心臟康復在經導管主動脈瓣置換術病人中的應用研究進展

楊婷，林清然

·科研綜述·

心臟康復在經導管主動脈瓣置換術病人中的應用研究進展

楊婷，林清然*

暨南大學護理學院，廣東 510632

主要對經導管主動脈瓣置換術（TAVR）病人術前預康復、術后早期康復、居家長期康復等方面進行綜述，旨為我國行經導管主動脈瓣置換術病人的心臟康復方案提供參考。

經導管主動脈瓣置換術；心臟康復；主動脈瓣狹窄；綜述

主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是一種因瓣膜鈣化、先天畸形、風濕性心臟病等病變引起的心臟瓣膜病,其發病率隨年齡增長而增高，75歲以上老年人發病率達12.4%[1]。傳統的有效治療方法是行外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR），但仍有近30%的病人因存在外科手術禁忌等原因，無法得到有效救治[2]。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的成功開展為AS病人帶來希望，大型隨機對照試驗發現，TAVR術后1年的全因死亡率不少于SAVR[3]。隨著人工瓣膜更新和手術適應證放寬，接受TAVR治療的病人群體不斷擴大，TAVR組在1年或2年主要終點事件如死亡、腦卒中、再入院等發生率顯著低于SAVR組[4?5]。但TAVR病人通常更高齡、一般狀況較差且伴隨合并疾病，這些因素都會對病人預后產生不良影響。心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）是為慢性心血管疾病或急性事件后的病人提供最佳心理和身體支持，以延緩疾病進展、預防心血管事件再發的一系列綜合措施[6]。目前，針對TAVR病人的心臟康復尚未有統一的標準和方案，因此，本研究對TAVR病人已實踐的心臟康復方案進行綜述，為臨床提供參考。

1 TAVR術前預康復

心臟手術后結構化康復計劃已被證明能有效降低心血管死亡率、減少再入院并提高生活質量[7]。而接受TAVR治療的病人多高齡且合并多器官疾病，術前往往伴隨著虛弱、營養不良、功能狀態低下，這些復雜因素給TAVR病人的心臟康復帶來更大挑戰。一項大型隊列研究表示，虛弱狀態是TAVR或SAVR病人術后1年死亡率和致殘的獨立危險因素[8]。有研究發現，TAVR病人術前的虛弱狀態影響術后并發癥和運動能力等[9]。同時，虛弱病人因整體功能狀態較差，能夠參加和完成術后康復計劃的比例也更少，而以功能鍛煉為基礎的康復在逆轉和降低虛弱老年人功能進一步下降方面被證明有效[10]，研究者開始思考能否在TAVR術前采取預防性措施，早期識別危險因素并加以治療，從而優化術后結局。心臟預康復借鑒術后康復策略，對等待心臟手術病人采取主動、預防性康復措施，目的是優化病人術前風險因素，降低術后并發癥發生率及嚴重程度[11]。Arthur等[12]首次進行心臟預康復試驗，雖未明顯改善病人健康狀態，但干預組重癥監護病房及總住院時間更短，術后6個月生活質量更高。越來越多證據表明，高危和虛弱的心臟病病人可能受益于心臟和胸外科手術前的預防性康復策略[11,13?15]。Waite等[16]對行冠狀動脈旁路移植術或TAVR手術病人進行6周居家術前康復試點研究，結果顯示病人的虛弱指數、6 min步行試驗距離和速度得到明顯改善。針對等待手術病人可能出現的虛弱、緊張，有研究提出“NEW”預康復計劃[17]，包括側重圍術期高蛋白補充的營養優化（nutrition）、術前運動訓練以維持基線體能（exercise）、以減輕焦慮為目標的積極心理干預（worry），較為全面地從營養、運動和心理處方提高病人整體的術前狀態。Sawatzky等[18]在一項以醫院康復中心為基礎的小型研究中報告，參加術前康復計劃的病人100%愿意繼續參加術后康復鍛煉，而普通護理組這一比例是43%。Waite等[16]研究中也有類似發現，即預康復使病人對術后康復的依從性增加。心臟預康復方案被證明是安全可行的，且高齡、虛弱病人更能從預康復中獲益。但專門針對TAVR的預康復方案較少，且大多數為觀察性、可行性較高的試驗，研究對象通常未納入TAVR中典型的高齡高危、虛弱病人，未來仍需要更多隨機對照研究驗證預康復效果。

