廣州醫(yī)保新變化保障更有力度、惠及更多人群

近年來，廣州市民群眾看病使用醫(yī)保的頻率上升，但因門診覆蓋范圍不全、月額度不足、支付比例不高等問題，加重著群眾的看病負(fù)擔(dān)與治病成本，亟需從頂層設(shè)計(jì)和基層實(shí)踐各方面統(tǒng)籌推進(jìn)廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的基礎(chǔ)性建設(shè)，惠及更多的市民群眾。

為貫徹實(shí)施國家、省醫(yī)療保障待遇清單制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策、門診共濟(jì)保障改革、職工生育保險(xiǎn)規(guī)定等一系列政策文件，2022年10月，廣州市出臺(tái)了新的政府規(guī)章《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（廣州市人民政府令第193號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》），于2022年12月1日起正式實(shí)施。隨著該《規(guī)定》和廣州職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、待遇政策以及就醫(yī)管理等配套規(guī)范性文件正式落地實(shí)施，廣州醫(yī)保也迎來了一系列新變化。本刊特別邀請(qǐng)廣東省社會(huì)福利服務(wù)中心（廣東江南醫(yī)院）醫(yī)保辦主任雷清瑤，著重為大家解答廣州門診醫(yī)保待遇政策重大調(diào)整實(shí)施后產(chǎn)生的疑問及各種利好之處。

調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，提高門診待遇水平

“我醫(yī)保個(gè)人賬戶里的不就是我自己的錢嗎，劃賬少了不就等于扣了我應(yīng)得的錢降低了待遇嗎？”針對(duì)個(gè)別市民的類似疑問，雷清瑤主任表示，醫(yī)保的個(gè)人賬戶一直以來存在認(rèn)知誤區(qū)，部分參保人認(rèn)為個(gè)人賬戶的入賬等同于實(shí)打?qū)嵉腻X，但實(shí)質(zhì)上它是一種不同形式的報(bào)銷方式，用作于減少自付費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，而不是直接打款的津貼類資金。

根據(jù)調(diào)整后的新政策，在職職工個(gè)人賬戶月劃入標(biāo)準(zhǔn)為月基數(shù)的2%；退休人員月劃入額度為上上年度各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。2022年12月，廣州市退休人員個(gè)人賬戶為169.08元/月（扣除長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)金額8.66元，實(shí)際劃入160.42元）。

雷清瑤主任表示，新政策通過減少劃入個(gè)人賬戶的資金以保證統(tǒng)籌基金池的充裕，來提高實(shí)際治療過程中的報(bào)銷比例、額度和范圍，更切身地提高了參保人的待遇，也令統(tǒng)籌基金能用在更有需要的參保人身上，而不是更多地滯留在大部分沒有過多治療需求的個(gè)人賬戶上。“任何一個(gè)險(xiǎn)種，最核心的精神都是通過籌集資金轉(zhuǎn)移參保人的風(fēng)險(xiǎn)，在保障每一個(gè)參保人基本需求的基礎(chǔ)上，最大限度地保障有更迫切需求的群體、減少他們的負(fù)擔(dān)。”

月額度變年額度，盤活統(tǒng)籌資金

有市民問：“我個(gè)人賬戶劃賬減少了，會(huì)導(dǎo)致日常看病開藥時(shí)自己掏更多的錢嗎？”對(duì)此，雷清瑤主任表示，首先答案是否定的，市民日常就診的報(bào)銷金額主要由診療項(xiàng)目的屬性和政策規(guī)定的各類型參保人的報(bào)銷比例所決定的，所以個(gè)人賬戶的劃賬調(diào)整并不涉及報(bào)銷范圍和比例，不會(huì)導(dǎo)致個(gè)人需要掏更多的錢去看病開藥。其次，這次調(diào)整有更多的門診診療項(xiàng)目被納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍，且提高了整體的報(bào)銷比例，特別是很多檢查檢驗(yàn)類的這種以前是需要門診全自費(fèi)的項(xiàng)目，所以現(xiàn)在大部分參保人去看病開藥花跟以前同樣的費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷的部分會(huì)比以前報(bào)得更多，自己掏的錢就更少了。

這次新醫(yī)保的調(diào)整，將普通門診最高支付限額由300元的月度限額調(diào)整為年度限額。每年限額為：在職職工、退休人員分別為本市上上年度在崗職工年平均工資的5%、7%。

