基于3E模式成功構架的L5～S1椎間盤脫出物理治療方案1例報道

馬惠，趙科洪，賈程森

椎間盤退化是衰老過程中的自然現象，通常開始于壽命的第3個10年左右[1]。對于慢性腰痛(low back pain,LBP)患者，估計39%的病例可以歸因于椎間盤[2]。腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)目前分為四種類型：膨出、突出、脫出和游離型。椎間盤源性疼痛的治療一直是一個棘手的問題，各種治療方法，包括椎間融合術、椎間盤置換術、注射療法等侵入性操作被用于治療，但對于所有這些手術的長期效果仍存在相當大的爭議[3]。美國醫師學會(American college of physician, ACP)制定的針對非侵入性治療腰痛的指南，建議腰痛患者初步選擇非藥物治療，包括現代康復、傳統康復、科學運動指導[4]。我們利用現代康復理念3E模式為基礎，為患者制定詳細的康復治療方案，取得了良好效果。

1 病例介紹

病例收集模式采用SOAP筆記(subjective, objective, assessment, plan, SOAP)形式記錄。SOAP是一種有用的工具，用于患者檢查和醫療提供者之間溝通，在整個衛生保健系統中得到廣泛使用[5]。臨床醫生使用SOAP來促進不同學科的書面溝通，促進治療和護理的連續性。

1.1 主觀評估 主訴：腰部疼痛6月余，伴左下肢放射痛3月余。現病史：患者于2019年6月在彎腰取物時突然出現右腰部疼痛，不能完成軀干后伸和前屈，在自己管理的醫院經按摩、針灸治療后好轉。2019年9月，無明顯誘因出現左側腰部、左側大腿后側、小腿外側放射性疼痛，伴隨左側大腳趾麻木。隨后癥狀逐漸加重，以致患者不能久坐與工作。臥床休息和行針灸按摩等治療后，效果甚微。輔以藥物治療(非甾體類抗炎藥、甘露醇和地塞米松)，但癥狀反復，偶有加重。MRI檢查示：L5～S1椎間盤左后脫出約1.0cm，致左側神經根受壓及左側側隱窩狹窄(見圖1)。臨床醫生告知患者L5～S1椎間盤脫出需要手術切除，解除壓迫才能緩解癥狀，同時告知患者手術后的并發癥和不良反應后，患者因心理負擔重，拒絕手術。繼而來我院尋求康復治療。

圖1 患者L5～S1腰椎核磁共振檢查影像

既往史：體質好，無手術史，無藥物過敏史，家族中無類似疾病史。個人因素與環境因素：45歲女性，身高162cm，體重58kg，身體質量指數(body mass index,BMI)為22.1kg/cm2，職業為醫院管理者。患者文化程度高，愛好旅游。作為醫療行業管理者，日常工作需久坐、久站、飛往全國各地，長期睡酒店軟床。禁忌癥和注意事項：無糖尿病、高血壓、心臟病、腰椎手術史、近期無體重明顯減輕和其他基礎疾病。

1.2 客觀檢查 視診：患者在自然坐位下腰部微屈。仰臥位雙側髂前上嵴不等高，左側高于右側。站立位時，重心向右側偏斜。觸診：左側腰部至左下肢小腿外側有壓痛。視覺模擬疼痛(visual analog scale, VAS)評分：8/10。腰部存在肌緊張感。關節活動度：腰部前屈活動嚴重受限，腰部前屈時雙手中指指尖到達雙膝髕骨正中上10cm。腰部后伸活動輕微受限，后伸時雙手可摸到雙側臀橫紋水平。向左側旋轉比向右側旋轉稍差。肌力：左下肢肌力有減退。華西心晴指數(Huaxi emotional-distress index，HEI)量表評分[6]：12分，輕度不良情緒，需要心理支持。特殊檢查：左側直腿抬高試驗陽性(straight leg elevation test positive，SLR)(+)，塌陷(slump)牽伸檢查陽性(+)，左側外踝處皮膚輕觸覺減退。

