兒童鼾癥治療方法與術后出血的原因及處理措施

國智超

(天津市兒童醫院耳鼻咽喉科,天津 300000)

兒童鼾癥在醫學上是指兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)[1],在全世界范圍內都屬于常發性疾病,主要臨床表現為患兒睡熟后鼾聲≥60分貝[2],間歇性或持續性打鼾、憋氣、睡眠期間呼吸暫停、白日嗜睡、遺尿甚至會出現兒童多夢的情況。約5%的鼾癥患兒在睡眠期間會出現不同程度的憋氣癥狀,在臨床上也被稱之為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[3]。根據相關醫學研究報道指出行外科手術治療的鼾癥患兒術后出血的發生率約為4%[4],但當前在全世界范圍內尚且沒有關于扁桃體術后出血狀態的評估標準和分級標準,但確定明確、科學、有效的術后出血情況分級標準對提升兒童鼾癥的手術治療質量、提高手術安全性、降低術后并發癥的發生、提升術后恢復質量和效果等方面均具有非常重要的影響[5]。本次研究根據86例兒童鼾癥患兒的醫療數據,對兒童鼾癥治療方法及術后出血的原因及處理措施進行分析和闡述。

1 資料與方法

1.1一般資料:本次納入研究的患兒均為2019年2月～2022年2月我院收治的兒童鼾癥患兒共86例,按照患兒入選先后順序,隨機分為對照組與觀察組各43例。對照組中男患兒27例,女患兒16例;年齡3～9歲,平均(5.27±1.38)歲;病程1～3年,平均(1.82±0.39)年。觀察組中男患兒30例,女患兒13例;年齡3～8歲,平均(4.93±1.25)歲;病程1～4年,平均(1.92±0.47)年。本次入選研究的患兒家屬均已獲得知情權,并且本次研究已經獲得本醫院倫理委員會批準。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),可以比較分析。

1.2入組與排除標準

1.2.1入組標準:①本次收入的患兒均為睡覺時打鼾,張口呼吸,并且伴有程度不同的呼吸暫停癥狀;②患兒不伴有急性扁桃體炎;③患兒因腺體肥大導致呼吸不暢,并伴有頭痛、注意力不集中、記憶下降、嗜睡、發育遲緩等癥狀;④患兒雙側扁桃體為Ⅱ-Ⅲ度腫大。

1.2.2排除標準:①患兒除呼吸阻塞癥狀外還伴有其他疾病;②患兒身體狀況不符合手術治療標準,或手術前檢查存在指標異常;③患兒存在其他原因的呼吸不暢。

1.3手術方法

1.3.1對照組:對照組采用高頻單極電凝雙側扁桃體切除術聯合鼻內鏡下腺樣體切除術,采用全麻路徑,讓患兒保持平臥姿,使用Davis開口器將患兒口腔撐開并保持,保證兩側扁桃體能夠完全、充分暴露在手術視野之中。扁桃體暴露長度保持在5 mm范圍,采用塑料套管金屬部分對扁桃體進行固定,使用高頻電刀頭對扁桃體進行切割,高頻電刀頭長度需要根據患兒具體病情、體質、體征、口腔狀態而定,一般高頻刀頭長度在4～9 cm。使用醫用夾鉗夾住扁桃體并向下拉伸、固定,使用高頻電刀頭于在腭舌弓上緣由上至下切除扁桃體,于扁桃體黏膜邊緣向外1 mm除做切口,使扁桃體充分、完全暴露在手術視野之中,使用高頻電刀頭將扁桃體進行剝離,并對其邊緣進行凝固處理。對創口進行止血干預,然后使用導尿管經鼻腔口腔上拉軟腭,暴露鼻咽腔,進而充分暴露腺樣體,導入鼻內窺鏡,在其輔助下通過吸割器進行切除,沿著枕內側切除與圓枕相連的腺樣體組織,充分暴露圓枕,再朝后鼻孔方向徹底切除阻塞的腺樣體,對創面實施紗條止血,全面檢查創面是否還殘留有腺樣體組織以及活動性出血。術后嚴密觀察患兒的創口恢復情況、感染發生情況,給予有效的消炎、抗菌預防和處理。

