健康理念與醫療質量關系的探討

王亦航，張婷婷，張建祥

隨著社會的進步，科技的發展，現代健康理念越來越被各級醫療機構、醫務工作者和大眾所接受，現代健康理念的確立對醫院的發展模式、醫者的職業要求和患者的滿意度都會產生影響，其必然也會對醫療質量管理產生巨大影響，本文通過分析梳理現代健康理念的形成和醫療質量定義內涵的內在關系，討論兩者之間的關系和影響，以促進醫療質量管理在醫療服務過程中發揮更大的作用。

1 現代健康理念的形成

1948年，世界衛生組織(WHO)成立時在它的憲章中提到：“健康(health)是身體、心理和社會幸福的完好狀態，而不僅是沒有疾病和虛弱”[1]。

1978年，WHO在國際初級衛生保健大會上所發表的《阿拉木圖宣言》[2]中重申：健康不僅是沒有疾病或不虛弱，且是身體的、精神的健康和社會適應良好的總稱。同時強調：健康是基本人權，達到盡可能的健康水平，是世界范圍內一項重要的社會性目標。

1986年，WHO在世界第一屆健康促進大會宣言的《渥太華憲章》[3]中對健康的定義提出了新的認識，強調：“要實現身體、心理和社會幸福的完好狀態，人們必須要有能力識別和實現愿望、滿足需求以及改善或適應環境。因此，健康是日常生活的資源，而不是生活的目標。健康是一個積極的概念，它不僅是個人身體素質的體現，也是社會和個人的資源”。

1989年，WHO又提出了健康的新概念，即除了身體健康、心理健康和社會適應良好外，還應加上道德健康，只有同時具備這4個方面的健康才算是完全健康[4]。

WHO的健康定義將人類幾千年對疾病、自身和生存環境的認識高度概括起來，是迄今應用最廣、認可度最高的健康概念[5]，其理念將健康作為一種幸福狀態、基本人權、個人社會資源、能力來看待，甚至，是一項重要的社會性目標。

健康相關的理論研究產生于實踐，必源于某一領域，深入某個切入點，提出一種模式，設計一套指標，做到精深極致[6]。健康與醫學的關系緊密相連，并產生相互作用，把促進健康作為首要目的的醫學必然以健康理念為理念、以健康目標為目標，健康理念隨著客觀環境的變化、醫學本身的進步而發生相應的變化，這種變化也必然體現在醫療實踐和醫學研究中[7]。1977年，美國醫生恩格爾(George Engel)提出的醫學模式的轉變，即醫學模式應該由單一的“生物醫學模式”轉變為“生物-社會-心理醫學模式”，就是因為很多疾病以生物醫學模式是無法解決的，社會和心理因素導致的疾病需要從社會和心理角度去尋找治療途徑[7]。這種健康新理念與醫學新模式是與時俱進的，是合乎時代潮流和要求的。

概念中的心理健康和社會性健康是對生物醫學模式下健康的有力補充和發展，它既考慮到人的自然屬性，又考慮到人的社會屬性，從而擺脫了人們對健康的片面認識，這對醫院的發展模式和醫者的職業要求都產生了巨大影響，甚至對大眾的健康訴求也產生了較大影響。一個醫療機構秉承什么樣的健康理念，決定了該機構發展的模式就是什么樣的，發展模式的確立，決定了醫療服務的內涵就是什么樣的，服務內涵包括價值取向、服務對象、服務內容和服務方式等等。進一步講，醫療服務內涵的確認，也就決定了醫療服務質量的內容和標準，所以，持什么樣的健康理念就決定了醫療質量評價的范疇標準。

2 醫療質量的價值取向

2.1 醫療質量定義的內涵 國家衛生健康委員會頒布的《醫療質量管理辦法》[8]中，對醫療質量的概念是這樣描述的：醫療質量是在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

早在20世紀八十年代，學者Avedis Donabedian，在其經典一書《Explorations in Quality Assessment and Monitoring》中，對醫療質量定義是這樣描述的：醫療服務質量即在服務過程的每一部分都考慮到預期收益和損失后，使患者福利的總體水平達到最高[9]6。

