基于多學(xué)科協(xié)作的胸痛預(yù)警護(hù)理培訓(xùn)模式在臨床帶教中的應(yīng)用

王靜，楊陽

·綜合研究·

基于多學(xué)科協(xié)作的胸痛預(yù)警護(hù)理培訓(xùn)模式在臨床帶教中的應(yīng)用

王靜，楊陽*

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 330006

:探討基于多學(xué)科協(xié)作的胸痛預(yù)警護(hù)理培訓(xùn)模式在臨床帶教中的應(yīng)用效果。:選取2021年6月—2022年5月我院急診科、心內(nèi)科、心外科、胸外科、呼吸科、老年科的265名低年資護(hù)士（工作時(shí)間≤5年）作為研究對(duì)象，其中2021年6月—2021年12月132人為對(duì)照組，2022年1月—2022年5月133人為觀察組。對(duì)照組按傳統(tǒng)的護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施，觀察組按照胸痛護(hù)理小組培訓(xùn)路徑表，分3個(gè)階段進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，包括鞏固基礎(chǔ)、強(qiáng)化技能、豐富內(nèi)涵。比較兩組護(hù)士識(shí)別胸痛高危病人心臟事件應(yīng)對(duì)的自我能力評(píng)分及對(duì)胸痛高危人群評(píng)估準(zhǔn)確率、心電預(yù)警評(píng)估準(zhǔn)確率。:觀察組護(hù)士接受胸痛預(yù)警護(hù)理培訓(xùn)后對(duì)心臟事件重視程度、分享態(tài)度、處理突發(fā)事件能力和自我學(xué)習(xí)成長(zhǎng)得分均高于對(duì)照組（<0.01）。觀察組護(hù)士干預(yù)后對(duì)胸痛高危人群評(píng)估準(zhǔn)確率、心電預(yù)警評(píng)估準(zhǔn)確率均高于干預(yù)前（<0.01）。:對(duì)胸痛中心相關(guān)科室護(hù)士進(jìn)行預(yù)警護(hù)理培訓(xùn)有利于更好地掌握胸痛急救理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能，改善病人臨床預(yù)后，增強(qiáng)護(hù)士的應(yīng)急處置能力，促進(jìn)護(hù)理思維的培養(yǎng)。

多學(xué)科協(xié)作；胸痛；預(yù)警護(hù)理；教學(xué)模式；臨床帶教

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告（2019）》[1]顯示，心血管病死亡為城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位原因。近年來，冠心病已成為人類健康的重要威脅，急性胸痛是一種常見而又危及生命的病癥，涉及多個(gè)系統(tǒng)，其中以心血管系統(tǒng)疾病最為常見。Meng等[2]研究表明，中國(guó)急診就診人數(shù)10年增加了170%，而胸痛病人占急診總量的4.7%[3]。造成胸痛的原因復(fù)雜多樣，包括急性冠脈綜合征(ACS)、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸、心包炎、心臟壓塞和食管破裂等，其中ACS在這些嚴(yán)重疾病中所占比例最高。ACS是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，常常表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等癥狀，可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭，嚴(yán)重者甚至猝死。護(hù)理人員參與急性胸痛診療每個(gè)環(huán)節(jié)，在全程救治中的角色尤為重要，我院為提高護(hù)士對(duì)急性胸痛快速正確識(shí)別、優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程、縮短各環(huán)節(jié)診治時(shí)間，成立了集急診科、心內(nèi)科、心外科、胸外科、呼吸科、老年科組成的胸痛護(hù)理培訓(xùn)小組，提升護(hù)士的專科核心勝任力，以期對(duì)中國(guó)胸痛中心的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)進(jìn)行再完善、再規(guī)范。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取2021年6月—2022年5月我院急診科、心內(nèi)科、心外科、胸外科、呼吸科、老年科的265名低年資護(hù)士（工作時(shí)間≤5年）作為研究對(duì)象，其中男14人，女251人；年齡（25.8±3.12）歲；本科121人，?？?40人，研究生4人。其中2021年6月—2021年12月132人為對(duì)照組，2022年1月—2022年5月133人為觀察組。兩組護(hù)士性別、年齡、學(xué)歷及入科成績(jī)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。

1.2培訓(xùn)方法觀察組應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作的胸痛預(yù)警護(hù)理培訓(xùn)模式，對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)的護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)帶教。