1.3 方法

1.3.1 評估 根據國際功能、殘疾與健康分類(the international classification of functioning, disability and health，ICF)原則分析患者存在的問題。①結構與功能水平：腰部、臀部和左下肢后側放射性疼痛至小腿外側，偶有左側小腿外側、大腳趾麻木。腰部前屈、后伸受限。②活動水平受限：主要表現為基礎日常生活活動(basic activity of daily living, BADL)受限：85/100，穿褲子和洗澡為部分依賴；工具性日常生活活動能力受限(instrumental activity of daily living, IADL)表現為交通工具的使用、購物、家務活動等受限。③參與水平受限：患者自2019年9月腰痛加重后，因不能久坐而工作能力受限，工作效率下降。

1.3.2 康復診斷 經過臨床推理和分析，對該患者的病情進行康復診斷：①結構與功能：L5～S1椎間盤脫出，L4～5椎間盤膨出；左下肢疼痛麻木，骨盆偏斜；軀干前屈/后伸活動受限；②活動受限：BADL輕度依賴，穿衣(穿鞋、褲)等日常生活活動能力下降；IADL受限，家務、交通的使用等能力下降。③參與受限：社會交往受限，生活滿意度下降。對治療利弊因素分析：利，患者學歷高，理解力和依從性好；弊，患者疼痛反復，對該病有手術指征到心理壓力大，存在焦慮等情緒。

1.3.3 制定計劃 短期目標：減輕左下肢疼痛、放射痛和麻木；改善患者彎腰(軀干前屈)能力。長期目標：增加腰椎穩定性，提高ADL，提高久坐時間；回歸社會。

1.4 康復干預 3E模式是由國際康復協會提出的，其中包括情感支持(Emotion)、功能訓練(Exercise)和健康教育(Education)3個方面，①Emotion：由于中樞神經系統的影響，慢性脊柱源疼痛現在被認為是一種生物-心理-社會綜合征[7]。康復治療師應給予伴有焦慮和抑郁的患者更多的心理支持。本病例患者作為一名醫院管理者深知手術治療可能帶來的并發癥和風險，故而尋求康復治療。此次就診前患者已在其他醫療機構接受過一些物理治療，然而效果并不理想，患者就診過程中明顯存在焦慮。心理評估顯示，患者HEI量表評分12分，為輕度情緒不良。因此在治療期間，治療師著重多與患者進行溝通，詳細告知該患者病情，并傳達IDH的治療知識。同時分享優秀案例，鼓勵患者積極面對疾病，提高治療信心，堅持配合康復治療方案。②Exercise：第1階段：第1周，主要目為緩解疼痛，改善關節活動度。1次40min，4次/周。糾正脊柱骨盆力線，治療師采用本體感覺神經肌肉促進(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)技術，體位：右側臥位；模式：左側骨盆前下運動；技術：主動肌技術；解除坐骨神經卡壓: slump松動，20次/組，3組/日。第2階段：第2～3周，主要目的緩解疼痛，增強核心肌力。40min/次，4次/周。PNF核心穩定訓練：體位：左側臥位、右側臥位、仰臥位；模式：軀干模式；技術穩定反轉技術、節律性穩定技術。10次/組，3組/日；平衡墊訓練：平衡墊站立保持訓練，5min/組，2組/日。第3階段：第4周，主要目的：核心穩定，自我鍛煉宣教：40min/次，2次/周。PNF核心穩定訓練，體位：坐位；模式：軀干模式；技術：穩定反轉技術，節律性穩定技術。10次/組，3組/日。③Education：根據患者自身能力，文化程度，生活習慣，興趣愛好以及對LDH的認識給予相應教育，使患者掌握疾病相關知識、心理情緒調節方法以及注意事項等。因此治療師為患者推送了科室公眾號與LDH相關的科普文章和視頻，鼓勵患者學習和跟練。根據患者的興趣愛好設計水中練習站立位slump松動，囑咐患者在水中雙側腿交替進行自我松動，20min/次，2次/周。同時教會患者太極拳，經常出差的本例患者也方便隨時練習，鞏固治療效果。

2 結果

經過4周的康復治療后，患者的肌力有所提高。VAS評分由8分逐漸降至0～1分，且腰椎關節活動度完全正常。Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)由60%降到10%。見表2。經過4周的物理治療后，患者癥狀基本消除。1個月后隨訪，患者回歸工作崗位，參與能力達到正常。3個月后電話隨訪，患者表示沒有再出現疼痛和麻木等癥狀。

