應用負壓封閉引流技術聯合藥物沖洗治療中老年糖尿病足合并感染的效果

陸露 朱春雷 金鑠

(北華大學附屬醫院手足顯微外科,吉林 吉林 132000)

糖尿病足在老年患者中的發病率逐年升高〔1〕，由于其發病基礎包括周圍神經、外周血管病變〔2〕，常導致形成嚴重、難愈合的創面，而創面的遷延不愈及老年患者的全身狀態下降又極易引起創面發生感染，感染的創面會進一步加劇創面的擴大，治愈較為困難。很多患者經過長時間的治療后仍以截肢甚至多次不同平面截肢為結局，其導致的截肢約占非外傷截肢中的84%〔3〕，而保肢治療的病程較長，給患者在生理、心理及經濟上帶來了極大負擔。因此制定老年糖尿病足合并感染的治療方案，加快創面的愈合、減少大截肢的發生、縮短治療時間尤為重要。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取科室自2017～2021年收治住院接受治療的老年糖尿病足合并感染患者90例，進行治療效果觀察研究，病例均經過倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。包括男52例，女38例，年齡60～81歲，平均(71.5±4.582)歲，Wagner分級為2～4級。隨機分為實驗組：1組使用負壓封閉引流技術(VSD)吸引聯合慶大霉素+維生素B12持續沖洗，兩組單純使用VSD〔4，5〕吸引，每組30例。對照組：常規換藥不使用VSD 30例。3組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。納入標準：無惡性高血壓、嚴重心肺功能障礙、終末期腎病等疾病，患者有自主行為能力。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1圍術期治療 經內分泌科系統治療，維持空腹血糖維持6～9 mmol/L，完善血常規+C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率、生化綜合、創面分泌物細菌培養+藥敏試驗、患肢X線、下肢血管彩超、電子計算機斷層掃描血管造影(CTA)等檢查，如有嚴重下肢動脈閉塞、狹窄等血管阻塞性疾病，則先由血管外科進行介入治療，改善下肢血供，隨后盡快手術治療。經驗性應用抗生素，依據細菌培養結果進行更換。

1.2.2手術治療 在神經阻滯麻醉下進行，不使用止血帶，清理足部創面壞死、失活及感染組織，探查是否存在潛行創道并予以充分的切開引流，將外露肌腱切除，去除死骨，如近心端骨干骨質無明顯受累，趾(跖)骨頭關節面可暫予保留，后期手術依情截骨，同時盡可能保留健康的骨與皮膚間軟組織以保護血供，清理至創面滲新鮮血，用碘伏及生理鹽水反復沖洗，如創面有惡臭味則用適量雙氧水沖洗后再用生理鹽水徹底沖洗。實驗組依據創面形狀修剪VSD覆蓋并貼膜，檢查密閉性良好后無菌敷料包扎。對照組予以無菌敷料包扎。均石膏或支具保護。術中留取感染組織送檢細菌培養+藥敏試驗。

1.2.3術后治療 實驗1組用慶大霉素+維生素B12加入生理鹽水，連接VSD進水管，24 h不間斷持續低速沖洗，實驗2組單純用VSD持續負壓吸引，注意維護VSD的密閉性及沖洗、引流的通暢性，每日觀察兩組引流液的性狀，隔日觀察創緣皮瓣血運，術后每5～7 d或根據VSD密閉及引流情況進行下一次清創手術，依情閉創(縫合、植皮或皮瓣移植術)。對照組則依據創面情況每1～3 d換藥1次，適時清理創面壞死失活組織，觀察創面恢復情況及創緣血運，直至創面上皮化或具備植皮、皮瓣移植手術條件。同時3組均輔以抗感染(依據術中細菌培養+藥敏試驗調整抗生素)、改善微循環、降糖等支持對癥治療。

