沙特阿拉伯某中國企業2020年367例中國籍新型冠狀病毒肺炎病例中醫臨床特征分析

齊文升 劉震 李光熙 張振鵬 路曉光 楊金亮 石嘉恒 趙舒曼

新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)是一種具有高度傳染性的急性呼吸系統疾病，不同種族、性別、年齡的人群均易感[1]。自2019年12月新冠肺炎爆發以來，全球約有226個國家與地區受到了不同程度的疫情影響[2]。2020年3月2日沙特阿拉伯(以下簡稱“沙特”)出現了首例新冠肺炎確診病例，盡管沙特政府及時采取了社會管控措施，但是仍然無法遏制疫情迅速蔓延，截止2020年5月1日沙特確診病例已增至24097例，死亡病例169例[3-4]。為了確保在沙特工作的中國籍員工的生命健康安全，同年5月5日，根據上級部署，由中國中醫科學院廣安門醫院等醫療機構組建成立的疫情防控指導專家組入駐沙特吉贊，為中方員工提供中醫藥診療服務。

中醫學認為新冠肺炎當屬“疫病”范疇，其病性特點以“濕疫”為主，多數學者認為新冠肺炎屬“寒濕疫”[5]，認為高溫天氣下新冠肺炎病毒的感染性、致病性出現下降趨勢。沙特以熱帶沙漠氣候為主，常年氣候炎熱，而我國大部分地區在5月即將進入高溫的夏季。本文將通過對沙特367名中國籍新冠肺炎員工的四診資料進行辨證分析，以充分了解其中醫證候特點，以期對我國防治新冠肺炎起到一定的借鑒作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

病例來源于沙特吉贊地區某中國企業2020年5月診斷為新冠肺炎的367例患者。

1.2 診斷標準

依據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[6](以下簡稱“《方案七版》”)的新冠肺炎診斷與分型標準。

1.3 中醫證型分類

參照《方案七版》關于本病的中醫證型標準及專家組根據當地臨床特色及經驗制定新冠肺炎中醫辨證標準，臨床常見辨證分型包括以下幾類。

疫邪襲表證：外感風寒，惡寒重、發熱輕，無汗、頭痛、肢體酸痛、鼻塞流涕、咽喉癢、咳嗽、咳白稀痰、舌苔薄白，脈浮；外感風熱，發熱重、微惡風、頭脹痛、有汗、咽喉紅腫疼痛、咳嗽、痰黏或黃、鼻塞黃涕、口渴喜飲、舌尖邊紅、苔薄白微黃，脈浮數；外感暑濕，口渴、神疲倦怠、肢體困重、關節酸痛、心煩面垢、汗出不徹，舌紅、苔黃膩，脈滑數。

寒濕郁肺證：發熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸緊憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便黏膩不爽；舌質淡胖齒痕或淡紅，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。

濕熱蘊肺證：低熱或不發熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便黏滯不爽；舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數或濡。

濕毒郁肺證：發熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢；舌質黯紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數或弦滑。

正虛邪犯證：低熱，口不渴，默默不語，疲乏，或脅下刺痛，或肢體時疼，脈細滑或數。

1.4 納入標準

(1)符合《方案七版》非重型新冠肺炎診斷標準；(2)同意參與研究。

1.5 排除標準

(1)資料不完整者；(2)外國籍員工。

1.6 中醫量表設計與信息采集

本文采取橫斷面調查方法，收集沙特吉贊地區某中國企業2020年5月份被診斷為新冠肺炎的患者信息。量表制作根據《方案七版》中描述的臨床表現并結合當地患者的臨床特征制定，內容包括患者的基本信息(性別、年齡、基礎病、轉歸)、中醫癥狀(發熱、咳嗽、胸悶、咽痛、食欲不振、腹瀉或便秘、肌肉酸痛、乏力、口干、口苦等)、舌象、脈象及中醫證型。舌象的拍攝須使用同一個攝相設備在相同的自然光線下完成，脈象的采集須在患者平靜狀態下由高年資中醫師進行，標準均參照《全國中醫藥行業高等教育“十二五”規劃教材·中醫診斷學》[7]，舌象和脈象都由兩名臨床工作經驗十年以上的副主任醫師進行討論鑒別，如有分歧則請3位主任醫師進行判斷。

