超聲引導定位在膝關節鏡手術中的應用效果

劉景云 張莉 任強,2

1濱州醫學院附屬醫院骨關節外科，濱州 256600；2中國石油大學（華東），青島 266580

膝關節鏡憑借其創傷小、恢復快、適應證廣的優勢，在臨床上得到廣泛開展。但隨著手術量和手術難度的提高，其并發癥報道越來越多。研究表明，關節鏡手術并發癥的發生率為1%～15%［1-2］。并發癥發生率的高低與手術者的操作技術和手術難度相關。并發癥中以關節內組織損傷最為常見，多見于關節軟骨和半月板損傷，且膝關節鏡手術前外側通道的準確選擇是其重要影響因素［3］。由于膝關節鏡前外側通道為手術建立的首個通道，其通向髁間窩方向，位于半月板前角上方，關節鏡鞘管插入角度和位置的偏移可導致關節軟骨和半月板損傷的發生［4］。傳統方法依靠體表解剖標志，受操作技術和臨床經驗影響，尤其對于低年資醫師及初學者來說，徒手經驗較為缺乏，穿刺難度也相對較大，使得關節內組織損傷并發癥發生率較高。而超聲引導下定位可觀察穿刺點處的解剖結構并精確引導關節鏡鞘管至髁間窩，避免盲穿造成關節內軟骨和半月板損傷的潛在風險，具有操作快速簡單、成功率高、安全性優的特點，可彌補傳統定位的缺點。因此，我們認為通過超聲準確建立膝關節鏡前外側入路，可降低關節內組織損傷并發癥的發生率。本研究選取2020年1月至2021年2月期間于濱州醫學院附屬醫院行膝關節鏡手術治療的200例患者，探討超聲引導定位技術在膝關節鏡手術中的應用價值。

資料與方法

1.一般資料

納入標準：（1）經臨床和影像學檢查符合膝關節鏡術的手術指征；（2）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）患側膝關節手術史；（2）合并感染或凝血系統疾?。唬?）患者圍術期資料缺失。根據納入及排除標準，將2020年1月至2021年2月期間于濱州醫學院附屬醫院行膝關節鏡手術治療的200例膝關節疾病患者納入本研究，采用隨機數字表法分為傳統組和超聲組，各100例。傳統組采用傳統解剖定位法建立膝關節鏡前外側通道，超聲組采用超聲引導下定位法建立膝關節鏡前外側通道。兩組患者在年齡、性別、體質量指數（BMI）、側別、疾病類型方面比較（表1），差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組膝關節疾病患者術前一般資料比較

本研究方案已獲濱州醫學院附屬醫院倫理審查委員會審核批準（文號：KYLL-2022-152），所有患者均知情同意并簽署知情同意書。所有手術均由同一組醫師操作完成。

2.手術方法

術前對患肢進行常規的膝關節正側位及膝關節MR檢查，測量膝關節間隙，了解髕骨位置及半月板損傷情況；術前對患者全身情況做出評估。超聲組行超聲引導下定位法建立膝關節鏡前外側通道，具體方法：患者采用腰硬聯合麻醉或股神經阻滯麻醉，患肢大腿根部止血帶均勻加壓環扎，進行自動調壓止血。仰臥位，消毒鋪巾，貼無菌薄膜。驅血后止血帶充氣，壓力設置300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），充氣時間60 min。無菌薄膜包裹超聲探頭，定位標準前外側通道穿刺部位，關節鏡鞘管在超聲引導下置入至髁間窩，并于鏡下建立標準前內側通道。鏡下依次對髕上囊、髕股關節間隙、內外側溝、股骨髁間窩、韌帶及半月板進行探查，適當刨削增生滑膜以獲得良好操作視野，對于損傷部位予以手術處理，負壓吸除關節腔內破碎的組織碎片。退鏡前再次對各關節腔室進行檢查，記錄器械操作造成的軟骨損傷情況，撤鏡時關節鏡頭朝向半月板，在關節鏡下再次確認有無半月板損傷，特別是前角，是容易遺漏部位。傳統組行傳統解剖定位法建立膝關節鏡前外側通道，具體方法：麻醉同前，消毒鋪單后膝關節屈曲90°，觸及膝關節外側間隙近端，靠近髕骨外側緣處，于此處建立膝關節鏡前外側通道入口，余操作同超聲組。兩組患者術后予以常規冷敷、抗炎、抗凝等對癥治療；術后第1天進行直腿抬高練習，術后第2～3天予以被動屈膝訓練，術后7 d借助拐杖行部分承重訓練，并逐步增加膝關節活動范圍。

3.評價指標

記錄并比較兩組患者的手術時間、手術中關節內組織損傷并發癥發生率。采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）［5］評估兩組患者術后早期膝關節疼痛改善情況，于術前與術后7 d、14 d進行VAS評分，VAS評分范圍從0到10，評分越高表示疼痛越劇烈。

4.統計學處理

采用SPSS 19.0進行統計學處理，檢驗水準為0.05。統計描述計量資料符合正態分布，采用均數±標準差（±s）表示，兩組治療前和治療后的各個指標采用獨立樣本t檢驗進行比較。計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗對兩組的一般資料及術后情況進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

