連續性末梢血流灌注指數對ICU患者壓力性損傷預警作用的研究

宋麗艷 臧正明 馬芳芳

1煙臺市萊陽中心醫院護理部，煙臺 265200；2煙臺市萊陽中心醫院重癥醫學科，煙臺 265200；3煙臺市萊陽中心醫院產科，煙臺 265200

壓力性損傷（壓傷）是嚴重危害患者安全，困擾護理領域的五大問題之一［1］。目前，壓傷的預警主要是依據壓傷風險評估量表，視覺評估后計分；因此，預警效果受評估者主觀因素影響較大。微循環控制理論是美國壓傷咨詢委員會在2014版《壓傷預防快速參與指南》中提出的預防壓傷的新方法［2］。該方法通過分析微循環的不同指標與壓傷的發生發展機制，為臨床提供客觀依據。其中，血流灌注指數是微循環的重要監測指標，目前已應用于危重患者指數、麻醉深度等領域。本研究采用的連續性末梢血流灌注指數（CTPI）是通過患者指部等的血氧探頭和與之相連的血氧模塊共同組成微循環血流容積波信號采集裝置，實時連續定量反映患者微循環的血流灌注情況。本研究分析ICU患者骶尾部CTPI對壓傷的預警作用，為壓傷預警的客觀指標提供依據。

對象與方法

1.研究對象

采用便利抽樣法，選取2022年2月至7月入住煙臺市萊陽中心醫院ICU符合納入排除標準的患者進行病例對照研究，按入院后是否發生壓傷分為壓傷組和未發生壓傷組。根據樣本量計算公式：N=Z×［P×（1-P）］/E2。本研究取值，Z=1.64，E=10%，P=0.5時，樣本量估算值N=67。⑴納入標準：入院時未發生壓傷；入住ICU時間≥5 d；年齡≥18歲。⑵排除標準：入院時已發生壓傷者；入院時高熱、燒傷或皮膚病等影響皮膚觀察的患者；無法配合或中途放棄治療者。本研究共納入研究對象155例，所有研究對象均簽署知情同意書，并經醫學倫理學委員會同意。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求。

2.研究方法

2.1.評估工具 ⑴患者一般資料統計表：自行設計患者一般資料統計表，收集患者的人口學特征及臨床數據，包括患者床號、年齡、性別、糖尿病、心臟病、連續性腎臟代替治療、血管活性藥物使用、機械通氣。⑵Braden量表：采用Braden量表，患者入住ICU后2 h內對納入對象完成初次壓傷風險評估；入ICU后第1～5天每日與CTPI測量同步評估并記錄。⑶CTPI監測：采用邁瑞監護儀BeneVision N15對研究對象骶尾部的CTPI進行監測。測量方法如下。①測量體位：患者置于醫用Hill Rom電動床，于每日9：00調整為仰臥位，頭部墊軟枕，頭偏一側，雙臂置于身體兩側，掌側朝上，肩關節外展約15°，兩腿伸直，自然放置，保持體位不變。②測量部位：患者骶尾部。③監測時間：入住ICU后分別于首日入院2 h內及第2～5天每日11：00測量；每次監測數據采樣頻率為30點/min，持續1 min，取平均值。④質量控制：全過程由研究者進行監測和數據采集，注意排除肌肉收縮等引起的數值波動；監測數據穩定30 s以上方可讀取數據，確保數據的穩定性、真實性。

2.2.資料收集 由研究者進行監測、數據收集和記錄，包括患者一般資料、診斷、治療；入住ICU第1～5天Braden量表評分、骶尾部CTPI以及壓傷發生情況。所有患者均采用壓傷護理常規進行壓傷預防。

2.3.統計學方法 核對原始數據資料，采用SPSS 22.0軟件，應用獨立樣本t檢驗、χ2檢驗對患者一般資料進行差異性分析；以受試者工作特性曲線（ROC）、靈敏度、特異度和曲線下面積（AUC）比較CTPI、Braden量表對壓傷的預警能力。

