基于文獻挖掘探討針刺治療甲狀腺結節的用穴特點及核心組合

李淑琪 吳松 光彪 閆世艷 馬利

針灸作為中醫特色療法之一，以其作用于全身、安全、無不良反應等特點受到更多關注。越來越多研究通過收集匯總針灸治療某類疾病的大量文獻，基于機器學習算法總結其取穴規律和組穴特點。例如有學者基于層級聚類法探討針灸治療肝郁氣滯抑郁癥選穴規律[1]。有研究基于Apriori 算法和R型聚類法，探析針灸治療小兒多動癥的取穴規律等[2]。Apriori算法是挖掘關聯規則的經典算法，適合稀疏類數據集且較容易實現。層次聚類法與R型聚類法均是已知聚類類別數的劃分算法，不需要提前設定聚類數目，可一次性地得到整個聚類過程，直接根據其產生的聚類樹結構得到目標聚類數目的聚類結果。

甲狀腺結節(Thyroid Nodule，TN)在中醫學中稱為“癭病”，基本病機是氣滯、痰凝、血瘀，治則是理氣化痰、消癭散結[3]。研究發現，針刺治療刺激相關穴位可實現甲狀腺結節縮小的目的，在常規治療基礎上能很大程度上緩解患者臨床病癥[4-5]。現已有學者總結古代醫家運用針灸治療“癭病”的取穴規律[6]，古文獻中“癭病”范圍廣泛，尚無相關研究全面整理與分析針灸治療甲狀腺結節選穴規律。本研究全面收集針刺治療甲狀腺結節的現代臨床研究文獻，運用Apriori 關聯算法和層次聚類算法，同時借助R語言的可視化技術，系統總結針刺治療甲狀腺結節的用穴特點及核心取穴組合，以期為進一步的臨床方案優化提供參考。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索1957年1月至2021 年12月收錄在中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據知識服務平臺(WangFang Data)、維普中文期刊服務平臺(VIP)、Pubmed數據庫、Embase數據庫、Cochorane數據庫中的相關文獻。檢索式為：[主題：(“針刺”)or 主題：(“針”)or 主題：(“針灸”)or主題：(“腧穴”)or主題：(“穴位”)or主題：(“艾灸”)or 主題：(“灸”)and(主題：(“甲狀腺結節”)or主題：(“甲狀腺腺瘤”)or主題：(“甲狀腺囊腫”)or 主題：(“結節性甲狀腺腫”)]。

1.2 納入、排除標準

納入標準：(1)針刺治療甲狀腺結節臨床研究類文獻，包括臨床隨機對照試驗、臨床療效觀察、病例報告、個案報道等。(2)明確診斷為甲狀腺結節的患者。(3)治療手段包含針刺，可配合其他中西醫療法，且針刺技術符合國家相關規范，臨床報道有效。(4)針刺處方明確，選用穴位為十四經腧穴、經外奇穴。

排除標準：(1)系統評價、Meta 分析、綜述類文獻。(2)使用耳針、頭皮針、腕踝針、全息針等特殊穴位類型的文獻。(3)具體用穴描述不清的文獻。(4)重復發表的文獻。(5)其他(包括報紙文章、會議論文等)。

1.3 數據規范與預處理

提取所納文獻中的關鍵信息，如篇名、發表時間、分組、患者例數、中醫診斷、現代醫學診斷、針刺方法、腧穴處方、療效等，基于患者樣本錄入Microsoft Excel 2019建立數據庫予以保存，并參照國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)標準規范腧穴名稱。以取穴處方為數據屬性，屬性值二值化處理，即針對每一個取穴處方，相應屬性值根據文獻記載與否置為0或者1[7]。同時，若文獻中涉及在主穴的基礎上進行辨證加減配穴者，則按照“1 組主穴+1 組配穴=1 條處方”的方式分條錄入[8]。

1.4 關聯規則

設置Min-Confidence=0.5，Min-Support=0.1，運用Apriori算法獲取針刺治療甲狀腺結節穴位間的強關聯規則以及經絡間的關聯規則，二階穴位和經絡強關聯規則用網絡關系圖展示，三階、四階穴位強關聯規則用表格展示，關聯規則挖掘過程中，提升度大于1的規則有意義，低于1的為無效關聯規則，因此以提升度作為主要排序標準。算法實現及網絡圖繪制均采用Rstudio軟件。

