右美托咪定聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對老年股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的療效分析

李帥 饒孔 段志強(qiáng) 郝智

巴彥淖爾市醫(yī)院麻醉科，巴彥淖爾 015000

股骨骨折是指由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，分為年輕人股骨骨折和老年人股骨骨折。絕大部分患者骨折線在關(guān)節(jié)內(nèi)，女性發(fā)生率略高于男性。老年人都有不同層次的骨質(zhì)疏松，故股骨骨折多發(fā)生于老年人，具有遷徙難愈的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康［1］。隨著社會人口的老齡化，股骨骨折發(fā)生率也不斷上升。股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是骨科常見手術(shù)，常見于老年患者，因此尋求適合老年患者的麻醉方法顯得尤為重要［2］。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉具有起效快、并發(fā)癥少、肌肉松弛效果好和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，常應(yīng)用于髖部骨折手術(shù)。老年股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后疼痛與多種原因有關(guān)，包括切口部位疼痛、氣腹導(dǎo)致的機(jī)體變化及內(nèi)臟組織創(chuàng)面疼痛等，恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期麻醉方案可幫助外科手術(shù)患者減輕圍術(shù)期疼痛，改善患者因疼痛誘發(fā)的躁動、哭鬧等一系列不良事件，利于患者術(shù)后恢復(fù)［3］。右美托咪定是老年股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的常用藥物，但單純依靠右美托咪定鎮(zhèn)痛對抑制交感-下丘腦-腎上腺髓質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)效果不佳，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)痛覺過敏，術(shù)后疼痛明顯。有研究指出，外科手術(shù)中使用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，有利于外科手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)［4］。右美托咪定聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用于老年股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的鎮(zhèn)痛效果尚缺乏相關(guān)研究，鑒于此，本研究特針對上述問題開展研究，以便為臨床選擇合適老年股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的麻醉方案提供參考，報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2019年1月至2022年1月巴彥淖爾市醫(yī)院收治的78例股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、治療組，各39例。對照組中，女19例，男20例；年齡60～76（67.45±5.63）歲；病程2～9（4.15±0.36）d。治療組中，女18例，男21例；年齡61～75（66.98±5.52）歲；病程2～9（4.24±0.39）d。兩組患者的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；年齡≥60歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級；患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前半年內(nèi)服用過精神類藥物者；存在視覺、聽覺或語言交流障礙者；有局部麻醉藥物過敏史者；穿刺點(diǎn)存在感染者；有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病史者；對本文治療藥物過敏者。該研究經(jīng)巴彥淖爾市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2018-003-02）。

2.方法

患者入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率等生命特征。對照組給予右美托咪定+腰硬聯(lián)合麻醉，治療組采用右美托咪定+蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。

對照組：穿刺間隙L3-4，其可以避免穿刺誤傷脊髓，腰麻給予羅哌卡因（Astra Zeneca AB，進(jìn)口藥品注冊證號H20140764）10～12 mg硬膜外導(dǎo)管向頭側(cè)置管，同時加用0.2～0.7 μg/（kg·h）右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213012，規(guī)格：2 ml∶0.2 mg）、0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（浙江恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：2 ml∶10 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

治療組：羅哌卡因10～12 mg，穿刺點(diǎn)選擇L2-3間隙，避免脊髓損傷。蛛網(wǎng)膜下腔注入5%布比卡因1.5～1.8 ml（7.5～10.0 mg），并抽取腦脊液化至1.8～2.2 ml，在20 s內(nèi)注完，調(diào)整麻醉平面在T10以下。待麻醉完善，血壓、心率穩(wěn)定后，靜脈泵注1 μg/kg右美托咪定，10 min泵注完畢，以0.2 μg/（kg·h）速率輸注至手術(shù)結(jié)束前15 min。

3.觀察指標(biāo)

3.1.血流動力學(xué) 統(tǒng)計兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)中1 min（T1）、術(shù)中后1 min（T2）的心率、平均動脈壓（MAP）。

3.2.圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)情況 兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h抽取清晨空腹靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定腎上腺素（Adr）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，試劑盒均購自美國BD公司。

3.3.疼痛評價 分別在患者術(shù)后4 h、9 h、12 h、24 h，靜息時采用視覺模擬量表（VAS）［6］評價疼痛情況，總分13分，評分越高表示疼痛越劇烈。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0分析，以例（%）表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，以（±s）表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多樣本數(shù)據(jù)采用F檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.血流動力學(xué)情況

治療組與對照組相比心率、MAP變化平緩，相對血流動力學(xué)較穩(wěn)定（F時間=9.632、9.741，均P＜0.001），治療組與對照組的心率、MAP比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=9.365、8.644，均P＜0.001），治療組與對照組的心率、MAP變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F交互=8.635、8.744，均P＜0.001）。見表1。