目前，有兩項TAVR的多中心預康復注冊研究備受矚目。一項是美國TAVR?Prehab試驗（NCT03107897），干預組術前給予物理康復治療8～12次，首要監測指標是6 min步行試驗衡量功能性運動能力，旨在評估TAVR術前的預康復策略能否改善圍術期結果。另一項是加拿大PERFORM?TAVR試驗（NCT03522454），擬納入220例虛弱、年齡≥70歲的TAVR病人，隨機進行分配接受多維度干預，包括家庭鍛煉計劃、口服營養補充劑、符合現行美國心臟協會指南的標準生活方式咨詢等措施。該試驗首要監測指標是術后3個月短物理性能電池（short physical performance battery，SPPB），一項高度標準化的老年人身體功能測試，包括平衡、步態、力量和耐力測試[19]。這一研究將為接受TAVR治療的典型高齡、虛弱病人提供更高質量的數據參考和預康復策略依據。2021年德國Weber等[20]開展的“4P?TAVR”研究中，將108例高齡的TAVR病人隨機分組，干預組在術前至少2周每天接受個性化的不臥床理療鍛煉(包括吸氣肌訓練4次，每次5 min，不超過主觀疲憊閾值的步行≥30 min)，術后當晚開始加強護理，在理療師監督下個體化理療2次，每次30 min，直至出院，隨訪90 d后肺炎發病率降低了75%，吸氣肌功能明顯改善且住院時間縮短。目前的預康復試驗多針對擇期手術病人，對于需緊急或盡快住院治療的TAVR病人來說，可借鑒的術前預康復策略較為有限。但是，前期開展的營養改善、睡眠策略、積極心理干預等術前優化措施對這類病人仍具有一定參考價值[11]。

2 TAVR術后早期康復

加拿大一項研究發現，未采取康復措施的TAVR病人中有1/3運動能力無明顯改善，而運動能力變化與預后顯著相關，無明顯運動能力改善是全因死亡率、心血管死亡以及再入院的獨立危險因素[21]。此外，一項術后隨訪3年的隊列研究指出，至少有30%的老年TAVR病人術后出現了醫院獲得性功能下降，即在住院期間新出現或惡化的功能狀態下降，造成病人中期全因死亡風險增加[22]；但這種功能下降與術前功能狀態和虛弱程度無明顯相關，而被認為是醫院誘發的易感性及住院期間缺乏體力活動的結果。以運動為基礎的心臟康復能夠提高病人術后的功能狀態及生活質量[23]，在身體條件允許情況下，TAVR病人術后應盡早開始康復鍛煉，運動能力越弱的病人越有康復的必要。