1.3.2觀察組:觀察組采用全身麻醉路徑,讓患兒保持平臥姿態,實施雙側扁桃體等離子射頻消融術+鼻內鏡下腺樣體消融術。使用Davis 開口器將患兒口咽部暴露,采用CoblatorⅡ等離子系統,刀頭選擇PROcise XP型號,根據患兒具體的病情、體征、體質、口腔狀態選擇合適的操作檔位,一般術中操作檔位為4～8檔。使用扁桃體抓鉗將扁桃體向內牽拉,沿扁桃體被膜逐步完整切除扁桃體,同步使用等離子刀止血,完整切除并徹底止血后行鼻內鏡下腺樣體消融術。上拉軟腭,使用70°鼻內鏡經口腔檢查鼻咽腔,直視腺樣體,鼻內窺鏡輔助下,使用等離子刀頭對肥大的腺樣體進行消融,術中盡量避免接觸正常組織,邊切除邊止血,檢查腺樣體無殘體、無出血后術畢。術后嚴密觀察患兒的創口恢復情況、感染發生情況,給予有效的消炎、抗菌預防和處理。

1.4觀察指標與效果判定:觀察兩組患兒的手術時間、術后出血情況、其他并發癥等指標。術后給予所有患兒每天常規咽腔檢查,患兒出院后需要通過電話問詢方式,隨訪患兒術后康復情況,觀察患兒是否存在術后出血現象。當確認患兒為術后出血者時,無論患兒出血程度怎樣,都需要記載患兒的年齡、性別、出血時間、出血量、飲食習慣、采取措施等。①術后出血情況:根據扁桃體術后出血發生時間的不同,還可分為原發性出血和繼發性出血。②其他并發癥:上呼吸道水腫、創面感染。

1.5統計學方法:運用SPSS20.0統計軟件分析各項數據,組間比較使用χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組患兒的手術指標比較:觀察組患兒的手術時間[(21.74±4.13)min]、術中出血量[(2.69±0.33)ml]均明顯低于對照組[(15.17±3.82)ml],差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患兒術后出血情況比較:觀察組患兒原發性出血[2.32%(1/43)]與繼發性出血[0(0)]均明顯低于對照組[13.95%(6/43)、9.30%(4/43)],差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組患兒術后并發癥率比較:觀察組患兒的并發癥率4.65%(上呼吸道水腫1例、創面感染1例)明顯低于對照組的18.60%(上呼吸道水腫3例,創面感染5例),差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

扁桃體和腺樣體都是淋巴環的重要組成組織,一般而言人類腺樣體在6～7歲時發育到最大程度,而后從青春期開始逐漸萎縮,直到成人階段基本消失[6]。兒童鼾癥的主要致病因素為腺樣體或(和)扁桃體發育異常,導致其肥大進而致使呼吸道堵塞。兒童時期是腺樣體和扁桃體發育的快速時期,并且鼻咽部的淋巴組織也會呈現出快速的發育勢態[7]。根據相關臨床報道指出國內兒童鼾癥的發病率約為5.5%,而國際兒童鼾癥的發病率約為10%[8]。隨著人們對兒童鼾癥的認知程度越來越高,對兒童鼾癥的關注度越來越高,治療需求也來越細致,臨床對于兒童鼾癥以“早發現早治療”為首要原則[9]。兒童鼾癥被歸為慢性疾病范疇,癥狀嚴重者或治療不及時者可能誘發心血管疾病,導致患兒靶向細胞產生損傷,影響患兒的生長發育、精神狀態、認知能力、智力水平等,甚至會導致患兒面部出現發育畸形以及身體器官、組織的發育畸形。

