結直腸癌病人衰弱管理研究進展

徐小艷，張詠梅

·科研綜述·

結直腸癌病人衰弱管理研究進展

徐小艷，張詠梅*

遵義醫科大學，貴州 563099

從衰弱對結直腸癌病人不良結局的影響、結直腸癌病人的衰弱評估及衰弱管理現狀進行綜述，提出醫護人員應盡早識別結直腸癌病人的衰弱狀態，結合衰弱病人最優需求，從醫患雙方衰弱視角下探索適合我國結直腸癌病人的最佳衰弱管理策略。

結直腸癌；衰弱；不良結局；衰弱管理；綜述

結直腸癌是全球第三常見癌癥，也是癌癥死亡的第二原因[1]，大約60%的結直腸癌病人年齡大于65歲[2]，受人口老齡化、飲食習慣及微生物暴露等多種因素影響，其發病率呈逐年上升趨勢[3?4]，預計2030年全球結直腸癌新增病人將達到220萬例[5]。衰弱是一種由于多個器官系統的生理功能和儲備下降，機體應激與維持內環境穩定能力失衡的老年綜合征，其主要特征是經歷外界較小刺激即可導致一系列臨床不良結局[6?7]。結直腸癌病人由于機體消化吸收功能下降、能量代謝紊亂、慢性炎癥增多及免疫功能抑制等極易發生衰弱[8]。據報道，衰弱在結直腸癌病人中發生率高達60.5%[9]，常導致病人術后并發癥、死亡率及再入院率等風險增加，嚴重影響結直腸癌病人的生存質量[2,9]，及時的衰弱干預及管理能有效改善病人的預后[10?11]。因此，本研究從衰弱對結直腸癌病人不良結局的影響、結直腸癌病人的衰弱評估及衰弱管理現狀進行綜述，以期為我國醫務人員開展衰弱管理工作提供參考。

1 衰弱對結直腸癌病人不良結局的影響

1.1術后并發癥增加衰弱與結直腸癌病人術后并發癥密切相關。衰弱病人在應對手術刺激時更易激活下丘腦?垂體?腎上腺軸及交感?腎上腺髓質軸，導致體內糖皮質激素分泌增多，蛋白質的含量和合成速率降低，并且衰弱病人體內的高炎癥水平會破壞血管內皮屏障完整性，使白蛋白從毛細血管滲出，低蛋白血癥發生率增高，結直腸癌病人術后相關并發癥也隨之增加[12?13]。研究顯示，結直腸癌衰弱病人發生并發癥的風險是非衰弱者的2～4倍[14?16]，以術中低血壓、術后吻合口瘺、譫妄及腸道功能恢復延遲等多見[17?18]。此外，Ommundsen[19]研究發現，19%的結直腸癌衰弱病人住院期間未發生并發癥，但出院后相繼發生了尿路感染和淺表手術部位感染等并發癥。由此可見，今后應加強術前衰弱評估并完善相關檢查對病人進行風險分層，通過多學科合作對衰弱進行積極干預以改善病人術前身體狀態，并選擇適當的手術及麻醉方式、麻醉藥物等以降低刺激，同時還需優化術中病人管理并提前采取預防性措施以改善病人出院后結局。

1.2死亡率增加及生存率降低衰弱增加了結直腸癌病人的死亡風險，是生存率的獨立預測因子。衰弱病人體內單核細胞、T淋巴細胞、腫瘤壞死因子、白細胞介素等指標升高，細胞內線粒體數目減少，生長激素和胰島素樣生長因子被抑制，引起機體免疫系統紊亂，能量代謝異常，肌肉損失加劇，機體呈惡病質狀態，進而引起各器官系統功能衰退，增加了病人死亡率的發生風險[20]。Boakye等[21]通過系統評價結果發現，結直腸癌衰弱病人的總死亡率是非衰弱者的2～3倍。Ommundsen等[22]的一項研究顯示，結直腸癌非衰弱者和衰弱病人的1年生存率分別為92%和80%，5年生存率分別為66%和24%。衰弱降低了病人的生存概率，而提高生存概率是病人接受治療目的之一。可見，除加強術前及術中衰弱管理外，還應注重衰弱管理的延續性，將衰弱評估納入隨訪管理工作，對衰弱病人進行動態評估并給予持續的營養、運動、心理及社會等多方面干預，最大限度地提高病人的生存機會。

