隱秘而兇險的肺栓塞

羅紅

近幾年來，人們時常聽到肺栓塞這個病名。那么，什么是肺栓塞？肺栓塞危險嗎？有沒有可靠的治療方法？人們在生活中又該如何預防肺栓塞呢？

肺栓塞全稱為“肺動脈栓塞”，通俗地說，就是“肺動脈被栓子堵塞了”。專業定義是由于內源或外源性栓子阻塞肺動脈，引起肺循環和右心功能障礙的臨床綜合征。引起肺栓塞的栓子種類有很多，包括血栓栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、腫瘤栓塞等。其中，深靜脈血栓是引起急性肺栓塞的主要血栓來源，最多見的是來自雙側下肢或者骨盆深靜脈的血栓。

當栓子經過肺動脈時，不同大小的血栓可能會阻塞肺動脈的不同部位。如果阻塞影響的面積大，則癥狀嚴重，病情兇險，死亡率很高。如果只是阻塞細小的分支，也可能癥狀不典型，很容易被忽略。

血栓屬于急癥，可發生在任何年齡任何時間。一旦形成血栓，很可能在24小時內出現肺栓塞，30%的血栓可引起肺栓塞。大多數血栓并不會直接威脅生命，也可能沒有任何身體癥狀，但急性的、嚴重的肺栓塞會引發死亡，其中100個血栓患者就可能有一個會出現因肺栓塞而死亡的情況。

急性肺栓塞沒有特異性表現，呼吸困難、胸痛、咳血三大表現僅占20%，使得漏診率、誤診率很高。作為全球前三位致死性血管性疾病，每1000人中有1～3人發生肺栓塞。不過遺憾的是，人們對這一最為常見又最易被誤診、漏診的潛在致死疾病并沒有足夠重視，絕大多數人甚至至死都不知道是因為靜脈血栓的問題。

肺栓塞一旦發生，往往非常兇險，死亡率較高。臨床統計發現，大面積肺栓塞患者的死亡率高達60%，且大多數發生在發病2小時內。國外曾有研究表明，在住院期間不明原因死亡患者中，80%為大面積肺栓塞。非大面積肺栓塞患者得益于抗凝治療，死亡率小于5%。但度過危險期的患者中依然存在致死性肺栓塞的復發風險，這些患者10年內發生再栓塞的概率高達30%。

肺栓塞的臨床癥狀癥狀沒有特異性表現，不僅容易被患者忽視、也容易被醫生漏診。較常見的癥狀有如下7種。

1.不明原因的呼吸困難及氣促 患者既往并沒有慢性支氣管炎、肺氣腫等慢阻肺病史，也沒有哮喘等肺部疾病，突發顯著的胸悶、氣短，活動后尤其加重，常伴嘴唇呈青紫色。

2.伴有壓榨性的胸痛 有時類似心絞痛的癥狀，區別是心絞痛含服硝酸甘油后多可緩解，而肺栓塞含服硝酸甘油不能緩解。出現這種情況需要及時到醫院就診。

3.咯血 常為小量，少數患者也可大量咯血。

4.暈厥 在排除腦血管疾病、心臟疾病及低血糖等原因后，如突然暈倒，應考慮肺栓塞的可能。

5.咳嗽 常表現為干咳。

6.心理感覺 心悸、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感。

7.腿部紅腫 尤其是單側肢體疼痛、單側肢體腫脹。

肺栓塞病人常同時合并上述癥狀的幾種。其中呼吸困難、胸痛及咯血是最典型的癥狀，臨床上將其稱為肺栓塞“三聯征”。

高危因素包括下肢骨折，髖關節或膝關節置換術后，脊髓損傷，3個月內因心衰、房撲或房顫住院史，3個月內心梗史，既往靜脈血栓栓塞史。由于血栓大多數來自下肢深靜脈，故對于近期有下肢手術史或發生過心臟事件的患者而言，應盡早恢復或增加下肢鍛煉，必要時可請康復科專業人員協助或指導鍛煉，以避免因制動引起下肢深靜脈血栓形成。既往發生過靜脈血栓栓塞的患者，需根據導致血栓形成的原因進行預防。

中危因素 膝關節鏡手術、自身免疫性疾病、輸血、中心靜脈置管、化療、充血性心衰、呼吸衰竭、使用促進紅細胞生成藥物、激素替代治療、感染（尤其是肺炎、尿路感染及艾滋病）、炎癥性腸病、惡性腫瘤、口服避孕藥、腦梗死、產后、淺靜脈血栓、易栓癥等。

低危因素 臥床>3天、糖尿病、高血壓、久坐（坐長途汽車或飛機）、高齡、腹腔鏡手術（如膽囊切除術）、肥胖、懷孕、靜脈曲張等。

診斷肺栓塞有一定難度，因為患者的癥狀多不典型，胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動圖等常規檢查也缺乏特異性。CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動脈造影均具有較高的診斷價值。其中肺動脈造影是確診肺栓塞的“金標準”，但由于是有創侵入性檢查.開展較少。目前診斷肺栓塞主要靠CT肺動脈造影和核素肺通氣灌注掃描。

根據病情嚴重程度的不同，治療方案各異。對于高危急性肺栓塞患者，應盡快把血栓清除，方法有三種：藥物溶栓、外科手術取栓、介入治療。危險性較低的患者，可采用抗凝治療。非口服藥物包括普通肝素、低分子肝素及黃達肝葵鈉，口服藥物包括華法林及新型口服抗凝藥，如利伐沙班、達比加群、阿哌沙班、依度沙班等。

預防肺栓塞，就是預防深靜脈血栓形成。對前面提到的各種危險因素，可以有針對性地采取如下對策。

1.避免久坐、久站、久睡，比如有些老年人愛打麻將，愛玩電腦，應定時站起來活動活動。久坐時間每增加一小時，發生血栓的風險就提升10%。也不要過久的站立。臥床不起的患者尤其要注意預防。

2.多飲水，保持身體水分充足，可以降低深靜脈血栓形成的風險。

3.對易患肺栓塞高危患者，可在醫生的指導下口服新型口服抗凝藥，如利伐沙班、達比加群酯等。

4.有血栓形成風險的患者，可以定期做下肢血管彩超檢查與D-二聚體濃度檢測，以排除肺栓塞疾病存在的可能。