1.2.1對(duì)照組根據(jù)科室護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施常規(guī)護(hù)理，由護(hù)士長(zhǎng)、總帶教統(tǒng)一制作培訓(xùn)大綱，由工作5年及以上、具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師為總帶教老師。指導(dǎo)年輕護(hù)士學(xué)習(xí)高危胸痛病人就診流程，包括病人信息的收集與病情評(píng)估，完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能、肌紅蛋白、肌鈣蛋白及心肌酶譜等檢查，遵醫(yī)囑用藥，病情觀察，填寫重癥護(hù)理記錄單。

1.2.2觀察組成立胸痛護(hù)理小組，由護(hù)理部主任擔(dān)任胸痛顧問，分管內(nèi)科片區(qū)的科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，由心血管領(lǐng)域豐富經(jīng)驗(yàn)的資深主管護(hù)師擔(dān)任副組長(zhǎng)、秘書，負(fù)責(zé)小組認(rèn)證培訓(xùn)、培訓(xùn)方案的制定和實(shí)施、核心成員的培訓(xùn)考核，具體內(nèi)容詳見表1。選拔具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師為核心成員，組成各病區(qū)課堂前置培訓(xùn)的師資，兼任急診科、心內(nèi)科、心外科、胸外科、呼吸科、老年科胸痛預(yù)警培訓(xùn)聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的收集和分析、會(huì)診案例的整理。胸痛護(hù)理小組課堂前置具體實(shí)施方案：①參照《胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專家共識(shí)》及2015版《中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》確定心血管科胸痛護(hù)理培訓(xùn)目標(biāo)，掌握急性胸痛基礎(chǔ)知識(shí)技能；掌握胸痛中心建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)和流程；急性胸痛的臨床特點(diǎn)和治療護(hù)理要點(diǎn)；高危胸痛的分類和識(shí)別；急性心肌梗死心電圖識(shí)別搶救儀器的使用；各項(xiàng)急救及心肺復(fù)蘇技能等為期3個(gè)月的培訓(xùn)。安排小組成員外出參加培訓(xùn)班、組織編寫《高危胸痛預(yù)警與心電識(shí)圖護(hù)理掌中寶》，輻射醫(yī)院各層級(jí)護(hù)理人員，增強(qiáng)高危猝死預(yù)警信號(hào)，降低心血管事件的發(fā)生。開展典型胸痛案例匯報(bào)，每個(gè)案例均涉及病情識(shí)別、分診、搶救/應(yīng)急處理、護(hù)理操作、口頭醫(yī)囑復(fù)述、病人轉(zhuǎn)運(yùn)和護(hù)理記錄等部分[4]。②采用集中授課的方式進(jìn)行專項(xiàng)理論課程學(xué)習(xí)，納入醫(yī)療、檢驗(yàn)、影像等部門專家進(jìn)行案例式教學(xué)，分析高危胸痛心電圖、危急值解讀及胸痛相關(guān)知識(shí)，整個(gè)培訓(xùn)過程在多學(xué)科指導(dǎo)下進(jìn)行，每次培訓(xùn)后通過定期、定時(shí)、定址的學(xué)習(xí)討論，分別從各自的專業(yè)角度提出意見與建議，最終匯總得出此次培訓(xùn)的優(yōu)點(diǎn)及不足。③采用站點(diǎn)考核與終期考核二者相結(jié)合的方式進(jìn)行。每次考核都分為理論考核與技能操作兩部分，理論考核以試卷方式進(jìn)行，≥85分為合格；技能考核分組訓(xùn)練后單獨(dú)考核，≥90分為合格。

表1　多學(xué)科協(xié)作的胸痛護(hù)理培訓(xùn)路徑表

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，67%的不良事件發(fā)生于工作5年內(nèi)學(xué)歷、職稱、資歷較淺的護(hù)士，低年資護(hù)士的成長(zhǎng)具有實(shí)踐性和晚熟性的特點(diǎn)[5]。本研究通過專職質(zhì)控成員收集兩組低年資護(hù)士識(shí)別高危胸痛病人心臟事件應(yīng)對(duì)的自我能力評(píng)價(jià)得分，包括心臟事件重視程度、分享態(tài)度、處理突發(fā)事件能力、自我學(xué)習(xí)成長(zhǎng)得分，以及觀察組低年資護(hù)士培訓(xùn)干預(yù)前后對(duì)胸痛高危人群評(píng)估準(zhǔn)確率、心電預(yù)警評(píng)估準(zhǔn)確率。識(shí)別高危胸痛病人心臟事件應(yīng)對(duì)的自我能力評(píng)價(jià)采用自行設(shè)計(jì)的量表，從4個(gè)維度（心臟事件重視程度、分享態(tài)度、處理突發(fā)事件能力、自我學(xué)習(xí)及成長(zhǎng)）、20個(gè)條目進(jìn)行問卷調(diào)查，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，1分為“不滿意”，5分為“非常滿意”，總分為20～100分，得分越高護(hù)士成長(zhǎng)提升越明顯。本研究將各維度得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，計(jì)算方法：標(biāo)準(zhǔn)分=維度實(shí)際得分/維度理論最高分×100。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析，正態(tài)分布的定量資料采用檢驗(yàn)，定性資料采用２檢驗(yàn)，以<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組護(hù)士識(shí)別高危胸痛人群心臟事件應(yīng)對(duì)的自我能力評(píng)價(jià)得分比較（見表2）