1.3住院時間延長及再入院率增加衰弱使結直腸癌病人住院時間延長，且再入院率增加。Robinson等[23]研究中行結直腸癌切除術的衰弱病人的住院時間與30 d再入院率均大于非衰弱者。Richards等[24]研究發現，衰弱病人術后90 d再入院的可能性顯著增加，衰弱病人與非衰弱者至少再入院1次的比例分別為41.7%、14.9%。住院時間延長和再入院均是結直腸癌病人住院費用增加的重要因素[25]，不僅會加重病人生理、心理及經濟負擔，還會降低醫療資源利用率。衰弱評估可及時發現病人的身體情況，對其治療及護理方案做出動態調整，而對于出院病人而言，衰弱評估可發現潛在再入院風險，可指導病人及時門診就醫，避免情況惡化致再入院治療。

1.4化療不良反應增加衰弱增加了結直腸癌病人的化療毒性，降低了病人接受化療可能性。研究顯示，衰弱指標如肌肉減少癥、低蛋白血癥及C?反應蛋白與化療毒性獨立相關[26?27]。肌肉減少癥會引起藥物代謝動力學改變，低肌肉質量通過更高的血漿藥物濃度產生更高的毒性[28]，低蛋白血癥可干擾藥物在機體的正常吸收、分布和排泄，炎癥會降低肝細胞色素活性和藥物清除率，改變藥物在體內作用的時間與強度[29]。Retornaz等[30]研究發現，基于衰弱指標構建的預測模型能有效預測結腸癌病人的化療毒性，該模型的敏感性為81.6%，特異性為71.4%。另有研究報道，在接受化療的晚期結直腸癌病人中，衰弱病人的死亡率是非衰弱者的2.72倍[31]。Meyers等[32]的研究中，埃德蒙頓衰弱量表（EFS）≥7分的結直腸病人接受化療的可能性降低，Beukers等[33]經過研究也得到了類似的結論。癌癥病人的身體狀況是選擇適當治療方式和強度的重要因素，今后可將衰弱納為結直腸癌病人制定最佳安全放化療方案的評估指標，并協同傳統評估指標，對病人進行全面評估，將不良結局降至最低。

1.5其他相關不良結局除上述不良結局外，衰弱還與結直腸癌病人的獨立性喪失有關。研究顯示，在接受急診結直腸癌切除術的病人中，31.2%的病人存在衰弱，這些病人術后再插管、呼吸機依賴>48 h、再次手術的風險隨衰弱程度加重而增加，且出院后到護理或康復機構的風險增加78%[34?35]。可見，即使是在緊急手術狀態下，也應對病人進行衰弱評估，但因急診手術時間、病人疾病狀態的限制，應選擇快速、準確地從病人及家屬方面獲得衰弱信息的評估工具，使醫務人員能及時對病人進行風險分層并制定合適的干預計劃，盡可能地改善病人的預后。

2 結直腸癌病人的衰弱評估

衰弱加重了結直腸癌病人的不良結局，但衰弱是動態發展且可逆轉的，盡早識別衰弱并進行有效的干預能延緩甚至逆轉衰弱狀態。

2.1Fried衰弱表型該量表由Fried等[6]研制，從生理角度對衰弱進行定義，包括步速減慢、握力受損、活動水平下降、非自主的體重減輕和自覺疲憊5項指標，每項指標計0分或1分，總分0分為健壯，1～2分為衰弱前期，3分及以上為衰弱期，該量表可獨立預測老年人跌倒、入院和死亡等不良事件，是目前使用最廣泛的評估工具，但該量表未納入心理、社會和疾病因素。

2.2衰弱指數（Frailty Index，FI）該量表由Mitnitski等[36]根據加拿大健康和老齡化研究研發，指病人存在的健康缺陷與基于缺陷累積理論的所有測量變量的比率，最初提出的衰弱指數包括70項變量，涵蓋了癥狀、臨床結果、社會支持、營養攝入及實驗室指標等多維度內容，從整體角度對衰弱進行分層并將其量化。但其缺點為評估項目多且耗時長，為使其更具針對性，許多學者進行了不同版本的改良，其中包含11個變量的11?mFI和5個變量的5?mFI，常用于結直腸癌病人的衰弱評估，11?mFI得分≥3分提示病人處于衰弱狀態，5?mFI得分≥2分提示病人處于衰弱狀態。

2.3格羅寧根衰弱指標(Groningen Frailty Indicator，GFI)該量表由Peters等[37]研制，主要包括生理、心理、社會與認知4個方面的15項內容，滿足1項計1分，總分15分，GFI≥4分病人處于衰弱狀態。較差的GFI評分與姑息性化療病人死亡率的風險增加密切相關。

