基于溫病古籍挖掘中醫霍亂病的辨治規律

賈紫涵 佟琳 張磊 陳廣坤 馬艷 張宇 李想 李鴻濤

霍亂病是一種以突然吐瀉發作，或忽然心腹絞痛，或吐或瀉，或吐利并作為突出表現的病證?！吨嗅t古病名辭典》明確其范疇相當于現代醫學的霍亂、副霍亂、嗜鹽菌性腸胃炎及某些食物中毒等疾患[1]?；魜y病名首見于《內經》：“土郁之發，巖谷震驚……民病心腹脹，腸鳴而為數后，甚則心痛脅嗔，嘔吐霍亂?！盵2]《靈樞經·經脈》指出“厥氣上逆則霍亂”[3]。漢代《傷寒論》對本病的病名、癥狀做了系統的闡述，如《傷寒論·辨霍亂病脈證并治》：“嘔吐而利，此名霍亂。”[4]至隋代，巢元方又把本病稱為“胃反”“走哺”，《諸病源候論》云：“霍亂有三名：一名胃反，言其胃氣虛逆，反吐飲食也；二名霍亂，言其病揮霍之間，便致撩亂也；三名走哺，言其哺食變逆者也?！盵5]后世醫家對霍亂的診治多有論述，至清代，中醫對霍亂的病因、病機、治療等方面的認識進一步提高。溫病四大家之一王孟英著《隨息居重訂霍亂論》提出“霍亂轉筋”的概念，接近現代醫學由霍亂弧菌引起的霍亂，在治療上仍遵循溫病學理論原則，根據疾病不同表現分為不同證型進行治療?？v觀中醫學發展史，溫病學理論指導著中醫對傳染性流行性疾病的診療，在應對各種突發急性傳染病和感染性疾病的過程中，溫病辨治理論發揮了重要的作用。本文對代表性溫病古籍中霍亂的辨治理論數據進行挖掘分析，以期為現代突發瘟疫的診療提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 數據來源

研究資料源自中國中醫科學院中醫藥信息研究所研制的“溫病古籍知識庫”，該知識庫收錄歷代代表性溫病古籍70余種。以“霍亂”為檢索詞進行檢索，論及霍亂病的古籍共涉及15種。其中《溫熱類編》《治溫闡要》《溫熱朗照》《傷寒溫疫條辨》對霍亂病的理論上的論述頗多，累計頻率達到56.26%。

1.2 納入與排除標準

(1)霍亂病病名明確?；魜y病病名必須在文獻中出現或列在著作目錄下；(2)對檢索到的文獻進行篩選，僅提取文獻中對理論內容的陳述，病案類文獻不予納入。

1.3 數據規范

(1)一詞多義的情況對其進行拆分，使其單義化，多詞一義則統一用一詞表達；(2)別字根據規范用書進行更正；(3)古籍中的省略詞給予拆分或補全；(4)古籍中難以確定概念的詞均暫保留原詞。對癥狀、方劑、中藥名詞的數據規范借助《中國中醫藥學主題詞表》《中國中醫藥學術語集成》《溫病學大辭典》，如“藿香”規范為“廣藿香”，“炙甘草”“生甘草”規范為“甘草”，“橘皮”規范為“陳皮”等。

1.4 數據庫構建

設置數據庫內的字段名稱(病名、病因、病位、癥狀、治法、方劑、中藥、出處)、字段標簽、字段類型、字段長度、字段有效值限定、字段取值及含義和備注等內容，建立霍亂古籍文獻數據庫。以上過程均采用雙人錄入Microsoft Office Access 2007軟件的方式，將上述內容輸入并校對，以確保數據的準確性及有效性，如若出現兩人錄入數據不一致的情況，則對照原始數據進行核查并修正。

1.5 數據分析

研究采用SPSS 19.0及SPSS Clementine軟件進行頻數統計分析與數據挖掘。運用數理統計法對霍亂的病因、病位、癥狀、治法、方劑、中藥、出處進行頻次、頻率、累積頻率分析；運用因子分析法對中醫癥狀群進行提??；運用聚類分析的方法對疾病病因進行分類以及將因子分析得到的公因子矩陣結果進行聚類找到證候；運用關聯規則挖掘探討藥物配伍及癥狀與中藥間的關系。

2 結果

2.1 病因聚類結果與分析

共計196條文獻論及霍亂病病因，其中出現病因共404次，涉及病因共41種，以濁邪、熱邪、寒邪、濕邪、火邪、暑邪為主要病因，前六種病因的累計頻率達到47.52%。見表1。

表1 溫病古籍知識庫中霍亂病病因的頻次分布(排名前十)