超聲組患者手術時間低于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。超聲組術中操作導致關節內組織損傷3例，顯著低于傳統組（10例），差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術前VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者的VAS評分均顯著降低；術后相同時間點超聲組VAS評分均低于傳統組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。超聲組3例關節軟骨損傷，術中予以軟骨修整，預后良好；傳統組中，8例關節軟骨損傷，術中予以軟骨修整，預后良好；2例半月板前角損傷，術中予以半月板修整，預后良好。

表2 兩組膝關節疾病患者臨床結果資料比較

討 論

隨著醫療技術的發展和微創觀念的轉變，關節鏡技術在膝關節疾病的診治上發揮著越來越重要的作用［6-9］。但隨著手術量的不斷增加，隨之而來膝關節鏡的并發癥報道也越來越多。研究顯示，我國膝關節鏡手術并發癥中，關節內組織（軟骨、半月板）損傷占首位，并發癥發生率為2%左右，但實際并發癥發生率應高于此結果［10］。王立德等［11］報道膝關節鏡手術中關節軟骨、半月板等關節內組織損傷并發癥發生率最高，尤其是關節軟骨損傷，是關節鏡手術中最常見的醫源性損傷，可達70%以上。研究發現，術中常用的沖洗溶液為生理鹽水，其滲透壓明顯低于關節分泌的滑膜液，關節鏡沖洗液較低的滲透壓使關節軟骨細胞腫脹，導致其更易受到機械性損傷［12-13］。關節軟骨在人體中發揮重要作用，通過自身彈性和延展性起到緩沖并均勻分散接觸應力，傳導過程中吸收應力，保護膝關節不受損傷；通過分泌滑液潤滑關節，避免關節磨損［14］。對于術中造成的局灶性關節軟骨損傷，使得脛骨關節接觸面積減少、損傷邊緣及周圍關節軟骨接觸應力增加，如若未及時處理，剩余關節軟骨將進一步丟失，隨著時間推移，最終可能會發展為彌漫性骨關節炎，導致術后膝關節疼痛、腫脹，甚至整體關節功能活動受限［15-17］。及時修整術中損傷的關節軟骨，在缺損區與周邊正常軟骨之間建立相對穩定的過渡區，可降低接觸應力，使得患者短期內膝關節功能無明顯影響。但由于軟骨細胞具有不可分裂再生及無血管神經的性質，受到損傷后很難再生，鏡下修整無法修復受損傷的關節面，修復后無法阻止關節退變，最終導致骨關節炎的發生［18］。半月板有著緩沖震蕩、穩定關節、潤滑關節、軸向傳遞負荷和支持本體感覺等功能［19］。當前外側通道開口偏下時，可導致外側半月板前角損傷，將使其功能減弱或喪失。特別是半月板結構損傷導致其無法正常產生環形張力，使膝關節受力分布不均，關節軟骨處于高應力環境，導致軟骨磨損和關節退變，加速骨關節炎進展［20-23］。

膝關節鏡下關節軟骨及半月板損傷并發癥多發生在手術者操作關節鏡過程中，器械直接損傷導致，與術者手術技術的操作熟練程度和對關節解剖結構的熟悉程度相關，尤其在通道建立時，準確合適的切口定位是其重要影響因素［24］。膝關節鏡手術存在遮擋視野、深部信息缺乏、依賴手術經驗等缺點。尤其在入路通道建立過程中，傳統的解剖學定位是依據體表解剖標志定位，在缺乏關節內部視野的情況下使用穿刺針盲穿并置入關節鏡，開口位置稍有偏離，關節鏡鞘頂端很容易劃傷關節軟骨及半月板。且對于一些肥胖患者，關節周圍脂肪較多，即使術者熟練掌握膝關節解剖也很難精準定位。而手術經驗不夠豐富的低年資醫師，其空間定位概念較差，穿刺技術不夠熟練，很容易造成醫源性軟骨損傷［25-26］。對此，我們認為在建立膝關節前外側通道時引入了超聲引導定位，通過超聲定位技術能清晰顯示關節軟骨、韌帶、半月板的結構與形態特征，而且還能動態觀察肌肉、肌腱在運動過程中的狀態，并對穿刺置鏡過程進行實時觀察，提高入路通道建立的直觀性和可靠性，可有效減少和避免關節內組織損傷。

為驗證該假設，本研究對比了傳統定位與超聲引導定位兩種手術方式，發現通過超聲引導下精準定位開口位置，避免了入鏡時關節鏡劃傷關節內組織的發生。超聲組關節內組織損傷并發癥發生率（3%）顯著低于傳統組（10%），且無半月板損傷相關并發癥。同時，由于超聲組開口位置得當，使得手術操作更加方便，大大減少了手術時間，進而減輕患者術后早期疼痛癥狀。超聲定位技術的應用，使以往難以探測的內部信息得以充分顯露，提供了全方位的動態監測，手術過程中能夠對穿刺針、關節鏡的位置進行實時觀察，保證通道建立過程準確到位，減少了因穿刺位置不當導致的并發癥，提高了操作的準確性與安全性。尤其為手術經驗不夠豐富的初學者提供了一種可靠的輔助方式。