表1 兩組股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者的圍術(shù)期血流動力學(xué)變化情況（±s）

表1 兩組股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者的圍術(shù)期血流動力學(xué)變化情況（±s）

注：對照組給予右美托咪定+腰硬聯(lián)合麻醉，治療組給予右美托咪定+蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉；MAP為平均動脈壓，T0為麻醉誘導(dǎo)前，T1為術(shù)中1 min，T2為術(shù)中后1 min；與T0比，aP＜0.05；與T1比，bP＜0.05；與對照組比，cP＜0.05

2.圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)變化情況

不同時間點(diǎn)的Adr、Cor比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=9.652、7.625，均P＜0.001），治療組的Adr、Cor低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=8.551、7.968，均P＜0.001），治療組與對照組的Adr、Cor變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F交互=9.582、7.582，均P＜0.001）。相比對照組，治療組圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)輕較。見表2。

表2 兩組股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)變化情況（±s）

表2 兩組股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)變化情況（±s）

注：對照組給予右美托咪定+腰硬聯(lián)合麻醉，治療組給予右美托咪定+蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉；Adr為腎上腺素，Cor為皮質(zhì)醇；與術(shù)前比，aP＜0.05；與術(shù)后12 h比，bP＜0.05；與對照組比，cP＜0.05

3.術(shù)后疼痛情況

不同時間點(diǎn)的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=8.025，P＜0.001），治療組與對照組的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=9.658，P＜0.001），治療組VAS評分低于對照組，鎮(zhèn)痛效果較好（F交互=8.569，P＜0.001）。見表3。

表3 兩組股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后疼痛VAS評分情況（分，±s）

表3 兩組股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后疼痛VAS評分情況（分，±s）

注：對照組給予右美托咪定+腰硬聯(lián)合麻醉，治療組給予右美托咪定+蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉；VAS為視覺模擬量表；與術(shù)后4 h比，aP＜0.05；與術(shù)后9 h比，bP＜0.05；與術(shù)后12 h比，cP＜0.05；與對照組比，dP＜0.05

討 論

股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)急性加重發(fā)作刺激氣道大量分泌黏液，阻塞小氣道，損傷氣道壁，肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生凋亡，加快患者肺功能惡化速度，且兩者形成惡性循環(huán)［7-8］。腰麻是股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者手術(shù)常用的一種麻醉方法，理想的圍術(shù)期麻醉藥物不僅可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，還具有較高的安全性［9-10］。股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者蘇醒期疼痛、躁動是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉手術(shù)中的常見問題，主要是由于麻醉藥物引起的N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體激活，患者疼痛閾下降產(chǎn)生痛覺超敏導(dǎo)致，往往會引起傷口滲血、血流動力學(xué)波動異常，嚴(yán)重者會引起支氣管痙攣等并發(fā)癥［11-13］。有研究指出，利用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉可以預(yù)防痛覺超敏，降低蘇醒期躁動發(fā)生風(fēng)險［14-16］。但蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用于老年股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者是否可取得滿意果尚缺乏報道，值得進(jìn)一步探討。

本研究顯示，治療組與對照組不同時間點(diǎn)的心率、MAP比較，治療組心率、MAP比較低，說明右美托咪定聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用于老年股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)中的血流動力學(xué)指標(biāo)波動更小。筆者推測蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉具有典型分離麻醉效果，可拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)NMDA受體介導(dǎo)的谷氨酸作用，抑制刺激信號傳入交感中樞系統(tǒng)，發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)波動小［17-19］。治療組術(shù)后蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間均低于對照組，提示右美托咪定聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用于老年股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒。

兩組術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的Adr、Cor比較，治療組均低于對照組，術(shù)后不同時間點(diǎn)的VAS評分治療組低于對照組，提示右美托咪定聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用于老年股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者可減輕其圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛。有研究顯示，與舒芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)相比，右美托咪定聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)具有良好的安全性，可穩(wěn)定患者圍術(shù)期血流動力學(xué)，改善手術(shù)應(yīng)激及炎性反應(yīng)，有效減輕圍術(shù)期疼痛感受，促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)［20-22］。術(shù)中同時采用右美托咪定鎮(zhèn)靜，可減輕患者對手術(shù)的恐慌及焦慮，患者術(shù)后對手術(shù)過程無記憶，極大程度地消除了患者的心理陰影，從而獲取滿意鎮(zhèn)痛效果［23-26］。右美托咪定聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉能有效緩解早期疼痛，有利于患者早日進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［27-28］。

綜上，右美托咪定聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用于老年股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可穩(wěn)定患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)，抑制患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突