2.1增強運動耐量和功能獨立性早期心臟康復使TAVR病人的運動耐量及功能獨立性顯著提高。一項納入5個較高質量隨機對照試驗的薈萃分析發現，早期心臟康復后TAVR病人的運動耐量、最大運動量和功能獨立性等得到顯著改善[24]。有學者在常規心臟康復基礎上對瓣膜手術和介入病人制定額外的阻力和平衡訓練，結果顯示基于運動的心臟康復有效改善了病人術后短期、中期的功能和運動能力、體能和肌肉力量，并降低術后虛弱水平[25]。有研究基于綜合老年評估（CGA）對TAVR病人開展心臟康復，病人功能狀態如自理能力、虛弱、認知功能和營養狀況等也均有所改善[26]。Sola等[27]將加速康復路徑應用于TAVR病人，采取術前針對性教育、多模式非阿片類藥物止痛、標準化術中麻醉管理和術后管道管理等措施，同時鼓勵經股動脈入路后6 h或非經股入路(經主動脈、經心尖、胸骨上、鎖骨下)后3 h早期下床活動。Pressler等[28]研究中康復方案對高齡、虛弱的病人可能會提供更大參考，同時研究較詳細介紹了康復具體內容，干預組第1周進行2次中等強度的自行車耐力訓練，第2周～第8周每周3次，從20 min 40% 峰值負荷攝氧量（VO2peak）開始，到第8周逐漸增加至45 min 70%VO2peak；阻力訓練從第2周開始，和每周的第2次耐力訓練同時段進行，利用5種不同機器(臥推、劃船、肩壓、下拉、腿壓)，強度從1組10次重復，1次重復最大值（1?RM）的30%，逐漸增加到3組15次重復（1?RM的50%～60%）。該試驗印證了心臟康復對于80歲以上高危TAVR病人的功能狀況改善同樣安全有效[29]，但由于納入樣本量較少，其結果能否推廣到TAVR病人群體，還需要大型隨機對照試驗不斷驗證。

2.2提高生活質量，減輕負面情緒對于高齡虛弱、合并多種疾病的老年病人來說，他們選擇接受TAVR這一類成本和風險較高的心臟手術，除了希望生存年限獲益之外，往往同樣重視術后的生存質量。多項觀察性研究和小樣本的隨機對照研究表明，術后早期康復鍛煉不僅提高了病人健康相關的生活質量，也能有效改善焦慮、抑郁等負面情緒[30?32]。Jafri等[30]對行二尖瓣和主動脈瓣手術病人的前瞻性研究發現，早期心臟康復后病人心理健康水平得到改善，抑郁評分（PHQ?9）和焦慮評分（GAD?7）較術前降低，總體生活質量評分（COOP）較術前提高。V?ller等[31]康復方案則為病人提供了個性化心理支持如壓力管理、太極和漸進式肌肉放松等；Eichler等[32]通過多學科心臟康復計劃，給予病人健康教育、飲食咨詢、心理支持、風險因素管理及康復鍛煉等個性化培訓內容，病人身體維度（PCS）和心理維度（MCS）的生活質量得分提高2.5分和3.4分，焦慮評分下降1.2分。Bellmann等[6]研究顯示，與同年齡段男性相比，接受TAVR治療的女性在心臟康復初期的身體損害和抑郁癥狀比男性更為明顯，未來研究可以將男性和女性不同的康復需求和目標納入考慮，以提供個性化康復服務。

2.3獲得更高存活率早期心臟康復可以降低TAVR病人術后6個月的全因死亡率。Butter等[33]在一項縱向隊列研究中對1 017例擇期TAVR病人均提供了心臟康復計劃，但有36%的病人拒絕參與（大多數拒絕參與的病人強調其家庭環境的優勢或特殊生活狀況，還有往返時間、成本等原因）；與拒絕參與的病人相比，接受體育鍛煉和心理社會訓練的心臟康復病人術后6個月總體存活率更高，且主要原因是非心血管死亡率的降低，此與Ussia等[34]研究結論一致。早期心臟康復或許可以在識別和治療非心血管危險因素方面發揮作用，降低術后短期死亡率。未來研究也可以將病人拒絕參與心臟康復的生理、心理社會等原因納入探討，Imran等[35]發現，病人拒絕心臟康復與內科疾病、功能限制或對康復計劃不感興趣等有關，以增加病人參與度。同時不斷調整心臟康復方案組成，促進以健康為導向、非心血管健康恢復的心臟康復方案。