1.5 聚類分析

采用基于自下而上的層次聚類法分別對穴位和經絡進行聚類分析得到聚類樹，可直接根據樹結構得到目標聚類數目的聚類結果。應用余光創[9]發布的R語言包ggtree在RStudio軟件中繪制圓形聚類樹狀圖對聚類結果進行可視化。

2 結果

2.1 納入文獻分析

本研究最終納入47篇文獻，均為中文文獻，時間跨度為1957年至2021年。其中采取單純針刺治療36篇、針刺配合藥物治療11篇。由于納入文獻多為RCT(隨機對照試驗)研究，整理數據顯示共涉及甲狀腺結節患者1880例，其中現代醫學診斷為單純性甲狀腺結節的患者有683例，甲狀腺腺瘤患者293例，甲狀腺囊腫患者812例，結節性甲狀腺腫患者92例。

2.2 腧穴頻次及歸經分布

納入1880例患者的針刺療法記錄，共提取出55條腧穴處方進行挖掘分析，涉及74個穴位，頻次前20位的穴位依次為: 天突、內關、合谷、阿是穴、足三里、天柱、列缺、曲骨、曲池、水突、大杼、三陰交、豐隆、人迎、太沖、大椎、扶突、膻中、委中、中脘。涉及經脈有12條正經和任督二脈，使用頻次前五中陽經數目(3條)明顯多于陰經(1條)，其中足陽明胃經比例高于手陽明大腸經(19.77%>16.08%)。依據經絡使用頻次比例，排名前5位的經脈分別是足陽明胃經、任脈、手陽明大腸經、足太陽膀胱經、手厥陰心包經，詳見表1。

表1 針刺法治療甲狀腺結節腧穴所歸經絡分布

2.3 關聯規則分析

設置Min-Confidence=0.5，Min-Support=0.1，分別對使用頻次排名前50的腧穴及這些穴位對應的14條經絡基于Apriori算法進行關聯規則分析，共得到13條兩種經絡組合強關聯規則和17條兩種穴位組合強關聯規則。圖1為穴位/經絡組合關聯規則網絡示意圖，線條粗細代表提升度大小，由圖1可知，兩種穴位組合中提升度排名前三的組合為“大杼—曲骨”“大杼—天柱”“曲骨—天柱”，提升度分別為4.64、3.77、3.25。兩種經絡組合中提升度排名前三的組合為“手陽明大腸經—手少陽三焦經”“手陽明大腸經—足厥陰肝經”“足陽明胃經—足太陰脾經”，提升度分別為1.91、1.49、1.46。

圖1 穴位/經絡組合關聯規則網絡示意圖

按提升度排序，排列前20的三種穴位組合及四種穴位組合用列表展示。由表2知，三階強關聯穴位組合中，按提升度排序前五位的穴位組合是“天柱—曲骨—大杼”“內關—大杼—曲骨”“內關—天柱—大杼”“阿是穴—天柱—曲骨”“足三里—列缺—水突”。20條四階強關聯穴位組合中，按提升度排序前五位的穴位組合是“內關—天柱—曲骨—大杼”“合谷—足三里—水突—列缺”“內關—阿是穴—天柱—曲骨”“合谷—足三里—天突—列缺”“合谷—足三里—天突—水突”。

表2 前20位三階/四階穴位組合關聯規則(按提升度排序)

2.4 基于層次聚類的核心組合分析

圖2顯示，取頻次使用排名前20位的穴位及上述進行關聯分析的14條經絡分別進行聚類分析，穴位在一定層次上聚為三大類，第一類大杼、天柱、曲骨、內關，第二類合谷、水突、列缺、足三里、天突，第三類中脘、太沖、豐隆、三陰交、曲池、扶突、委中、膻中、阿是穴、大椎、人迎。所有經絡在一定層次上也聚為三類，其中一類為手陽明大腸經、足陽明胃經，一類為任脈、手厥陰心包經、足太陽膀胱經，一類為足厥陰肝經、足太陰脾經、手太陰肺經、督脈、手少陽三焦經、手少陰心經、足少陽膽經、經外奇穴、足少陰腎經。