根據相關臨床研究顯示,造成兒童鼾癥的主要因素與患兒異常的扁桃體和腺樣體發育狀態有著直接的關系[10],目前外科手術是兒童鼾癥的主要治療方式,對于符合手術適應證者以手術為首選治療方式。扁桃體切除術是兒童鼾癥治療中非常重要的手段,在一般情況之下作為兒童鼾癥的首選治療手段[11]。低溫等離子切除扁桃體和高頻電刀切除扁桃體都是扁桃體切除術的主要手段,低溫等離子扁桃體消融術與高頻電刀扁桃體切除術都具有較好的術中創口止血效果[12-13]。但高頻電刀扁桃體切除術屬于熱切法,術中容易造成患兒口腔內部的熱灼傷或熱損傷。因此,應用低溫等離子消融術切除扁桃體效果更加理想。

兒童鼾癥患兒術后出血是扁桃體切除術后常見并發癥,具有較高的危害性,甚至可導致患兒死亡。扁桃體切除術后出現出血癥狀,主要是因為術中未對患兒口腔內創口進行有效的止血處理[14],由此導致患兒口腔內創口愈合效果不佳或無法愈合,嚴重者會導致術后患兒口腔內持續性、大量出血。若患兒出現扁桃體手術后的出血癥則要即刻進行止血處理,具體的止血方式要依據患兒具體的出血點、出血量、耐受程度等綜合性因素使用具有針對性的、高效的止血對策。

一般操作首先確定出血位置,確定是創面滲血還是血管出血,如果患兒口腔分泌物中存在血絲,但未出現大量鮮紅色血液外溢的情況,可以先采用冰塊含于口腔之內進行止血,使用專用冰袋敷于患兒下頜處保持5～10 min,這種操作可控制和緩解大多數術后出血癥狀。如果患兒的出血癥狀仍然得不到控制和緩解則需要使用其他止血手段,比如使用電凝止血或棉球壓迫止血可以獲得理想的止血效果,對于扁桃體窩出血或扁桃體上極出血這種止血方式的止血效果較為理想。如果患兒出現扁桃體下極出血則需要采用更加具有針對性的止血策略,因為扁桃體下極出血通常視野不清晰、出血點較深而較為難以開展止血操作。在確定患兒是扁桃體下極出血后應立即開展止血治療,詳細告知患兒家屬其病情,必要時行氣管插管全麻后進行止血。壓迫止血法仍不能完全奏效時可以使用低溫等離子刀頭進行止血。臨床一般以24 h作為患兒術后出血評判的時間寬度,以早發現早治療為核心原則[15]。

腺樣體出血一般采用壓迫手段進行止血,如果止血效果不好可以采用間接喉鏡輔助電凝止血,如果需要可以采用后鼻孔堵塞止血。開展止血治療的同時要注意進行創口感染情況的控制以及對出血點感染情況的預防。造成兒童鼾癥術后出血的主要原因仍然是與手術操作方式有關,比如手術操作不規范、手術收尾階段出血點檢查不細致、不全面等。而對于患兒自身方面,可能造成術后出血的因素包括術后出現大力咳嗽,患兒持續、頻繁地出現吞咽動作,患兒自體存在凝血功能障礙等。而術后繼發性出血,原因主要為食物殘留在扁桃體窩內導致感染,以及過早的正常飲食導致咽腔創面出現損傷。另外,無論是扁桃體切除術還是腺樣體切除術,其開展條件均應是兩者急性炎癥得到控制以后,不論是術前還是手術后,感染因素都會成為術中或術后出血的重要原因。

綜上所述,手術是治療兒童鼾癥的有效方式,通過低溫等離子消融術切除患兒肥大的扁桃體及腺樣體,可以使兒童鼾癥得到有效治療,不僅能減少術后出血,還能有效降低術后并發癥的發生率。