這兩個概念對健康職業的價值、道德和傳統而言具有根本性的意義，其對醫療質量的最終評價是由患者的醫療照顧程度和福利總體水平的提高度來決定的，其最低要求是不造成任何傷害(對患者)，多數情況下取得一些有益的結果，理想的情況是在任何情況下實現可能的最大收益[9]181。我國醫療機構對醫療服務質量的認識，經歷了符合性質量、適用性質量和主觀性質量三個階段[10]，醫療服務質量觀內嵌于醫療服務價值鏈各環節當中，是一個動態連續的過程，三種醫療質量觀互相依賴，相互交織在一起，共同構建起了評價醫療服務質量的準則標準評價體系，而不是以一種質量觀獨立地去評價醫療質量，這充分體現了醫療服務價值與患者價值之間的關系，表明了醫療服務質量的價值所在，即就是恢復患者的健康良好狀態，患者獲得健康收益(福利)的最大化。

美國醫學研究所(IOM)于1997年提出的醫療質量概念被WHO采納，指出“醫療服務增加個體與群體所期望的醫療服務結果方面所達到的程度以及醫療服務與現有專業知識的一致程度”即為醫療質量。這個概念有2個要點：第一，醫療質量就是醫療服務的結果；第二，醫療質量就是要看醫療機構所提供的醫療服務與現有專業知識是否一致[11]。所謂“個體與群體期望的醫療服務結果達到的程度”以及“醫療服務”與“現有專業知識”一致程度，就是指患者、社會群體、醫療機構以及專業機構團體之間，在秉持的健康理念、服務理念、健康收益等方面相一致的程度。

2.2 醫療質量界定的三個思維視角 學者Avedis Donabedian，在其經典醫療質量定義的基礎上又從醫者、患者和社會的不同思維角度出發，提出了“絕對主義的”“個人化的”“社會化的”[9]67三個醫療質量定義。絕對主義定義主要從從業者的價值標準考慮服務對健康的預期收益和損害，而不考慮其貨幣成本，在道德上是中性的，認為人們對醫療服務享有自然權利。個人化定義基于個別患者的價值標準所建立的質量定義，既考慮到服務的預期收益和危險，也考慮到對于患者的貨幣成本，它的確對從業者提出了一個道德問題，因為患者只能接受低于醫學科學所能提供的最大凈收益，將服務的貨幣成本包括進來相當于認為患者的支付能力影響到質量標準。社會化定義基于服務對整個社會的貨幣成本和對健康的預期收益與損害，從全社會層面看有些服務的價值要高于其他服務，因為除去直接使用這些服務的人以外，更多的人也能感受到服務的收益，反映了社會的價值觀、經濟考慮或政治影響與權力。Avedis Donabedian很好地詮釋了醫療質量定義所關心的范疇和水平，見圖1[9]16。

圖1中標出了醫療質量關注的三類范疇，每一個范疇用立方體的一個邊來表示：①健康的定義。②服務提供者的集合程度和組織程度。③服務的實際和潛在接受者的集合程度。筆者認為，圖1中三類范疇分別代表了醫療質量界定的三個維度，即醫療服務對象、服務者和服務內容，三者之間存在相互對應、相互聯系、相互影響的復雜關系，它們都被一個因素制約著，即醫療服務系統(醫療機構)，三者之間關系的確立以及服務程度的確認，都必須以醫療服務系統被賦予為前提條件，故現代健康理念與行為在多大程度上被醫療服務系統所承認，即決定了服務內容和質量的程度，對此，可以說現代健康理念所包含的相關內容，在醫療質量評價內容中并非全部體現，而是體現被醫療服務系統所承認的“合法”內容。

圖1 醫療服務質量定義所關心的范圍和水平

3 健康理念對醫療質量的影響

醫療服務的結果包含的內容十分廣泛，涉及身體、生理、心理以及社會等各方面的健康狀況，這些內容從根本上決定于整個社會如何界定“健康”、界定個人健康的目標以及達到這些目標的方法，所以質量評估的范圍首先是一個社會界定的問題，然后才是患者和從業者之間需要就具體事項達成一致的問題[9]66。由此，健康理念對醫療質量的影響，就應從個人(或患者)、醫者和社會三個層面來分析。