圖2 穴位/經絡聚類分析圓形樹狀圖

3 討論

甲狀腺結節屬于臨床常見的病癥，中醫認為甲狀腺結節與氣郁痰阻、脾虛痰盛、痰瘀互結有關[10]。主要病因是情志內傷，長期憤郁惱怒或憂思郁慮，導致氣機郁滯，肝氣失于調達，津液凝聚成痰，氣滯痰凝，用結頸前，則形成癭病。痰氣凝之日久，血液運行亦受阻礙，致結節、癭瘤形成。孫思邈《備急千金要方》曰：“凡病皆由血氣瘀滯不得宣通，針以開導之。”采用針刺治療，可使大多數患者局部升溫，溫度升高能改善血液循環和局部代謝，有助于結節的消散[11]，同時刺激相關穴位發揮化痰理氣、活血祛瘀的作用,也可以達到縮小甲狀腺結節的治療效果[12]。

穴位歸經分布結果顯示，針刺治療甲狀腺結節取穴以足陽明胃經、任脈、手陽明大腸經的腧穴為主。甲狀腺部位位于頸前正中，而任脈起于胞宮，沿腹和胸部正中線直上達咽喉至頸部，足陽明胃經“上頸”“循喉嚨”，手陽明大腸經“從缺盆上頸，貫頰”，手少陽三焦經“從膻中，上出缺盆，上項”，循行皆經過頸部[13]。據經絡的層次聚類數結果，任脈為“陰脈之海”，可調節陰經氣血，其“循腹里，上關元，至咽喉”，可治療頸前病變；陽明經多氣多血，善于調和循行所過之處的氣血，故可促進頸部腫物的消散。亦有學者認為，本病由氣、痰、瘀壅結于頸前而成，而血、痰之物屬陰，治療癭病應“陰病治陽，以調平和”[14]。且從經絡間關聯分析結果發現，強關聯的穴位組合包含4條陽經。由此可見，針刺治療甲狀腺結節多用循行經過頸部經脈上的腧穴，遵循針灸治病“經絡所過，主治所及”的治療原則，同時重視使用陽經，亦一定程度上體現了“陰病治陽”的原則，與古代針灸治療癭病經脈選取原則一致[15]。

根據腧穴頻次分布結果，阿是穴即直接作用于病位,可加強對局部的刺激,改善局部血運；天突為任脈穴，其氣以通為順，有宣肺利氣、行氣散結之功，為療癭要穴。足三里為胃經合穴，胃為“后天之本，氣血生化之源”，取之可通經散結、化痰消瘀。選取近部腧穴能疏通病變部位經氣，促進氣血調和，可最大程度地發揮消腫散結的作用，體現了“腧穴所在，主治所及”的原則。在關聯規則算法中，提升度是關聯規則的價值衡量，客觀使用“支持度和置信度”框架可能會產生一些不正確和不實際的規則。結合穴位關聯和聚類分析結果，大杼、天柱屬陽經穴位，甲狀腺結節病位在上部，《靈樞·終始》云：“病在上者，陽也。”故治從陽經；曲骨以下治上，循經遠取，針刺曲骨可通經散結；內關可調理氣機，調整臟腑之功能，有遠治作用，對于甲狀腺結節引起的心悸、心動異常等癥狀也有一定的治療作用。諸穴配合可疏肝解郁、通經活絡、化痰散結。由此可見，現代治療甲狀腺結節以局部取穴配合遠端取穴為主，遵循對癥選穴，與以往研究結果一致[16-17]。對比現代醫家，古代針灸醫家治療“癭病”常選用頸項部和上肢部的腧穴，遵循“近部取穴”的原則[15]。

綜上所述，針刺治療甲狀腺結節重視使用循行經過頸部的經脈以及陽經，遵循“經絡所過，主治所及”“陰病治陽”的治療原則，強調局部取穴配合遠端取穴，遵循對癥取穴的原則。阿是穴、天突、大杼、天柱為局部核心取穴，內關、曲骨為遠端核心取穴。本研究對所搜集文獻中的患者進行整合，基于多中心、大樣本探究針刺治療甲狀腺結節的選穴規律，結果具有一定推廣價值。值得指出的是，由于納入文獻質量參差不齊，且多為國內臨床文獻，缺乏多中心、大樣本的隨機對照研究。部分文獻選穴較多，未能體現選穴少而精原則，單個穴位權重未能得到體現。納入文獻的臨床中醫分型不統一，導致腧穴配伍結果不一。本研究尚未對患者的中醫辨證進行細分，同時缺乏針灸處方與證候、療效之間的關聯統計分析，難以形成有統計學意義的規律總結[2]。以上不足都可能引起本次分析結果的統計偏差，未來研究可考慮將依據循證醫學評價方法，依據文獻不同質量等級分類分析[18]，并對證型、針灸處方和療效進行關聯分析，為針刺治療甲狀腺結節的精準個性化治療提供依據。