表2 患者治療過程中ODI結果比較

3 討論

腰椎間盤突出是椎間盤退變和椎間盤老化的常見表現[8]。有報道稱全世界約9%的人遭受了腰痛困擾，影響患者生活質量同時也是一個重大的經濟負擔[9]。傳統的椎板切開和椎間盤切除術可引起肌肉和韌帶損傷，導致術后背部疼痛和肌肉萎縮，術后硬膜外間隙瘢痕增生也可能導致疼痛等狀況的發生[10]。目前治療腰椎間盤突出癥和退行性椎間盤疾病的一般治療方法，可以分為保守和手術兩種方法，治療方式的選擇取決于患者和臨床醫生[9]。

根據首次評估患者有骨盆不對稱，治療師采用PNF技術糾正脊柱骨盆力線。第一組治療結束后，患者疼痛癥狀減輕明顯，腰椎屈曲活動度增加。近年來越來越多研究者關注到脊柱結構或脊柱骨盆排列與腰痛的相關性[11]。在實際臨床工作中，我們也發現許多腰痛的患者可以通過調整脊柱骨盆力線減輕疼痛。由于患者的直腿抬高試驗和slump試驗[7]均為陽性，結合影像學資料，判斷患者存在神經根卡壓，治療師決定采用slump牽伸技術。有學者認為在神經源性疼痛綜合征中，slump拉伸可以消除神經內水腫，恢復壓力梯度，緩解缺氧，改善相關癥狀[12]，同時可以有效減少神經組織(如硬腦膜、硬膜鞘和神經根)與周圍結締組織之間的粘連[13]。訓練結束后，患者的腰部活動恢復正常，腰痛和下肢放射性疼痛明顯減輕。

PNF核心穩定訓練和平衡墊訓練可增強患者的軀干核心肌力。越來越多研究表明，鍛煉可能具有神經肌肉保護作用[14]。歐洲腰痛管理指南將鍛煉推薦為應對疼痛和力量喪失的首選[15]。核心穩定訓練(core stability exercise, CSE)作為治療LBP的一種形式變得越來越受歡迎。CSE包括深部軀干肌肉功能的訓練，以及靜態、動態和功能性任務中深部和淺部軀干肌肉的協調[16]。核心肌訓練有助于加強脊柱的穩定性，改變椎旁肌的募集模式，也更利于改善腰椎沿身體縱軸旋轉的穩定性[17]。增強這些肌肉的功能可以提高軀干肌肉的力量、耐力和柔韌性[18]。已知PNF訓練可以改善腰部肌肉和肌腱內的本體感覺功能，從而提高軀干肌肉對神經肌肉刺激的活性和協調性。許多研究已經報道了CES和PNF對LBP的有效性[19-20]，我們為患者進行了核心穩定訓練和PNF訓練，增強腰椎穩定性，以加強治療效果，防治癥狀反復。

主動居家康復方面，結合患者的興趣愛好為游泳和經常入住酒店等特點，教會患者水中運動和太極拳兩種自我鍛煉方式。有研究證明，水中運動療法對減輕LBP患者的疼痛有潛在的益處[21]。結合slump 牽伸訓練，我們為患者設計了水中運動訓練動作，囑咐患者每周最少完成一次。低質量的證據表明，針對腰痛，太極有助于中度疼痛的改善[22]。美國醫師學會也將太極拳列入腰痛的非侵入性治療指南中[4]。并且太極拳訓練不需要大的訓練場地和其他器械，適合該案例中需要經常出差的患者，方便隨時練習。

經過4周嚴謹的康復訓練后，患者自述疼痛完全消除，腰椎關節活動度恢復正常。3個月隨訪患者亦未再次出現疼痛。通過此個案，我們利用現代康復理念3E模式，綜合利用PNF技術、太極、核心訓練和水療等多項技術，幫助患者避免了手術，解除疼痛，重新回歸生活和社會。本例證明，基于3E模式構架的腰痛患者的康復治療方案具有全面、客觀、實用及科學性，是一種行之有效的康復模式，值得臨床推廣。