2.4心臟康復衍生的預測參數目前對TAVR病人預后的預測通常基于術前或手術期間的評估，如術前營養篩查和衰弱評估，術中血流動力學影響等[26,36]，而心臟康復衍生的參數也展現出了預測病人預后的作用。Tarro Genta等[37?38]研究發現，術后低運動耐量和出院時伴隨的嚴重殘疾可以預測TAVR術后3年預后，腎功能受損具體表現為較高的血清肌酐水平，也是不良預后的獨立預測因子。而Goel等[39]對TAVR病人步態速度分析發現，與基線和術后1年步速正常病人相比，無論病人在TAVR前步速正常或緩慢，TAVR術后1年步速變慢與死亡及再入院風險有關。提示研究者心臟康復中應不斷識別和優化能夠改變、與身體恢復力有關的因素，持續改善病人預后。

2.5持續性心臟康復效果目前，TAVR后心臟康復隨訪時間大多為半年到1年[25]，更長時間的康復效益相關研究較為缺乏。Pressler等[28]通過8周的聯合耐力和抗阻力運動訓練證明早期心臟康復在改善病人運動能力、肌肉力量和生活質量等方面是安全有效的，但關于這種健康效益如何轉化成長期效果尚不明確。為探究心臟康復術后長期效果，Pressler等[40]對該研究追蹤隨訪24個月，結果顯示雖然峰值負荷VO2peak沒有按照預想提高，但無氧閾值氧耗量（VO2AT）得到長期改善。VO2AT和VO2peak在心力衰竭病人中被認為是全因死亡率的強預測指標[41]，VO2AT被認為是攝氧效率更全面的標志，TAVR病人VO2AT表現的持續改善很可能促進日常生活活動能力的提高。隨后有研究發現，在院心臟康復持續改善病人日常活動能力，但1年后呈下降趨勢，且間隔時間越長臨床表現越弱[42]。提示可以定期向TAVR病人提供心臟康復訓練，或探索適合TAVR病人的長期居家康復方案，以維持長期、持續性的臨床效益；同時幫助病人識別和克服康復鍛煉中的常見障礙，促進病人養成規律運動習慣。

3 TAVR居家長期康復

以家庭為基礎的心臟康復在改善老年病人狀態、生活質量等方面是可行的[43]，對于因距離等原因無法參加醫院或機構心臟康復的低風險TAVR病人來說，居家心臟康復或許是不錯的替代方案。Snoek等[44]對拒絕心臟康復病人提供6個月的移動式心臟康復計劃，通過遠程監控和指導、激勵性訪談刺激病人達到訓練目標，隨訪1年后病人身體健康狀況改善，VO2peak得到提高。Bhattal等[45]為居家TAVR病人制定個性化的力量、有氧和平衡訓練并提供相關設備及健康教育，不僅消除了交通、成本等障礙，也幫助病人恢復身體機能。多樣化的TAVR居家心臟康復也在積極嘗試，虛擬現實技術[46]、家庭移動健康監護設備[47]等技術的不斷融合，也為TAVR病人的居家長期康復方案提供了有價值的參考。

4 小結

心臟康復是TAVR病人診治的重要組成部分，應貫穿于整個TAVR圍術期及長期管理。開展術前預康復、術后早期康復以及居家長期康復對于改善TAVR病人的臨床狀態、功能活動能力及生活質量等方面均有積極影響。在強調TAVR治療和技術進步的同時，也應繼續開展更多心臟康復方案的研究，為制定個體化、多樣化的TAVR心臟康復方案提供更多依據。

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Research progress on the application of cardiac rehabilitation in patients with transcatheter aortic valve replacement

YANGTing, LINQingran

College of Nursing, Jinan University, Guangdong 510632 China

transcatheter aortic valve replacement； cardiac rehabilitation； aortic stenosis； review

LIN Qingran, E?mail： qingranlin@126.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.022

楊婷，護士，碩士研究生在讀

林清然,E?mail：qingranlin@126.com

楊婷,林清然.心臟康復在經導管主動脈瓣置換術病人中的應用研究進展[J].護理研究,2023,37(3):501?505.

（收稿日期：2022-03-14；修回日期：2023-01-18）

（本文編輯 蘇琳）