對高頻病因進行K-means聚類，經過8次迭代，將其分為3類。對其所聚案例觀察，第一類包含案例數141個，主要為濁邪、熱邪、寒邪、濕邪、時氣、雜氣、疬氣；第二類包含案例39個，主要為飲食不節、食滯、宿食等；第三類包含案例16個，主要為脾虛。聚類得到的第一類結果，正如《時病論》中所言“霍亂之證，在夏秋為多，得之于風、寒、暑、熱，飲食生冷之邪，雜糅交病于中”，故可以將所得聚類第一類結果概括為現代認識的時行疫癘穢濁；第二類得到的結果為飲食不節，該因可傷及脾胃，致運化失司，則易受穢濁之邪而發??；第三類病因為素體脾虛，如素體脾胃虛弱，時行疫癘便可乘虛入侵機體，直犯中焦，肆虐妄行。

古代醫家認為霍亂發病與飲食、環境有密切的關系。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·霍亂源流》中提到：“皆由中氣素虛，或內傷七情，或外感六氣，或傷飲食，或中邪惡、污穢氣及毒氣?！盵6]霍亂的傳播與水源污染，積污飲濁密切相關，而其中時行疫癘穢濁成為了霍亂傳播的最主要原因。

2.2 病位分布結果與分析

共有59條文獻論及霍亂病病位，其中出現病位共92次，論及病位共13種，病位以胃、脾、腸為多見，此三種累計頻率已達70.65%。見表2。

表2 溫病古籍知識庫中霍亂病病位頻次分布(排名前十)

由于霍亂主要病因為感受疫癘穢濁，邪氣壅塞中焦，中陽受遏，以致清濁不分，暴起嘔吐下利；又飲食不節、積污飲濁，內傷脾胃，與癘氣相觸，濁不能降，清不能升，揮霍悶亂，而為吐瀉轉筋之原，因此其病位主要在脾、胃、腸，時行疫癘穢濁之邪，或飲食不節，均可損傷脾胃，運化失司，亂于腸胃。

2.3 霍亂證候要素聚類結果與分析

共有232條文獻論及霍亂病癥狀，共涉及癥狀89種，以利、吐、腹痛、嘔、心痛、渴、欲瀉不瀉、欲吐不吐、腹脹、腹滿等癥狀為多見，累計頻率達54.85%。見表3。

表3 溫病古籍知識庫中霍亂病癥狀的頻次分布(排名前十)

對癥狀進行因子分析，檢驗KMO度量為0.662(>0.5)，Bartlett的球形度檢驗P<0.001,可以進行因子分析。當特征根>1時，存在13個公因子，其累計貢獻度為75.828%。根據統計學原理，將公因子按照每個癥狀與其相關系數(載荷大小)大于0.4進行提取。分析所得霍亂公因子如下：F1：溺短、溺赤、痞滿、舌白、不能食、舌黃、小便不利、渴；F2：不語、神昏、脈沉、脈伏、苔燥；F3：欲瀉不瀉、欲吐不吐、利、吐；F4：腹脹、腹滿、厥；F5：頭痛、發熱、身疼、惡寒；F6：煩、悶、躁；F7：足冷、身熱；F8：身疼、不渴、惡寒；F9：上下不通、心痛、腹痛；F10：汗；F11：痙、肢厥；F12：寒熱、嘔；F13：脈微、厥。對所得公因子聚類繪制樹狀圖，見圖1。

圖1 溫病古籍知識庫中霍亂病證候要素公因子聚類樹狀圖

當將其聚為六類時，對證候分類解釋較為合理：第一類別包括公因子1、11、13，癥狀有溺短、溺赤、痞滿、舌白、不能食、舌黃、小便不利、渴、痙、肢厥、脈微、厥；第二類別包括公因子2、10、12，癥狀有不語、神昏、脈沉、脈伏、苔燥、汗、寒熱、嘔；第三類別包括公因子4、9，癥狀有腹脹、腹滿、厥、上下不通、心痛、腹痛；第四類別包括公因子6、8，癥狀有煩、悶、躁、身疼、不渴、惡寒；第五類別包括公因子3、5，癥狀有欲瀉不瀉、欲吐不吐、利、吐、頭痛、發熱、身疼、惡寒；第六類別包括公因子7，癥狀有足冷、身熱。

2.4 治法結果與分析

共有114條文獻論及霍亂治法，談及治法46種，治法相對較為分散，其中以探吐、芳香、針刺、化濁、刮痧、溫法、下法等治法為多見，前十種治法的累計頻率達到53.96%。見表4。

