上海地區83例門診足底筋膜炎患者足踝功能障礙相關因素分析

陳建新，田心宇，劉邦忠，張鍵

足底筋膜炎(plantar fasciitis, PF)是下肢最常見的肌肉骨骼系統疾病之一[1]，是造成足底疼痛和足踝功能障礙的常見原因[2-3]。據估算，每10人中有1人會在其一生中經歷這種疾病困擾[4]，對患者移動能力和生活質量帶來了很不利的影響[5]。PF主要發生于中年人群和老年人群，也容易發生于愛運動的人群。在美國，每年大概有100萬就診人次[6]，僅2007年因治療該疾病就給第三方支付造成了1.92～3.76億美元預計成本的經濟負擔[7]。目前，國內外針對PF的發病因素的相關研究已有很多，結果也比較明確[8-9]；然而，關于PF所致功能障礙程度的影響因素的研究卻非常有限。為此，本研究對PF患者足踝功能障礙的相關因素進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月～2021年4月在復旦大學附屬中山醫院康復醫學科就診的PF患者83例，納入標準：符合足底筋膜炎的診斷標準[10]；年齡≥18歲；近4周內未行任何足底筋膜炎的治療；患者簽署知情同意書。排除標準：雙側足底筋膜炎；足部關節病或關節炎；下肢感染或腫瘤；神經系統疾病、神經卡壓，比如踝管綜合征等；血管異常，比如嚴重靜脈曲張、慢性缺血等。其中男39例，女44例，年齡范圍在25～74歲，平均年齡(53.11±11.46)歲，病程0.25～12個月，平均病程(3.39±3.59)個月。本研究經復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準(B2021-672)。

1.2 方法 采用足踝功能評估(foot and ankle ability measure, FAAM)問卷中評估日常生活活動(activities of daily living, ADL)能力的分量表[11]，評估PF患者的足踝功能。ADL分量表包含21個問題，每個問題使用Likert等級法計分，從4分到0分，4分表示“完全沒困難”，0分表示“無法完成”。沒有作答的問題不計分。最后將總分換算成100分制，得分越高表示功能水平越好。在本研究中，評分被分成4個功能等級：Ⅰ級(優：90～100分)、Ⅱ級(良：75～89分)、Ⅲ級(可：50～74分)和Ⅳ級(差：50分以下)。對患者就診時的性別、年齡、體質量指數(body mass index, BMI)、患病側別(左側、右側)、發病次數、病程、足底疼痛程度(使用視覺模擬評分評估患者步行時足底疼痛的程度[12])、踝背屈角度(坐位屈髖、屈膝90°時主動踝關節背屈測得的角度)、腰痛狀況(就診時有無腰痛)等情況進行詳細記錄。

2 結果

2.1 足踝功能障礙可能因素的資料分布 按PF患者的足踝功能等級列出可能因素的分布情況。見表1。

表1 83例患者足踝功能障礙可能因素的資料分布

2.2 足踝功能障礙可能因素的單因素分析 從表2可以看出，視覺模擬評分與足踝功能等級呈顯著正相關(P<0.01)；踝背屈角度與足踝功能等級呈顯著負相關(P<0.01)；而年齡、BMI、發病次數和病程與足踝功能等級的相關性均無統計學意義。從表3可以看出，女性、右側患病、有腰痛的患者足踝功能明顯更差，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 足踝功能等級與各計量資料指標的相關性分析

表3 二分類變量間足踝功能對比

2.3 足踝功能障礙相關因素的多因素分析 以足踝功能等級為因變量，以性別、患病側別、視覺模擬評分、踝背屈角度和腰痛狀況為自變量進行有序多分類Logistic回歸分析，并對自變量斜率系數相等的假設進行平行線檢驗。平行線檢驗結果顯示P>0.05，即平行性假設成立，各回歸方程相互平行，可以使用有序多分類Logistic回歸分析。回歸分析結果顯示性別、患病側別、視覺模擬評分及腰痛狀況與足踝功能等級的相關性均無統計學意義；只有踝背屈角度與足踝功能等級的相關性具有統計學意義(P<0.01)，即踝背屈角度越小，足踝功能等級越高，功能越差。見表4，5。