2.4G?8老年篩查工具(Geriatric?8)該量表由Bellera[38]開發，用于快速識別需要進一步老年綜合評估和適當護理的衰弱腫瘤病人。包括8項內容，其中1項為年齡，另外7 項來自微型營養評價量表，能及時識別出病人營養不良的風險。滿分為17分，得分≤14分為衰弱。

2.5其他評估工具除上述評估工具外，衰弱量表（FRAIL）、脆弱老年人調查?13問卷（VES?13）、埃德蒙頓衰弱量表（EFS）、臨床衰弱量表(CFS)等也用于結直腸癌病人的衰弱評估。及時準確的衰弱評估能對病人進行風險分層并指導醫務人員采取有效的干預措施。基于對衰弱的不同定義、衰弱程度的不同分級，評估量表種類多具有顯著的異質性[39]，選擇衰弱評估工具前要綜合考量評估工具的內容、適用條件及病人的疾病狀態等情況。

3 結直腸癌病人的衰弱管理現狀

3.1結直腸癌病人的衰弱干預措施通過增強術前機體功能能力使病人能夠承受手術壓力的過程稱為預康復[40]，它從術前階段開始，是一種多學科、多方面的干預措施，以預防或最大限度地減少與手術相關的功能衰退并改善圍術期結果[41]，主要包括運動訓練、營養優化和心理護理。即使是最衰弱的老年人也能從任何可耐受的體力活動中受益[39]，運動訓練使病人反復承受身體活動的生理壓力，提高對手術的耐受性[42]。有研究對具有更差衰弱指標的干預組結直腸癌病人進行每周2次，每次30～45 min，持續4周的運動訓練，結果證明運動訓練可以預防術后并發癥的發生[43]。營養優化可以潛在地降低并發癥發生率和嚴重程度、減輕炎癥反應及改善食欲，并為合成代謝提供足夠的蛋白質[44]，以改善肌肉質量[45]。Achilli等[10]采用隨機對照試驗證明術前補充免疫營養（術前10 d給予精氨酸、ω?3脂肪酸和核苷酸等）有效地減少了結直腸癌衰弱病人的術后抗生素需求量及胃腸道功能恢復時間，并提高了病人接受新輔助放化療耐受性。營養補充與運動訓練具有協同作用，可增加肝臟和肌肉糖原的儲存，提高運動完成率[46]。抑郁情緒能升高體內炎性因子，進而引起機體力量下降及功能障礙[47]，通過心理護理疏導病人不良情緒從而改善病人衰弱狀態。衰弱受多因素影響，病人往往存在不同維度的衰弱，Gillis等[48]通過實施術前4周持續至術后8周的運動、營養及心理三聯預康復訓練減少了結直腸癌衰弱病人術后體重的丟失，促進了其功能恢復。但目前結直腸癌病人的衰弱干預措施并未達成共識，今后應綜合考慮多方面因素，探索結直腸癌病人的最佳衰弱干預方案，包括最佳干預措施及最佳干預時間等。

3.2結直腸癌病人的衰弱管理模式

3.2.1改良住院老年人生活計劃模式（mHELP）改良住院老年人生活計劃模式是一種由護士主導的衰弱管理模式，由臨床工作經驗豐富并接受HELP培訓的護士進行干預。①早期活動：協助病人每天進行全范圍關節活動練習，包括臥床、起立、站立、行走及騎固定自行車，練習時間及次數根據病人的情況而定；②口腔護理及營養宣教：每日進行口腔護理及指導口腔?面部練習（嘴唇、舌頭及下巴），并進行營養健康教育，不提供營養補充；③認知刺激：在病人活動過程中，護士有意地對其進行認知刺激，比如回憶手術當天內容或討論病人感興趣事情。有研究將mHELP管理模式用于377例接受胃腸道手術的病人（結直腸手術占56.5%），結果顯示，病人的衰弱發生率降低，并改善了病人住院期間的營養下降程度[49]。