表4 溫病古籍知識庫中霍亂病治法頻次分布(排名前十)

對頻次排名前十的治法進行分析，內治法包括：芳香、化濁、溫法、下法、辛法、透痧，占總治法比例的24.33%；外治法包括探吐、針刺、刮痧、刺痧，占總治法比例的29.93%。從上述數據可見，其對于霍亂病治法的選擇上在內治的同時亦重視了外治的應用。

霍亂之病多在中焦脾胃，多由時行疫癘穢濁所致，故治療以芳香、化濁以辟穢；辛法可用于病之初起發散邪氣；溫以化濕散寒可用于霍亂偏于寒濕者；探吐及下法則為“通因通用”治療霍亂吐利之證；霍亂出現痧證治療則宜透痧、刮痧、刺痧，內外治相合。

2.5 方劑結果與分析

共有219條文獻論及霍亂病方劑，談及方劑82種，治療霍亂所用方劑較為分散。

從頻次統計進行比較，藿香正氣散及其加減方運用較多，占到總用方比例近20%，藿香正氣散有芳香辟穢、散寒化濕、理氣和胃的作用，對寒濕霍亂濕邪尤勝者適宜。對頻次≥3的方劑進行功效歸類，其中祛濕類方劑運用頻次較多，究其主要功效均是以祛濕化濁、清熱淡滲利濕為主要功效；其次，溫里劑亦有應用，霍亂吐瀉交作，病變主要在中焦脾胃，寒濕于里，此時故當溫中散寒；此外，霍亂穢濁之邪阻遏中陽，見神昏厥逆等癥，當用辟穢解毒芳香開竅劑治之。見表5。

表5 溫病古籍知識庫中霍亂病方劑頻次分布(排名前十)

2.6 藥物關聯規則結果與分析

共有292條文獻論及霍亂病用藥，共運用中藥185種，白術、厚樸、茯苓、半夏、廣藿香、陳皮、白芷、桔梗、大腹皮等藥物出現頻次較高，見表6。從藥物功效上分析主要是利水滲濕、理氣、清熱類的藥物。理氣藥有陳皮、大腹皮、木香、丁香、沉香、枳實、檀香、青皮、香附等，利水滲濕藥有茯苓、滑石、澤瀉、豬苓、通草、千金子等，解表藥有白芷、紫蘇、生姜、香薷、桂枝、麻黃、防風、荊芥、蘇葉、薄荷等，清熱藥黃連、黃芩、芍藥、硼砂、梔子、石膏、鹽、山慈菇等。除此之外還有補虛藥甘草、人參、白術、扁豆、大棗等，化濕藥厚樸、廣藿香、砂仁、蒼術、草果、雄黃等，化咳止痰平喘藥杏仁、半夏、桔梗等，祛寒藥干姜、吳茱萸、肉桂、附子等，開竅藥麝香、冰片、石菖蒲、蟾酥等，攻下藥大黃、芒硝、大戟等，安神藥朱砂，祛風濕藥木瓜，收斂藥五倍子，活血祛瘀藥郁金，驅蟲藥檳榔等。

表6 溫病古籍知識庫中霍亂病單味藥頻次分布(排名前十)

霍亂病所用藥對配伍分析見表7，其配伍所取功效多是化濕理氣，符合霍亂致病特點。如白術-茯苓、半夏-茯苓、半夏-厚樸、半夏-廣藿香、厚樸-白術、半夏-陳皮此六對配伍功效均為化濕理氣，即針對了霍亂暑濕穢濁疫癘之邪氣；厚樸-廣藿香、茯苓-廣藿香、厚樸-茯苓、半夏-白術此四個藥對，均不是常見藥對，但此四個治療霍亂的藥對都有化濕理氣之功。

表7 溫病古籍知識庫中霍亂病頻繁藥對頻次分布(排名前十)

從藥團來分析，半夏、厚樸、白術、茯苓、廣藿香同時出現的頻率大，置信度較高，見表8。以支持度>0.02,置信度>0.3繪制常用藥物關聯圖，見圖2。與治療霍亂的方劑進行對比分析，發現與藿香正氣散的組成較吻合，其配伍功效解表化濕、理氣和中，主治外感風寒、內傷濕滯證，多用于霍亂吐瀉、惡寒發熱、頭痛、脘腹疼痛、舌苔白膩以及山嵐瘴瘧等。

圖2 溫病古籍知識庫中霍亂病常用藥物關聯圖

表8 溫病古籍知識庫中霍亂病頻繁藥團(排名前十)