表2　兩組護(hù)士識(shí)別胸痛高危人群心臟事件自我能力評(píng)價(jià)得分比較（`x±s）單位：分

2.2觀察組護(hù)士干預(yù)前后胸痛高危人群評(píng)估準(zhǔn)確率及心電預(yù)警評(píng)估準(zhǔn)確率比較（見表3）

表3　觀察組護(hù)士干預(yù)前后胸痛高危人群評(píng)估準(zhǔn)確率及心電預(yù)警評(píng)估準(zhǔn)確率比較 單位：%

3 討論

3.1多學(xué)科協(xié)作的胸痛護(hù)理預(yù)警培訓(xùn)有助于?？谱o(hù)士臨床思維的培養(yǎng)隨著胸痛中心在國(guó)內(nèi)快速發(fā)展，護(hù)士作為胸痛中心建設(shè)中不可缺少的一部分，其各方面的醫(yī)療護(hù)理能力均要跟上發(fā)展的步伐。胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（第6版）提到培訓(xùn)與教育工作是胸痛中心建設(shè)的重要工作內(nèi)容和職責(zé)，合格的胸痛護(hù)士對(duì)基于多學(xué)科(急診科、心血管內(nèi)科、胸外科、呼吸科、心臟大血管外科、介入科、超聲科等)合作的胸痛中心的建設(shè)及病人的救治具有不可替代的地位與主力軍的作用。在對(duì)胸痛病人進(jìn)行診療處理時(shí)，護(hù)士在整個(gè)流程的各環(huán)節(jié)銜接中起到重要作用。因此，胸痛病人的搶救實(shí)施以“胸痛護(hù)士”為主導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)具有重要意義[6]。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后觀察組護(hù)士對(duì)心臟事件重視程度、分享態(tài)度、處理突發(fā)事件能力和自我學(xué)習(xí)成長(zhǎng)得分均高于對(duì)照組（<0.01）。多學(xué)科協(xié)作下胸痛護(hù)理小組的成立可以提升護(hù)士的評(píng)判性思維，利用學(xué)科間交叉融合提升胸痛高危人群識(shí)別，通過胸痛護(hù)理預(yù)警培訓(xùn)以及胸痛病例個(gè)案匯報(bào)，提升護(hù)士識(shí)別胸痛人群心臟事件應(yīng)對(duì)的自我能力評(píng)價(jià)得分，通過個(gè)案匯報(bào)對(duì)胸痛急性后期病人心臟康復(fù)跟蹤隨訪，為病人提供院內(nèi)外一體化慢性病管理，覆蓋健康全過程的照護(hù)，積極響應(yīng)健康中國(guó)的策略。

3.2多學(xué)科協(xié)作的胸痛護(hù)理預(yù)警培訓(xùn)是改善心臟重癥急救的關(guān)鍵所在本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士接受培訓(xùn)前后胸痛高危人群評(píng)估準(zhǔn)確率、心電預(yù)警評(píng)估準(zhǔn)確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.01）。如何快速、準(zhǔn)確診斷和鑒別致死性胸痛，成為心血管診療處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)，尤其對(duì)以胸痛為主要臨床表現(xiàn)且死亡率增加速度更快的重大心血管疾病，在防治關(guān)鍵環(huán)節(jié)上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、體系化建設(shè)迫在眉睫[7]?；诖耍靶赝粗行摹苯ㄔO(shè)應(yīng)運(yùn)而生，是改善突發(fā)性心血管疾病，特別是急性心肌梗死治療的重要策略[8]。美國(guó)是最早提出此概念的國(guó)家，其救治管理模式規(guī)范[9]。對(duì)于急性胸痛病人的就診，最為需要的是快速明確診斷，實(shí)施有效的血管再通，縮小壞死的心肌范圍，挽救生命[10]。而護(hù)士完成首份心電圖采集時(shí)間、抽血到肌鈣蛋白報(bào)告時(shí)間等重要指標(biāo)都將影響病人救治的“門球”時(shí)間是否達(dá)標(biāo)，是衡量胸痛中心建設(shè)質(zhì)量的關(guān)鍵[11]。本研究通過胸痛護(hù)理小組預(yù)警培訓(xùn)，組織胸痛相關(guān)科室護(hù)士編寫《高危胸痛預(yù)警與心電識(shí)圖護(hù)理掌中寶》，設(shè)計(jì)成人胸導(dǎo)聯(lián)心電圖定位測(cè)量器，加大胸痛相關(guān)知識(shí)宣傳科普，增強(qiáng)各層級(jí)護(hù)士對(duì)胸痛猝死信號(hào)識(shí)別，減少誤診和漏診，優(yōu)化救治通道與流程管理，降低胸痛病人死亡率。