結 果

1.兩組患者的一般資料

本研究共納入155例患者，壓傷組20例，未發生壓傷組135例。兩組患者年齡、性別、糖尿病、心臟病、機械通氣、血管活性藥物使用情況，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組連續性腎臟代替治療差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組ICU患者一般資料比較[例（%)]

2.CTPI和Braden量表的ROC

以最終研究對象骶尾部壓傷發生作為判斷依據，繪制ROC，見圖1、圖2、圖3、圖4、圖5；以AUC的大小表達CTPI和Braden量表的壓傷預警作用的強弱，比較CTPI和Braden量表壓傷的預警能力。CTPI第1～5天的AUC為0.855、0.809、0.896、0.855、0.872；Braden量表第1～5天的AUC為0.747、0.617、0.692、0.717、0.791；CTPI最佳臨界值為0.09、0.09、0.09、0.09、0.09，Braden量表最佳臨界值為13、13、13、12、13。

圖1 155例ICU患者入ICU第1天CTPI和Braden量表的ROC

圖2 155例ICU患者入ICU第2天CTPI和Braden量表的ROC

圖3 155例ICU患者入ICU第3天CTPI和Braden量表的ROC

圖4 155例ICU患者入ICU第4天CTPI和Braden量表的ROC

圖5 155例ICU患者入ICU第5天CTPI和Braden量表的ROC

3.CTPI和Braden量表預警壓傷的靈敏度和特異度

入住ICU后第1、2、3、4、5天CTPI對預警壓傷的靈敏度分別為85.9%、86.6%、79.0%、80.1%、78.5%，特異度分別為66.0%、61.5%、94.1%、78.9%、90.0%；Braden量表的靈敏度分別為63.8%、56.3%、62.3%、71.3%、63.0%，特異度分別為83.3%、69.2%、82.4%、63.2%、95.0%。

討 論

1.CTPI較Braden量表具有更好的壓傷預警作用

本研究中研究對象入住ICU后第1、2、3、4、5天CTPI的AUC均大于Braden量表，說明CTPI對壓傷的預警能力高于臨床現行的Braden量表。客觀指標測量對壓傷的預警能力高于Braden量表，這與于彬彬等［3］在氧分壓、姜麗萍等［4］在氧飽和度對壓傷預警能力的研究結果一致，分析原因可能是以客觀測量的預警方式減少了Braden量表評分過程中評估者主觀因素的影響。Braden量表是目前臨床廣泛應用的壓傷風險評估量表，其內容涉及感知、活動能力、運動能力、營養、潮濕等多方面內容，但Braden量表臨床應用過程中依然存在一定的問題。如傅亞玲和蔣順仙［5］的研究顯示，護士對Braden量表的認知正確率僅為36.1%～61.6%；張宇和王欣然［6］的研究顯示，Braden量表對醫用粘膠相關性皮膚損傷的預測價值有待提高；陳曉艷［7］、李春朋［8］的研究也證實壓傷預警量表的信效度存在不理想的情況。可以預見針對量表運行中的諸多問題，轉換主觀評估的預警方式，將微循環指標測量例如CTPI應用于壓傷的管理中，可能會提高壓傷的預警率，降低壓傷發生率，保障患者安全。另一方面，研究證實ICU患者的壓傷發生率較高。研究顯示，ICU患者壓傷發生率達18%～39%［9-10］；而部分學者的研究得出ICU壓傷發生率為14%～41%［11-12］。工作中ICU患者病情嚴重復雜，僅使用Braden量表評分進行壓傷預防往往出現多數患者均為壓傷高危的情況，導致重點患者不突出、護士工作量過高等，最終使壓傷發生率居高不下。本研究中，CTPI的AUC均大于0.7，證實其預警能力屬于高水平，如對高危患者實施CTPI監測，可形成壓傷的客觀監測、實時監控，或可降低壓傷發生率。另外，從圖1、圖2、圖3、圖4、圖5中，我們可以看到CTPI對壓傷預警的靈敏度和特異度均高于Braden量表，且處于較高水平，如能應用于臨床有可能提高壓傷預防的正確率，減少過度預防，降低臨床護士的工作量。