2.7 癥狀-中藥關聯規則結果與分析

對癥狀-中藥采用關聯規則挖掘，支持度>0.02，置信度>0.3，以置信度排序，見表9。

表9 溫病古籍知識庫中霍亂病癥狀-中藥關聯挖掘

通過癥狀-中藥關聯規則挖掘結果可以看到，在霍亂病治療用藥過程中，多用半夏治療吐、嘔、小便不利、舌白腹痛、不能食、利、渴等癥狀；用厚樸治療霍亂病的吐、嘔、腹痛、利等癥狀；癥狀渴、舌黃，常用黃連；心痛、腹痛等癥狀用鹽；利、腹痛的癥狀，常用白術。

3 討論

霍亂是《中華人民共和國國境衛生檢疫法》規定的檢疫傳染病，也是《中華人民共和國傳染病防治法》規定的必須實施強制管理的兩種甲類傳染病之一。自1817年以來，世界歷史上有記載的霍亂大流行共有七次，先后導致數千萬人死亡，對染疫地區民眾的生命健康、經濟發展、社會穩定等方面產生毀滅性影響。據世界衛生組織估計，全球每年大約有300萬例新發霍亂病例，導致約10萬人死亡。霍亂潛伏期短、起病急，并伴嚴重并發癥，如不及時治療，可導致死亡。霍亂目前尚無特效治療藥物，主要現代醫學治療為進行對癥處理，及時補充水及電解質，輔以抗菌治療等，預防霍亂以口服較為安全有效的基因重組減毒活疫苗為主要手段。然而，霍亂在中醫學中已有一千多年歷史，并隨著其含義的增加，中醫古籍對霍亂的論述愈發完備，內容及其豐富，研究意義重大。

關于霍亂的病因病位，霍亂病因有時行疫癘穢濁、飲食不節、素體脾虛三種，以時行疫癘穢濁為主因；其病位以胃、脾、腸為多見。目前各流派公認的看法較為統一，與本文數據挖掘的結果也比較一致，因此不過多討論。

對于霍亂的證型分類，歷代不同醫家的看法有所不同。對于霍亂辨治較早的一種觀點僅分寒熱陰陽而不分干濕，以張仲景為典型代表，其在《傷寒論》中將霍亂分為熱多、寒多、亡血、亡陰、亡陽等類型，為后世對霍亂的各種辨治奠定了基礎。隨后對于霍亂的辨治不斷完善發展，以王孟英為代表的一種觀點更注重霍亂的寒熱之分，同時兼顧陰陽干濕，治療上主張寒熱分治；以張錫純為代表的一種觀點主張先分陰陽，再分寒熱，以熱為主，認為霍亂中八分為熱證，一分為寒癥，一分為半陰半陽證，且寒熱霍亂有干濕之不同，但以濕霍亂為多見。現代觀點如《中醫急癥大成》主張霍亂先分干濕，再分寒熱，將霍亂分為干霍亂和濕霍亂兩型，濕霍亂又分為濕邪霍亂、風邪霍亂、熱邪霍亂、寒邪霍亂、食積霍亂五型。綜上，雖然各醫家觀點不盡相同，但總的來說不外乎別陰陽，分綱紀，以寒熱為綱、干濕為紀，綱紀相互重疊。寒熱霍亂可從二便、嘔吐物、口渴與否及舌脈以鑒別。寒霍亂利者必是清谷而作臭穢，吐者亦必澄澈而非酸濁，熱霍亂則溲赤且短，便熱極臭；寒熱霍亂脈象多現隱伏，但寒霍亂則脈兼遲，熱霍亂則脈帶數。據此可明辨證而不至誤治。濕霍亂的特點是上吐下瀉，干霍亂的特點是欲吐瀉而皆不得。據此分析上述挖掘出的癥狀聚類，第一類別癥狀群與亡陽證相吻合；第二類別癥狀群符合臨床干霍亂的表現；第三、四類別癥狀群分別與寒證、熱證相吻合；濕證可表現于偏于熱證或是偏于寒證的證候，又暑濕穢濁邪從口鼻而入，以濕熱證偏多，具體可表現為第五類別癥候群。根據分析結果綜合各流派觀點，本文將霍亂病證型概括為濕熱霍亂、寒濕霍亂、干霍亂、亡陽證以及亡陰證五類，恰好也體現了上述霍亂分型的陰陽、寒熱、干濕之綱紀。