3.3多學(xué)科協(xié)作的胸痛護(hù)理預(yù)警培訓(xùn)模式可以提升護(hù)理教學(xué)質(zhì)量由于胸痛中心建設(shè)涉及多個(gè)科室的護(hù)士，目前各家有胸痛中心的醫(yī)院都根據(jù)相關(guān)認(rèn)證要求對(duì)專科護(hù)士進(jìn)行不同程度、不同形式培訓(xùn)，但是并沒有統(tǒng)一、規(guī)范的培訓(xùn)大綱?；诙鄬W(xué)科協(xié)作的胸痛護(hù)理培訓(xùn)過程，護(hù)士學(xué)習(xí)接受多系統(tǒng)的診療思路，利于?？铺卣魉季S培養(yǎng)，在面對(duì)急診突發(fā)狀況時(shí)避免院內(nèi)急救延遲，縮短護(hù)理操作時(shí)間，降低病死率，改善預(yù)后[12?13]。護(hù)士明確按照科室制定的搶救流程執(zhí)行工作職責(zé)，有條不紊地保證各項(xiàng)工作順利推進(jìn)，合理排序、組合搶救操作，確保急救時(shí)間的最短化，提高護(hù)理教學(xué)水平，避免心臟意外事件發(fā)生[14]。對(duì)于多學(xué)科協(xié)作的胸痛護(hù)士定期給予相關(guān)內(nèi)容規(guī)范培訓(xùn)(原則上由心內(nèi)科和急診科負(fù)責(zé))，如胸痛病人分診、高危胸痛鑒別分診、院內(nèi)外胸痛病人接診流程、心電圖采集執(zhí)行識(shí)別速度、肌鈣蛋白與心肌酶報(bào)告時(shí)間等核心指標(biāo)數(shù)據(jù)，全面提升胸痛護(hù)士的專業(yè)技能，提高胸痛護(hù)理質(zhì)量[15]。

4 小結(jié)

綜上所述，胸痛護(hù)理預(yù)警培訓(xùn)模式的構(gòu)建有利于打破學(xué)科間壁壘，改善病人的臨床預(yù)后，完善多學(xué)科的理論知識(shí)體系，培養(yǎng)年輕護(hù)士的臨床思維和綜合能力。相較于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，胸痛護(hù)理預(yù)警培訓(xùn)模式是針對(duì)某一疾病跨學(xué)科的分析與教學(xué)，提出適宜的、個(gè)性化的診療方案，經(jīng)過多學(xué)科培訓(xùn)的胸痛護(hù)士理論知識(shí)、操作技能、綜合應(yīng)對(duì)能力和評(píng)判性思維能力都有所增強(qiáng)。在急救診療過程中，暢通胸痛病人綠色通道，大大提升了醫(yī)護(hù)處理胸痛病人的整體速度和質(zhì)量[16]。因此，多學(xué)科協(xié)作的教學(xué)模式可以在臨床教學(xué)工作中推廣。

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Application of chest pain early warning nursing training model in clinical teaching based on multidisciplinary collaboration

WANGJing, YANGYang

The First Affiliated Hospital of Nanchang University, Jiangxi 330006 China

multidisciplinary collaboration； chest pain； early warning nursing； teaching model； clinical teaching

YANG Yang, E?mail: 943778757@qq.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.029

江西省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：20203BBGL73152

王靜，副主任護(hù)師，本科

楊陽,E?mail:943778757@qq.com

王靜,楊陽.基于多學(xué)科協(xié)作的胸痛預(yù)警護(hù)理培訓(xùn)模式在臨床帶教中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2023,37(3):535?538.

（收稿日期：2022-06-24；修回日期：2023-01-18）

（本文編輯 蘇琳）