隱秘而兇險(xiǎn)的肺栓塞

羅紅

近幾年來，人們時(shí)常聽到肺栓塞這個(gè)病名。那么，什么是肺栓塞？肺栓塞危險(xiǎn)嗎？有沒有可靠的治療方法？人們?cè)谏钪杏衷撊绾晤A(yù)防肺栓塞呢？

肺栓塞全稱為“肺動(dòng)脈栓塞”，通俗地說，就是“肺動(dòng)脈被栓子堵塞了”。專業(yè)定義是由于內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈，引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征。引起肺栓塞的栓子種類有很多，包括血栓栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、腫瘤栓塞等。其中，深靜脈血栓是引起急性肺栓塞的主要血栓來源，最多見的是來自雙側(cè)下肢或者骨盆深靜脈的血栓。

當(dāng)栓子經(jīng)過肺動(dòng)脈時(shí)，不同大小的血栓可能會(huì)阻塞肺動(dòng)脈的不同部位。如果阻塞影響的面積大，則癥狀嚴(yán)重，病情兇險(xiǎn)，死亡率很高。如果只是阻塞細(xì)小的分支，也可能癥狀不典型，很容易被忽略。

血栓屬于急癥，可發(fā)生在任何年齡任何時(shí)間。一旦形成血栓，很可能在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肺栓塞，30%的血栓可引起肺栓塞。大多數(shù)血栓并不會(huì)直接威脅生命，也可能沒有任何身體癥狀，但急性的、嚴(yán)重的肺栓塞會(huì)引發(fā)死亡，其中100個(gè)血栓患者就可能有一個(gè)會(huì)出現(xiàn)因肺栓塞而死亡的情況。

急性肺栓塞沒有特異性表現(xiàn)，呼吸困難、胸痛、咳血三大表現(xiàn)僅占20%，使得漏診率、誤診率很高。作為全球前三位致死性血管性疾病，每1000人中有1～3人發(fā)生肺栓塞。不過遺憾的是，人們對(duì)這一最為常見又最易被誤診、漏診的潛在致死疾病并沒有足夠重視，絕大多數(shù)人甚至至死都不知道是因?yàn)殪o脈血栓的問題。

肺栓塞一旦發(fā)生，往往非常兇險(xiǎn)，死亡率較高。臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，大面積肺栓塞患者的死亡率高達(dá)60%，且大多數(shù)發(fā)生在發(fā)病2小時(shí)內(nèi)。國(guó)外曾有研究表明，在住院期間不明原因死亡患者中，80%為大面積肺栓塞。非大面積肺栓塞患者得益于抗凝治療，死亡率小于5%。但度過危險(xiǎn)期的患者中依然存在致死性肺栓塞的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這些患者10年內(nèi)發(fā)生再栓塞的概率高達(dá)30%。

肺栓塞的臨床癥狀癥狀沒有特異性表現(xiàn)，不僅容易被患者忽視、也容易被醫(yī)生漏診。較常見的癥狀有如下7種。

1.不明原因的呼吸困難及氣促 患者既往并沒有慢性支氣管炎、肺氣腫等慢阻肺病史，也沒有哮喘等肺部疾病，突發(fā)顯著的胸悶、氣短，活動(dòng)后尤其加重，常伴嘴唇呈青紫色。

2.伴有壓榨性的胸痛 有時(shí)類似心絞痛的癥狀，區(qū)別是心絞痛含服硝酸甘油后多可緩解，而肺栓塞含服硝酸甘油不能緩解。出現(xiàn)這種情況需要及時(shí)到醫(yī)院就診。

3.咯血 常為小量，少數(shù)患者也可大量咯血。

4.暈厥 在排除腦血管疾病、心臟疾病及低血糖等原因后，如突然暈倒，應(yīng)考慮肺栓塞的可能。

5.咳嗽 常表現(xiàn)為干咳。

6.心理感覺 心悸、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感。

7.腿部紅腫 尤其是單側(cè)肢體疼痛、單側(cè)肢體腫脹。

肺栓塞病人常同時(shí)合并上述癥狀的幾種。其中呼吸困難、胸痛及咯血是最典型的癥狀，臨床上將其稱為肺栓塞“三聯(lián)征”。

高危因素包括下肢骨折，髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，脊髓損傷，3個(gè)月內(nèi)因心衰、房撲或房顫住院史，3個(gè)月內(nèi)心梗史，既往靜脈血栓栓塞史。由于血栓大多數(shù)來自下肢深靜脈，故對(duì)于近期有下肢手術(shù)史或發(fā)生過心臟事件的患者而言，應(yīng)盡早恢復(fù)或增加下肢鍛煉，必要時(shí)可請(qǐng)康復(fù)科專業(yè)人員協(xié)助或指導(dǎo)鍛煉，以避免因制動(dòng)引起下肢深靜脈血栓形成。既往發(fā)生過靜脈血栓栓塞的患者，需根據(jù)導(dǎo)致血栓形成的原因進(jìn)行預(yù)防。

中危因素 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫性疾病、輸血、中心靜脈置管、化療、充血性心衰、呼吸衰竭、使用促進(jìn)紅細(xì)胞生成藥物、激素替代治療、感染（尤其是肺炎、尿路感染及艾滋病）、炎癥性腸病、惡性腫瘤、口服避孕藥、腦梗死、產(chǎn)后、淺靜脈血栓、易栓癥等。

低危因素 臥床>3天、糖尿病、高血壓、久坐（坐長(zhǎng)途汽車或飛機(jī)）、高齡、腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）、肥胖、懷孕、靜脈曲張等。

診斷肺栓塞有一定難度，因?yàn)榛颊叩陌Y狀多不典型，胸片、心電圖、血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖等常規(guī)檢查也缺乏特異性。CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影均具有較高的診斷價(jià)值。其中肺動(dòng)脈造影是確診肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于是有創(chuàng)侵入性檢查.開展較少。目前診斷肺栓塞主要靠CT肺動(dòng)脈造影和核素肺通氣灌注掃描。

根據(jù)病情嚴(yán)重程度的不同，治療方案各異。對(duì)于高危急性肺栓塞患者，應(yīng)盡快把血栓清除，方法有三種：藥物溶栓、外科手術(shù)取栓、介入治療。危險(xiǎn)性較低的患者，可采用抗凝治療。非口服藥物包括普通肝素、低分子肝素及黃達(dá)肝葵鈉，口服藥物包括華法林及新型口服抗凝藥，如利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班、依度沙班等。

預(yù)防肺栓塞，就是預(yù)防深靜脈血栓形成。對(duì)前面提到的各種危險(xiǎn)因素，可以有針對(duì)性地采取如下對(duì)策。

1.避免久坐、久站、久睡，比如有些老年人愛打麻將，愛玩電腦，應(yīng)定時(shí)站起來活動(dòng)活動(dòng)。久坐時(shí)間每增加一小時(shí)，發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)就提升10%。也不要過久的站立。臥床不起的患者尤其要注意預(yù)防。

2.多飲水，保持身體水分充足，可以降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

3.對(duì)易患肺栓塞高危患者，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下口服新型口服抗凝藥，如利伐沙班、達(dá)比加群酯等。

4.有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以定期做下肢血管彩超檢查與D-二聚體濃度檢測(cè)，以排除肺栓塞疾病存在的可能。