關于霍亂的治療方面，自1821年霍亂傳入中國以來，中醫在治療霍亂上積累了不少經驗，出現許多專著。各家不同的治療經驗形成了不同的治療流派，其中以寒熱區分最為常見。一種是以王孟英為代表的主熱派，認為霍亂雖然分為寒證和熱證，但絕大多數是熱證，個別脾胃素虛寒濕內盛之人患病才表現為寒濕霍亂，《霍亂論》“熱霍亂，流行似疫，世之所同也；寒霍亂，偶有所傷，人之所獨也”[7]，治療上兼治濕、熱，多用胃苓湯、桂苓甘露飲、燃照湯等，寒霍亂則用理中湯、藿香正氣散、平胃散等。清代醫家陸九芝、陳虬以及民國醫家聶云臺等人均贊同其霍亂主熱的觀點。一種是以徐子默為代表的主寒派，根據霍亂來勢急驟常出現轉筋的特點，將霍亂轉筋命名為“吊腳痧”，在治療上以辛香溫通、回陽救逆為治療原則，初期用大小建中湯，四肢厥逆用四逆湯、桂枝湯、吳茱萸湯等，后期冷汗欲脫、元氣盡敗則用參附湯、姜附湯。清代醫家潘蔚、田宗汗、蔣希曾等以及民國醫家章太炎等人贊同其觀點，并且各有所發揮，如田宗汗[8]將霍亂命名為“伏陰”，認為其是感受寒濕陰邪而來：“即病則名寒濕，如不即病，其邪必伏孫絡，則為伏陰。”然而不論是主寒派還是主熱派，都不是對對方的完全否定，都認同由于體質因素疾病寒熱的轉歸，因此不少醫家綜合寒熱來論治霍亂，以“毒”立論。例如王清任將霍亂稱為“瘟毒吐瀉”，指出在治療時有偏熱與偏寒的不同，疾病的不同階段也可有寒熱之分，但治療重點不在寒熱而在于解毒，治療上用解毒活血湯以及外治法針刺放血解毒；另外張錫純結合現代醫學認識，以解毒為主要治則，創“急救回生丹”，不為寒熱所拘。

本文運用關聯規則挖掘對方劑進行分析，藥物以理氣、利水滲濕、清熱藥為主，藥對多有化濕理氣之功，在癥狀-中藥關聯分析中，常見藥物半夏、厚樸、黃連、白術，均有燥濕之效，根據分析結果，恰好說明臨床霍亂以濕證為多見。因此，結合歷代醫家對于霍亂的論治，筆者認為在霍亂的治療上在綜合寒熱的同時，更應注重祛濕藥的運用。以芳香化濁，理氣祛濕為主要治法。除此之外，古代醫家對霍亂轉筋的治療不乏外治法的嘗試，最常見于針灸療法，《醫學正傳》：“霍亂吐瀉不止，垂死，灸天樞、氣海、中脘四穴，立愈?！盵9]《醫學綱目》：“霍亂已死，但有煖氣者，灸承筋七壯，立甦?！盵10]干霍亂為霍亂病中最險惡的證型，其治療先用探吐法，燒鹽，熱水調飲，以指探吐，一經吐出，邪氣外泄，膈開而陽氣宣達，煩躁悶亂之癥減，下竅宣暢，二便通利，再以湯藥進行治療，此法為內治、外治相結合的典型。歷代醫家治療霍亂，以湯藥為主兼外治結合，如刺法、熨法、刮痧等多種手段。古代醫家還尤其重視對霍亂的防治，如河北醫家張錫純發明的“衛生防疫寶丹”，防治兼用，無論寒熱，用之皆效；喻昌自制“神授香蘇散”以預防霍亂等疫病，提出預飲芳香之藥，如紫蘇、香附、陳皮等，使邪不能入；王孟英主張每到夏令之時將白礬、雄黃置井中解水毒辟蛇虺，將降香、菖蒲投缸內去穢解濁，還發明以枇杷葉煎湯代茶，可杜絕一切外感時邪。這些方法簡便易行，迄今仍為江南百姓所沿用，可為現代社會防治霍亂提供很好的臨床借鑒。

本文運用數據挖掘手段分析霍亂病的辨治規律，在病因病位方面，其病因有時行疫癘穢濁、飲食不節以及素體脾虛三類，以“時行疫癘穢濁”為主因；其病位在脾、胃、腸；在證候方面，其證候包括濕熱霍亂證、寒濕霍亂證、干霍亂證、亡陰亡陽證，由于暑濕穢濁邪從口鼻而入，以濕熱證居多；在治療方面，霍亂多由時行疫癘穢濁所致，故治療以其治療以芳香化濁為主法，如廣藿香、草果、白芷、厚樸等藥物的選用、藿香正氣散及其加減方的運用，亦有外治法相配合使用；藥物配伍多有化濕理氣之功。總結挖掘中醫對霍亂辨證論治規律，以期為現代應對突發性傳染病提供參考。