據(jù)測(cè)算，2023年普通門診最高支付年度限額是：在職職工約為7200元，比現(xiàn)行限額提高3600元，退休人員約為10100元，比現(xiàn)行限額提高6500元。同時(shí)，新政策還取消了每個(gè)月300元不滾存、不累計(jì)的報(bào)銷限額，改為按在職人員的平均工資標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定每年度的報(bào)銷限額，當(dāng)年內(nèi)可以一次性就醫(yī)全部用完這個(gè)額度。將月度限額延長(zhǎng)為年度限額，可有效增強(qiáng)群眾敢于看病的就醫(yī)心理。“整體來講，新政策的調(diào)整絕對(duì)是報(bào)銷力度更大、給到參保人切身利益更多。”雷清瑤主任說。

增加門診選點(diǎn)數(shù)量，選擇更加靈活

參保人在門診的選點(diǎn)就醫(yī)方面是否有變化，有怎樣的變化？

雷清瑤主任說：“主要有兩方面的變化”。

一是職工參保人門診選點(diǎn)增加了1家中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人在原來選擇1家“小點(diǎn)”（基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、1家“大點(diǎn)”（其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的基礎(chǔ)上，可多選定1家中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為普通門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)，總共可以辦理3個(gè)普通門診醫(yī)保選點(diǎn)。

二是取消了以前職工醫(yī)保普通門診需先選定“小點(diǎn)”、才能選定“大點(diǎn)”的規(guī)定，參保人現(xiàn)在可以直接選定“大點(diǎn)”進(jìn)行就醫(yī)。

提高普通門診支付比例，保障報(bào)銷待遇

支付比例（報(bào)銷比例）是指醫(yī)保統(tǒng)籌基金按一定比例支付參保人醫(yī)療費(fèi)用，比例越高，報(bào)銷的錢也越多。退休人員在選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例由80%提高到85%，提高5個(gè)百分點(diǎn)。在專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工和退休人員支付比例分別提高至65%、70%。

另外，參保人員在非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療高血壓、糖尿病等一類門診特定病種發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，支付比例由65%提高至70%，更好保障參保人員門診特定病種待遇。

擴(kuò)大普通門診統(tǒng)籌支付范圍，滿足就醫(yī)需求

支付范圍按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄規(guī)定執(zhí)行，市民朋友關(guān)注的核磁共振項(xiàng)目、CT項(xiàng)目等診療類、查驗(yàn)類也被納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，群眾自己掏的錢也更少了，能享受到的實(shí)惠更多了，有助于推動(dòng)醫(yī)療保障落實(shí)落地。

降低住院起付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)群眾就診

起付線是醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，起付線以下需要自己承擔(dān)，起付線以上可按規(guī)定、按比例報(bào)銷。新政策將參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為：在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為250元、500元、1000元，不再區(qū)分在職職工與退休人員起付線標(biāo)準(zhǔn)。與原標(biāo)準(zhǔn)比較，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，在職職工分別降低150元、300元、600元，退休人員分別降低30元、60元、120元。

從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度來講，起付線降低可以為群眾報(bào)銷更大額的醫(yī)療費(fèi)用，減少結(jié)算的管理成本；從個(gè)人角度而言，能容納更多的報(bào)銷金額，從小額到大額逐步實(shí)現(xiàn)全覆蓋醫(yī)療保障，大病小病都保，從實(shí)處增強(qiáng)群眾的就診意識(shí)和費(fèi)用意識(shí)。

通過這次改革，新政策將醫(yī)保個(gè)人賬戶的沉積資金拿出來用于提高就醫(yī)統(tǒng)籌待遇，在最高支付限額、支付比例、支付范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)等方面都根據(jù)民生實(shí)際進(jìn)行了人性化調(diào)整，在擴(kuò)大廣州醫(yī)保獲益人群的覆蓋范圍、優(yōu)化費(fèi)用報(bào)銷流程、提高報(bào)銷待遇的道路上推動(dòng)著廣州醫(yī)保的進(jìn)階式發(fā)展，在方方面面的調(diào)整中增強(qiáng)政策實(shí)惠力度，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金共濟(jì)效益，同步提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇水平，緩解了群眾看病貴、報(bào)銷難的民生問題。這有利于推動(dòng)“十四五”時(shí)期廣州醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，建立健全惠及全市人民更高水平的醫(yī)療保障體系，切實(shí)增強(qiáng)群眾的獲得感、幸福感、安全感。