表4 平行線檢驗

3 討論

與功能受限明顯相關的因素也常被認為是疾病診斷和治療的重要因素。踝背屈活動受限一直被認為是PF發生的一個重要危險因素[13-14]，這主要由腓腸肌攣縮或跟腱攣縮等引起。而本研究多因素分析發現，只有踝背屈角度與足踝功能等級顯著相關，表明踝背屈活動受限程度也是PF患者足踝功能程度的重要預測因素。各種原因限制了踝背屈活動度后，足部會過度旋前代償，足底筋膜承受的壓力也就變大，理論上踝背屈限制越大，足底筋膜因代償旋前承受的壓力和拉力負荷就越大[9]，這樣的生物力學改變就越容易影響PF患者在日常生活活動中的足部功能的發揮。因此，若要減輕PF患者的足踝功能障礙程度，治療上必須著重解決踝背屈活動受限的問題。

表5 足踝功能障礙多因素分析

BMI也是PF發生的一個常見危險因素[13,15]，但本研究數據并不支持BMI與足踝功能等級之間存在顯著相關性，即PF患者的肥胖程度對足踝功能障礙程度影響有限，這與Riddle等[16]的研究結論剛好相反。在他們的研究中，使用了多元線性回歸來分析與PF患者足踝功能障礙程度的相關因素，發現BMI是唯一影響因素；但該研究評估足踝功能障礙所使用的工具為下肢功能量表(lower extremity functional scale, LEFS)[17]，入選樣本量相對較少，且數據統計方式與本研究也不相同，無法做同質性比較。因此，BMI是否為PF患者足踝功能障礙的相關因素仍缺乏足夠證據，需進行更多的研究來證實。

本研究發現性別、年齡、患病側別、發病次數、病程這些常規因素與足踝功能障礙程度之間都沒有顯著相關性。雖然Fukano和Fukubayashi[18]發現無論在靜態或動態條件下，女性的足底筋膜都較男性更松弛，在負重狀態下會引發更大范圍的足弓活動，但這種差別并未影響到足踝功能，其原因尚不明確，仍需要在生物力學方面深入研究。Abul等[19]通過超聲測量發現健康成年人的年齡與足底筋膜厚度呈正相關，而足底筋膜增厚會降低其彈性，在站立和行走時會出現運動失衡，增加震顫[20]。但本研究未發現年齡與足踝功能障礙顯著相關，可能是因為研究對象是患病人群，且未行超聲檢查，從而無法確定年齡與足底筋膜厚度的關系。患病側別與足踝功能障礙程度之間無顯著相關性，可能是因為無論左側或右側的健側足踝在日常生活動作中都可提供相似功能代償，對整體功能影響的差別不大。發病次數和病程兩個因素與足踝功能障礙均無顯著相關性，說明足踝功能并不會隨著發病次數的增加或病程的延長而變得更加嚴重，它更容易受到其他干擾因素的影響。

疼痛是影響活動能力的一個重要因素，但本研究并未發現視覺模擬評分與足踝功能障礙程度顯著相關，這可能是因為評估足踝功能的FAAM-ADL量表中有許多較少受疼痛影響的功能性動作，比如下蹲、上下人行道路肩、個人護理等，這些動作可能更多與踝背屈角度有關。但由于疼痛和足踝功能障礙都是PF導致的結果，所以疼痛程度能不能預測功能受限程度并指導康復仍需增加樣本量進一步分析。此外，有無腰痛也未顯示與足踝功能障礙程度之間存在顯著相關性。一般認為足部生物力學改變與腰部功能是互相影響的，比如足外翻與骨盆前傾有關[21-22]，低足弓與跑步時腰部沖力吸收能力降低有關[23]，而這些足部特征都是PF患者所具備的。至今，尚未有文獻報道過有無腰痛對PF患者足踝功能受限程度的影響，只有Shane等[24]分析了有腰痛的PF患者腰部功能障礙與足踝功能障礙之間的相關性，發現Oswestry功能障礙指數與FAAM-ADL評分呈明顯負相關[25]，即腰部功能障礙越嚴重，足踝功能越差。這提示臨床工作者在治療PF患者足踝功能障礙的同時要重視腰痛或腰部功能障礙的治療，才可能會獲得較滿意的療效。

本研究也存在一些不足之處。研究未評估PF患者的下肢生物力學，足底壓力分布的改變可能會影響足踝功能障礙的等級；此外，研究未觀察PF患者的心理狀態，焦慮程度可能與足踝功能障礙相關；該研究樣本量也較小，只納入了上海局部地區的PF患者，因此研究結論并不適用于其它地區人群。將來需要通過設計前瞻性的干預研究并進一步擴大樣本量來驗證可能影響足踝功能的相關因素，為制定有效的預防和治療決策提供更多的循證依據。

綜上所述，現有數據表明踝背屈角度是PF患者足踝功能障礙的相關因素，應引起臨床重視，若要減輕患者的功能障礙程度，必須要改善踝關節主動背屈的活動度。