1.7 統計學分析

整理所采集的臨床資料，采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。本研究數據均為計數資料，用頻數(n)和百分率(%)表示。一般資料采用描述性分析，中醫證候采用頻數統計和聚類分析，中醫專家組根據所聚類別的證候條目分布情況結合臨床進行證候辨別。

2 結果

2.1 患者基本信息

入組患者臨床分型皆為輕型和普通型，均為男性，其中年齡22～59歲，平均年齡為(40.52±8.54)歲；有基礎病者6例(1.63%)，分別為高血壓2例、2型糖尿病2例、咳嗽變異性哮喘1例以及慢性咽炎1例。367例患者經治療好轉，治療期間無一例患者轉為重癥，平均核酸轉陰時長為(20±8)天。

2.2 中醫癥狀頻次統計

367例患者中醫臨床癥狀按頻數高低依次為：胸悶183例(49.86%)、咳嗽161例(43.87%)、乏力142例(38.69%)、肌肉酸痛136例(37.06%)、食欲下降123例(33.51%)、腹瀉119例(32.43%)、咽痛119例(32.43%)、口干116例(31.61%)、口苦94例(25.61%)、焦慮83例(22.62%)、發熱56例(15.26%)，便秘31例(8.45%)。見表1。

表1 367例新冠肺炎患者中醫癥狀頻數分布表

2.3 舌象頻次統計

將舌象分為舌色、舌苔與舌形，其中舌色以紅舌為主，共223例(60.76%)，其次為黯紅舌76例(20.71%)、淡紅舌34例(9.26%)；舌苔以膩苔為主，共247例(67.30%)，其中黃膩苔共159例(43.32%)、白膩苔88例(23.98%)，其次為薄白苔73例(19.89%)、白厚苔57例(15.53%)。見表2、表3。

表2 367例新冠肺炎患者舌色頻數表

表3 367例新冠肺炎患者舌苔頻數表

在舌形中，胖舌共42例(11.44%)、齒痕舌25例(6.81%)、裂紋舌15例(4.09%)。見表4。

表4 367例新冠肺炎患者舌形頻數表

2.4 脈象頻次統計

對367名患者脈象分成各要素進行統計，滑脈215例(58.58%)、細脈178例(48.50%)、數脈153例(41.69%)、弦脈85例(23.16%)、沉脈53例(14.44%)、緩脈51例(13.90%)、浮脈35例(9.54%)。見圖1。

圖1 367例新冠肺炎患者脈象占比分布圖

2.5 證型頻次統計

在367名患者中濕毒郁肺證最為常見，共178例(48.50%)，其次是濕熱蘊肺證120例(32.70%)、寒濕郁肺證33例(8.99%)、疫邪襲表證20例(5.45%，其中外感風熱證11例、外感暑濕證5例、外感風寒證4例)、正虛邪犯證11例(3.00%)。見圖2。

圖2 367例新冠肺炎患者證候頻數圖

3 討論

由新型冠狀病毒(severe acute respiratory sndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)引起的新冠肺炎具有極強的傳染性，在沙特公布首例新冠肺炎后，其確診人數僅在30天內就已上升至2039例[8]，Aleanizy等[9]報道沙特輕型和普通型新冠肺炎病例占大多數，其比例為84%，高于我國80.1%的非重型新冠肺炎比例。本次研究顯示此次入組患者均為非重型，究其原因可能是納入患者均為中青年，且絕大多數患者體健，無基礎疾病，罹患重型新冠肺炎的風險較低。除此之外這也可能與病毒亞型相關，一項2020年3月發表的研究表明SARS-CoV-2可分為L亞型和S亞型[10]，L亞型更具侵略性，傳染性更強，在武漢爆發的早期階段更為普遍，之后L亞型所占比例逐漸下降，攻擊性較弱的S亞型發病率逐漸升高。隨著全球SARS-CoV-2感染人數不斷增多，病毒迫于強大的選擇壓力，開始頻繁地進行適應性進化演變，其傳播及致病特點較原始毒株發生了較多改變。被世界衛生組織認定的“關注的變異毒株”Delta和Omicron在我國廣泛傳播。Delta變異株在RBD、L452R和furin裂解位點P681R的突變，使其具有更強的傳播力與毒力。研究發現Delta變異株的傳播性比原始毒株高97%，致死率更是比原始毒株高出133%[11]。目前正在我國流行的Omicron變異株中有近30多個突變位于刺突蛋白，相較于其它關注的變異毒株，它有E484、K417N、T478K、N501Y和P681H等多種共有突變，而這些共有突變與ACE2親和力增強和抗體逃逸率升高有關[12]，這讓Omicron變異株的傳染性變得極強，是原始毒株的5倍[13]。同時有研究表明Omicron的致病性相對較弱[14-15]，在我國上海等地發生的疫情也顯示無癥狀和輕癥感染者占到了絕大部分比例[16]。SARS-CoV-2仍在不斷變異，但隨著疫苗的廣泛接種，人體獲得了更強的免疫力，這也使得新變體的致病性可能會隨著時間的推移而減弱。