2.CTPI壓傷預警的應用價值

壓傷是局部組織受壓導致血流灌注障礙后出現的缺血缺氧性損害。因此，監測CTPI預警壓傷時機可能早于氧飽和等指標，可以更好地減少局部組織缺血缺氧性損傷。王娜娜等［13］的研究顯示，骶尾部受壓1 min后即可出現局部血流灌注的明顯變化；而李增勇等［14］的研究結果顯示，局部組織受壓3 min后氧飽和度才出現下降，時間明顯晚于CTPI。因此，采用CTPI預警壓傷可及時提醒醫護人員在局部組織出現氧飽和度、氧分壓下降等缺血缺氧性損傷之前采取措施預防壓傷，減少壓傷發生率。同時，患者CTPI的監測容易實現，適宜臨床操作。目前，國內外學者將氧分壓［3］、氧飽和度［4，15］、溫度［16］、二氧化碳分壓［17］、皮膚水分監測、超聲監測［18-19］等用于壓傷預警的研究。江小瓊等［16］的研究顯示，皮膚相對溫差對壓傷有較好的預警能力，但監測過程需使用專用設備，并需排除注射、冷熱敷等多種操作、環境因素的影響，操作相對復雜；且溫度差需經計算得出，降低了預警過程中數據讀取的速度。經皮氧分壓的壓傷預警研究較完善，張敏等［20］的研究證實經皮氧分壓變異率20%對壓傷有預警作用；研究也證實經皮氧分壓下降60%為受壓嚴重的標準［21］。經皮氧飽和度的研究中，姜麗萍等［4］研究證實氧飽和度對壓傷預警的靈敏度和特異度均大于60%，但正如上述李增勇等［14］的研究顯示，受壓后氧飽和度的變化較晚，對壓傷的預警及預后是否有影響仍需進一步研究。本研究采用邁瑞監護儀BeneVision N15監測患者骶尾部CTPI，是臨床投入使用的監護設備，監測操作方便，靈敏度高，監測結果不易受環境因素影響，因此其臨床實用性相對較高。目前，CTPI已應用于麻醉深度［22-23］等方面的研究，監測技術逐步完善。但同時，我們應注意本研究僅針對患者骶尾部CTPI進行研究，未對其他部位進行監測比較；對不同部位的CTPI是否存在差異還有待進一步研究。

目前，壓傷預防的眾多研究已取得新的進展。王玉萍［24］、高曉陽和李瑛［25］采用循證的方法獲得壓傷預防和管理的證據；部分對照性研究則證實翻身時間延長至4 h不會增加壓傷的發生率［26-29］；李飛等［30］的統計分析顯示，患者翻身時間應是一個動態變化的過程。但應注意，目前翻身時間的研究多采用不同翻身時間分組后比較壓傷發生率的方法，此方法只能比較固定翻身時間如2、4、6 h等的異同，并不能統計分析大部分患者的準確翻身時間，如將CTPI監測應用于壓傷翻身時間的研究，通過統計分析患者達到CTPI壓傷預警值的時間或可得到更準確的大部分患者翻身時間，為臨床工作提供更可靠的依據。

CTPI監測可形成壓傷的客觀監測、實時監控，其壓傷的預警能力優于Braden量表。當患者骶尾部CTPI降至0.09時，提示具有壓傷的風險，護理人員應采取措施降低壓傷的發生。由于本研究僅針對煙臺市萊陽中心醫院ICU患者骶尾部進行，建議后續研究可擴大樣本量，進行多病種、多科室、多部位的研究。