相關藥物的依賴度、降低便秘復發率。

崔曉艷[26]使用穴位按摩法對中風后便秘病人進行治療,對照組采用常規護理及高纖維飲食,觀察組在此基礎上對胃俞、脾俞、內關、足三里、關元、涌泉穴位等穴位進行按摩,每天1次,療程為2周;治療結果為觀察組大便性狀分型優于對照組;觀察組在情感職能和心理健康等方面也優于對照組,說明穴位按摩不僅能改善中風病人的便秘,還能調整病人的情緒,提高生活質量。鄭素賢[27]在研究穴位按摩對中風便秘病人的臨床觀察發現,在常規護理的基礎上行穴位按摩,便秘復發率由53.3%降至16.7%;同時該研究表明穴位按摩可在一定程度上減少病人對助排藥物的依賴,使病人便秘癥狀得以改善。林素華[28]對中風后便秘病人給予基礎護理聯合按摩腹結穴、天樞穴;治療后觀察組病人便秘發生率低于對照組;且采用抑郁自率量表(SDS)和蒙特利爾認知評估量表對病人的抑郁程度認知進行評分,結果表明穴位按摩可有效改善中風后便秘病人的抑郁狀況和認知功能。因此,穴位按摩除了能改善中風病人的便秘以及不良情緒,還表明穴位按摩可以改善中風病人的認知障礙。楊玉蓮[29]將151例合并便秘的重癥病人分為試驗組76例和對照組75例,對照組采用情志、飲食和運動等護理,試驗組在此基礎上聯合穴位按摩,治療后試驗組不僅3 d內自然排便的人數多于對照組,而且24 h內首次排便時間的人數也多于對照組,說明穴位按摩比單一的常規護理能夠更有效地改善便秘。

穴位按摩配合其他中醫療法治療中風后便秘在近年來的臨床實踐中也多有應用。吳麗燕等[16]觀察耳穴壓豆聯合穴位按摩治療中風后便秘的臨床療效,對照組在基礎護理上加用耳穴壓豆,觀察組在對照組的基礎上采用一指禪推法對中脘、天樞、大橫穴等穴位按摩,療程均為10 d;治療后對照組總有效率為73.3%,觀察組總有效率為91.1%,觀察組的治療效果明顯優于對照組;此外治療后觀察組病人排便困難程度、排便時間以及腹脹程度等情況都優于對照組。劉坤明等[30]在針刺治療的基礎上聯用穴位按摩,在針刺治療結束后按揉天樞、大橫、關元、中脘穴、足三里、上巨虛等穴位,每天治療1次,每次30 min,連續治療14 d。結果表明治療1周后病人排便困難程度評分與治療前相比有明顯下降,而且研究還發現針刺聯合穴位按摩可以進一步發揮穴位的作用,減少針刺引起的皮膚淤青等現象,加快局部穴位的氣血循環,進一步促進腸道蠕動。潘培蓉[31]使用生大黃敷臍聯合穴位按摩,采用揉法按揉病人的天樞穴及大橫穴治療40例中風后便秘的病人,總有效率為94.44%。綜上穴位按摩配合其他療法治療中風后便秘,不僅能發揮穴位按摩調節陰陽、疏通氣血、調節臟腑、滋陰通便的作用,還可以對病變部位及癥狀進行有針對性的干預,對與便秘相關的肌肉、神經進行刺激,從而獲得更好的康復效果,未來可探尋更多的方法和方案治療便秘,提高中風病人的生活質量。

4 小結

近年來,越來越多的研究證明穴位按摩對改善中風后便秘有一定的臨床療效,而且對中風病人實施穴位按摩不會產生副作用;同時穴位按摩相較于其他中醫護理技術更易被病人接受,由此可見,穴位按摩將來可在臨床廣泛推廣,因為該手法不僅可以減輕病人的經濟負擔,而且可以緩解病情,提高病人的生活質量。此外,通過本研究總結發現,穴位按摩治療中風后便秘的作用機制尚不明確,且穴位按摩能否改善中風病人的神經功能也需要學者進一步研究。在治療方面,對中風后病人進行有針對性的治療存在一些局限性,很大程度上是依靠慢性便秘的治療方法。多數情況下需要使用多種方法進行綜合治療,但對各種治療方法的長期效果的研究較少。另外,在穴位的選取,按摩的次數,按摩的頻率以及手法的訓練上還有待改進,從而使其標準化。因此,在未來的工作中學者要對中風后便秘的成因及發病機理進行深入的研究,并逐漸完善其診療規范,提出更有針對性的措施,以達到提高臨床療效的目的。