中醫學認為新冠肺炎當屬于“疫病”，眾多醫家認為“濕”為新冠肺炎關鍵特性，故可將其進一步歸類至“濕疫”范疇[17-18]。此次研究顯示，在沙特吉贊工作的367名中國籍員工中，胸悶、咳嗽、咳痰等肺系癥狀最為常見，這與Delta變異株導致的癥狀更為接近，而Omicron變異株感染者癥狀輕淺，多以噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等上呼吸道癥狀為主。來自香港大學LKS醫學院的研究團隊進行了一項人體肺組織體外培養實驗，研究結果顯示在感染Omicron變異株24小時后，其在支氣管細胞中的復制速度比Delta變異株快近70倍，而在肺組織內的復制速度僅為Delta變異株的10%，這可能是Omicron變異株感染患者的臨床癥狀表現較輕原因之一。

根據舌脈及癥狀統計分析發現，本研究納入病例的證候分布以濕毒郁肺證與濕熱蘊肺證最為常見，分別占48.5%和32.7%。地域氣候環境是影響人體質的重要因素，沙特吉贊位于阿拉伯半島西南部，氣候炎熱潮濕，在吉贊工作生活的人易釀生濕熱。當疫邪侵襲肺衛時，濕邪則極易從化為濕熱，濕與熱如油入面，纏綿難分，難以散化，易郁而成毒。因此“濕”“熱”“毒”是當時沙特地區新冠肺炎的核心病機，這與2021年在我國廣州、廈門、莆田等地流行的Delta變異株新冠肺炎以“濕”“熱”為主的中醫病機有相同之處。其不同之處在于廣州疫情患者以老年人居多，元氣虛衰亦為其主要病機特點[19]，而廈門、莆田疫情特點更偏于“濕熱”[20-21]，濕熱郁毒較為罕見，這可能與氣候差異相關。沙特吉贊屬熱帶沙漠氣候，酷熱難當，熱極易成毒，外加濕郁則更易為毒，而廈門、莆田為亞熱帶海洋性季風氣候，常年溫和多雨，熱勢更為和緩。Omicron變異株感染者總體病情較為輕淺，其邪氣特點有向“時毒”轉變的態勢，2022年2月吉林新冠疫情，輕型Omicron變異株感染者多為濕夾風寒之邪襲而發病，普通型則多為時氣誘發伏邪而發病[22]；2022年4月上海新冠疫情，風熱犯肺證出現頻次高于濕熱蘊肺證，成為最主要的證候表現[23]。縱觀新冠肺炎疫情歷程可以發現其中醫病機演變有兩大特點，第一：盡管病毒在不斷變異，但其病機特點總體仍以“濕”為主，值得注意的是Omicron變異株新冠肺炎兼夾了時令邪氣的特征，尤其是無癥狀或輕型感染者主要以風寒、風熱、風燥等邪氣感發為病。第二：盡管為同一病毒株流行，但隨著地域、時令及個人體質的變化，其病機特點可以有夾熱、夾寒、夾毒、夾虛的不同。這充分體現了三因制宜的中醫理念，故要以因地、因時、因人為原則運用中醫藥防治新冠肺炎，萬不可局限于一家之言，亦不可囿于一方之論。

綜上所述，本研究對沙特阿拉伯367例中國籍新冠肺炎患者的中醫臨床資料分析發現，由于特殊的地理因素與氣候因素，濕熱與濕毒是其致病特點，患者中醫證候以濕毒郁肺證與濕熱蘊肺證為主，與我國嶺南地區Delta病毒變異株新冠肺炎病機特點較為相似。