1.2.4觀察指標 對實驗1、2組創面恢復至具備閉創條件的時間、閉創至創面愈合時間、手術次數等指標進行記錄。具備閉創條件指創面分泌物細菌培養陰性、無明顯感染性滲出和炎性肉芽、新生肉芽發育良好、無肌腱骨骼等深部組織外露、無潛在創腔。手術次數包括閉創手術。愈合標準為創面閉合、無滲出、拆線。記錄對照組換藥次數、總體外科治療時間。對比3組總體外科治療時間。對3組更高平面截肢例數進行記錄、對比。對3組疼痛程度進行評估(治療期間疼痛最嚴重程度)，評估方式采用視覺模擬評分(VAS)，記錄并對比。

1.3統計學處理 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗。

2 結 果

實驗1組創面恢復至具備閉創條件的時間、閉創至創面愈合時間、手術次數均明顯少于實驗2組(P<0.05)，見表2。實驗1、2組均總體外治療時間〔(30.67±6.22)d、(39.83±6.69)d)〕明顯短于對照組〔(52.03±7.70)d,P<0.05〕，其中實驗1組明顯短于實驗2組(P<0.05)。對照組平均換藥次數(17.47±3.51)次。 實驗1組無因病情進展導致更高平面截肢發生，實驗2組中有4例發生更高平面截肢，實驗1組更高平面截肢例數明顯少于對照組(P<0.05)。治療期間實驗1組VAS〔(5.48±1.15)分〕，實驗2組〔(5.65±0.82)分〕差異不明顯，實驗組明顯小于對照組〔(7.62±1.00)分，P<0.05〕。

表2 實驗1組與實驗2組觀察指標對比

3 討 論

糖尿病足在我國糖尿病患者中發病率4%～10%，糖尿病外周血管病變致下肢中、小動脈硬化閉塞，微循環障礙，局部血運障礙，進一步惡化了足部損害。糖尿病周圍神經病變會導致肢體末梢的保護性感覺減弱或喪失，使足部缺乏對有害刺激的保護極易引起機械或溫度的損傷，一旦下肢或足部皮膚受損后又使傷口不易修復〔6，7〕。血管和(或)神經病變加快糖尿病足病程的進展，所致截肢為其最嚴重的并發癥。全世界每20 s就有1個人因為糖尿病遭受下肢截肢，有研究指出我國糖尿病患者的總截肢率為19.03%，其中大截肢率為2.14%，小截肢率為16.88%。大截肢后對患者身心及工作生活均造成嚴重影響，甚至加快患者的死亡〔8～10〕，為此盡量避免大截肢在糖尿病足的治療中顯得尤為重要。更有效地治療創面、早期將創面局限，進行合理的小截肢，顯著降低了大截肢率。僅通過手術處理創面后按照傳統方式換藥進行治療，往往在處置時產生劇烈的疼痛，不僅所需治療時間長，多次換藥對患者心理生理均造成不適及負擔，也增加了醫務人員的工作量。近年來負壓封閉引流技術已在糖尿病足的治療中被廣泛應用，其優點在于：維持創面穩定、引流滲出物、減輕組織水腫、增加創面血流量、促進細胞增殖及肉芽組織生長、減少不利于傷口愈合因素并增加利于傷口愈合的因素〔11～13〕。在應用VSD時，創面濃稠的分泌液易引起堵塞，使引流失效，影響治療效果。有學者通過VSD進液管注入藥液，將創面在灌注液中浸潤一段時間后繼續負壓封閉吸引，但這樣又常會引起灌注液在創緣貼膜下聚集甚至外滲，引起皮膚水腫影響血運，或者破壞密閉性，使裝置失效，增加感染概率。現有研究表明慶大霉素+維生素B12可以促進感染創面愈合〔14～17〕，為此近年來采用持續沖洗引流的方法，將慶大霉素+維生素B12加入生理鹽水后，通過VSD進液管注入封閉創面內，同時以較低壓力進行負壓封閉吸引，這樣既可以降低創面分泌物、感染物的黏性，更易引流并防止引流管堵塞，又可以利用藥物對創面進行沖洗，達到治療和促進愈合的作用。本研究認為VSD聯合慶大霉素+維生素B12持續沖洗有利于糖尿病足創面的恢復，減少大截肢率。同時也發現在糖尿病足的治療中應用VSD，可以顯著減輕患者在治療期間產生的疼痛，提高患者的舒適程度，降低VSD覆蓋區域的不適感，提高患者的滿意度。