3.2.2跨機構、跨學科護理模式（STF）跨機構理念強調以全面的方式為衰弱的老年外科手術病人提供康復目標，跨學科護理是多學科護理到更綜合、更協作的發展[50]，兩者的結合可將預康復和術后康復無縫銜接起來。STF護理模式是不同等級醫療機構和這些機構中不同學科人員共同協作的管理模式。①風險分級：根據病人衰弱評估、共病指數評分以及病人的活動狀態進行風險分級確定病人的康復地點（部分病人可在家進行康復訓練）。②術前2周預康復訓練（非急癥社區醫院和病人家里）：內容包括健康教育、提高依從性、活動鍛煉、增強心血管功能訓練、肌力訓練以及加強營養等。③接受手術（急癥醫院）：術前預康復訓練完成后病人在急癥醫院接受手術。④術后康復治療（非急癥社區醫院和病人家里）：術后早期轉至社區醫院或家里進行術后康復治療，在術前康復的基礎上增加了平衡訓練及功能性動態練習等內容。Chia等[51]將該模式用于結直腸癌衰弱病人中，結果顯示試驗組病人住院天數低于對照組。

3.2.3老年綜合評估管理模式老年綜合評估（CGA）是一個多維度、跨學科的工具，能系統地、全面地對病人的功能狀態和跌倒、認知功能、合并癥、心理狀態、營養、社會經濟問題以及多重用藥情況等進行評估[52]，被視為評估老年人健康狀況和護理需求的最佳方式[53]。CGA管理模式是對CGA后存在的健康缺陷進行多學科合作的管理模式，如內科醫生穩定病人基礎疾病、營養師指導營養攝入、康復師指導運動訓練、心理專家進行心理疏導等。該模式涉及老年病學醫生、臨床醫生及護士、營養師、理療師、心理專家、藥劑師等多領域人員。Lund等[11]將CGA管理模式應用于接受輔助或一線姑息化療的結直腸癌衰弱病人中發現，CGA提高了病人的化療耐受性及活動能力，降低了毒性反應和病人的疾病負擔。但這種管理模式通常耗時且需要多學科協作，目前暫未能在臨床工作中推廣。

3.3結直腸癌病人的衰弱管理注意要點衰弱管理需醫患雙方共同努力，在了解衰弱病人的最優需求下，能更好地進行衰弱管理。有研究報道，醫務人員視衰弱為將會發生的“損失”，其管理策略通常包括主動監測、主動規劃、多學科合作和加強誘因控制；相反，衰弱病人不愿正視自身這種即將發生的“損失”，認為這會降低他們的自我認同感、生活質量和生活目標，他們把注意力集中在如何在現在彌補過去的“損失”上，常通過接納“損失”、正確看待自己的處境（與情況更差的人比較）、繼續做以前做的事情、沉浸于“損失”帶來的悲傷4種方式處理“損失”[54]。該研究指出，這種對衰弱的不同認知代表了各自的首優目標，承認和尊重病人的最優需求可促進衰弱的有效管理。目前尚未檢索到針對衰弱管理視角下對結直腸癌衰弱病人進行的質性研究，今后可開展相關研究了解結直腸癌衰弱病人的最優需求，并鼓勵病人參與自身衰弱管理，將醫護人員主導的衰弱管理轉變成醫患共同努力的衰弱管理。

4 小結

目前國內外研究多集中于衰弱對結直腸癌病人手術結果的影響及衰弱干預研究，衰弱能加重結直腸癌病人的不良結局，嚴重影響了病人的生存質量。結合國內外研究現狀，發現存在以下問題：①衰弱評估工具多，但沒有針對結直腸癌病人的特異性衰弱評估工具；②缺乏衰弱對急診結直腸癌切除術病人長期結局影響的相關研究；③結直腸癌病人的衰弱干預措施的有效性存在爭議，且尚未形成最佳的衰弱干預方案；④缺乏從衰弱管理視角下對結直腸癌病人的質性研究。今后應結合病人最優需求，啟用多學科聯動方式，從醫患雙方衰弱視角下探索適合我國結直腸癌病人的最佳衰弱管理策略。

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Research progress of frailty management in patients with colorectal cancer

XUXiaoyan, ZHANGYongmei

Zunyi Medical University， Guizhou 563099 China

colorectal cancer； frailty； adverse outcome； frailty management； review

ZHANG Yongmei, E?mail: hulizym@yeah.net

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.020

2022年遵義市科技計劃項目，編號：遵市科合HZ字（2022）337號

徐小艷，護師，碩士研究生在讀

張詠梅，E?mail:hulizym@yeah.net

徐小艷,張詠梅.結直腸癌病人衰弱管理研究進展[J].護理研究,2023,37(3):492?496.

（收稿日期：2022-05-06；修回日期：2023-01-18）

（本文編輯 蘇琳）