3.1 個人健康理念 醫療質量定義明確表明，醫療服務質量是由患者的被照顧程度和“福利”水平高低決定的，體現在患者的滿意度上，患方滿意度之所以是服務質量的最重要的衡量指標是因為它提供了關于服務供給者是否成功達到患方價值標準和期望的信息，而只有患方才是其價值標準和期望的最終權威[9]22。這也是主觀性質量概念下的核心內涵，主觀性質量體現了患者基于自身疾病、健康、生命質量等對于醫療服務所做的期望，對所接受的醫療服務產生的主觀性評價[12]。

患者由于缺少足夠的專業知識來判定醫療服務質量(主要為符合性質量—專業技術質量)，但可以通過一些非醫療技術的因素，如自身健康理念的形成、健康素養的高低、以及與醫務人員的關系和醫療環境是否舒適等來評估醫療服務質量。一般來說，醫療服務質量高說明患者對醫療服務的主觀評價超過心理預期，心理需求得到滿足[13]，反之，說明患者心理預期落差比較大，心理需求沒有得到滿足。

個人健康理念的形成，并由此對醫療質量的影響，主要通過兩種方式影響到質量的定義，一種方式是通過影響“健康”和“醫療”定義所包含的內容，另一種方式是通過其(患方)有關人際過程管理的價值標準和期望而影響的[9]180?！敖】怠崩砟顑热莺w了四個方面的維度，即身體、心理、社會和道德等；“醫療”所包含的內容主要是指醫療機構所秉持的健康理念和提供的醫療服務內容，這兩方面因素在個人(或患者)的心理上所產生的期望值形成了他們評判醫療質量的“隱含準則”(implicit criteria)，所謂“隱含準則”就是指對服務質量的評估是由每個評估者自己選擇所評估的內容和針對每項內容的標準[9]180。

3.2 醫者健康理念 醫者的滿意度對醫療質量也是有影響的，它對一個醫療組織的生存和發展是至關重要的。醫者的滿意度包括：福利待遇和工作強度、行醫者的工作環境和條件、同事所提供的服務和自身所提供的服務等[14-17]，其中，醫者自身所提供的服務，即醫者針對患者的一段明確的疾病時期所進行的診療服務，它包括兩個方面，即技術性管理服務和人際關系管理服務。所謂技術性管理服務，就是利用醫學科學與技術以及其他健康科學對具體患者的健康問題進行管理，被稱為醫學科學；而人際關系管理服務是對患方和醫者之間的社會與心理學交互作用進行的管理，被稱為醫療藝術[9]4。由此可知，醫者對“健康”理念的理解程度以及掌握醫療技術的熟練程度有多大，決定了其提供技術性管理服務和人際關系管理服務的程度就有多大，某種程度上也確定了醫療服務的內涵和范疇，同時也影響了醫療質量的評價，反映在“滿意度”的高低上[18]。

3.3 社會健康理念 社會健康理念，即人類對健康概念認識的基本共識，它的形成無論是對醫學模式的轉變，還是對醫學的發展方向都產生了巨大的影響，社會健康理念的不斷進步，無論是對醫療機構的服務價值理念、還是對個人健康目標的確立都有不可或缺的、積極的推動作用。現代健康理念的確立，某種程度上講決定了醫療機構的服務方式和服務的數量[19]，進而影響服務成本的高低，因為服務成本是由服務項目多少決定的。醫療質量的社會屬性決定了醫療質量的評價不僅僅是醫療機構自身的義務，而且還是整個社會的一種責任，整個社會(政府機構、行業行政機構、學術團體、大眾等)靠什么準則來衡量一個醫療機構的醫療質量，其中社會健康理念的基本共識是一個很重要的因素，它可以對一個醫療機構的價值取向、職業道德標準、技術規范程度和人文關懷水平等等進行綜合評價。

健康理念的形成是一個動態的過程，同樣醫療質量的界定也要與時俱進，兩者之間的關系和相互影響緊密而復雜，需要我們持續關注，不斷促進醫療質量的持續改進。