創(chuàng)傷性顱腦損傷患者睡眠情況與病情和功能結(jié)局的相關(guān)性

陸黎麗, 徐 英, 李 杰

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院, 1. 急診科, 2. ICU, 江蘇 蘇州, 215600)

創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)是臨床急危重癥，病死率、致殘率高。調(diào)查[1]顯示，美國(guó)每年約有30萬(wàn)人因TBI住院治療，約43%患者出院后遺留不同程度的神經(jīng)軀體功能障礙，極大影響生活質(zhì)量和生命安全。目前, TBI嚴(yán)重程度與患者最終功能障礙結(jié)果存在較大差異，無(wú)法做到準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。研究[2]表明, TBI患者住院期間睡眠情況可能是術(shù)后恢復(fù)情況的重要影響因素之一，而中重度TBI患者住院期間會(huì)經(jīng)歷失眠、嗜睡、驚厥等睡眠障礙。TBI患者住院期間的睡眠質(zhì)量與出院時(shí)功能結(jié)局高度相關(guān)[3], 且相關(guān)研究[4-5]稱，住院期間優(yōu)質(zhì)護(hù)理(包括保持房間安靜、減少探視次數(shù)、加強(qiáng)心理關(guān)懷和播放輕音樂(lè)助眠等)對(duì)TBI患者功能恢復(fù)和存活率提升具有積極作用，說(shuō)明TBI患者住院期間睡眠質(zhì)量與后期康復(fù)效果存在某種關(guān)聯(lián)。本研究探討TBI患者住院期間睡眠情況與病情嚴(yán)重程度和功能結(jié)局的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取張家港市中醫(yī)醫(yī)院2018年9月—2020年4月收治的中重度TBI患者90例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《重型顱腦損傷救治指南第四版》[6]中TBI診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)評(píng)分為4～12分者; ③ 行磁共振成像(MRI)或顱腦CT檢查并行開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)者; ④ 年齡18～65歲者; ⑤臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① GCS評(píng)分≤3分者; ② 住院期間死亡無(wú)法完成本研究者。本研究經(jīng)張家港市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有患者入院后完善血常規(guī)、肝腎功能、頭部CT等相關(guān)檢查，并接受糾正電解質(zhì)紊亂、甘露醇降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥處理措施，急診行開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)治療。

1.3 臨床資料收集

收集所有患者性別、年齡、傷后至入院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病(高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中)、CT顯示顱腦損傷部位、入院時(shí)GCS評(píng)分、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)等臨床資料。

1.4 睡眠情況評(píng)估

記錄所有患者住院期間平均每日睡眠時(shí)間、夜間蘇醒次數(shù)、睡眠效率(SE), 其中SE=睡眠時(shí)間/第1次入睡至最終清醒時(shí)間×100%。

1.5 出院功能評(píng)估

采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)評(píng)分[7]對(duì)患者出院功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共18項(xiàng)(13項(xiàng)運(yùn)動(dòng)任務(wù)和5項(xiàng)認(rèn)知任務(wù))，每項(xiàng)評(píng)分范圍1～7分，總分范圍18～126分，評(píng)分越高說(shuō)明功能越好。126分，完全獨(dú)立; 108～125分，基本獨(dú)立; 90～107分，極輕度依賴或有條件的獨(dú)立; 72～89分，輕度依賴; 54～71分，中度依賴; 36～53分，重度依賴; 19～35分，極重度依賴; 18分，完全依賴。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 FIM評(píng)分情況和臨床資料比較

90例TBI患者出院時(shí)FIM評(píng)分為31～79分，中位FIM評(píng)分為49分，據(jù)此將患者分為功能良好組45例和功能不良組45例。功能良好組GCS評(píng)分、SE、平均每日睡眠時(shí)間高于或長(zhǎng)于功能不良組，年齡、ISS低于功能不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 功能良好組與功能不良組患者臨床資料比較

2.2 SE與GCS評(píng)分、ISS、FIM評(píng)分的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析顯示, SE與GCS評(píng)分呈正相關(guān)(ρ=0.591,P<0.05), 與ISS呈負(fù)相關(guān)(ρ=-0.563,P<0.05), 與FIM評(píng)分呈正相關(guān)(ρ=0.733,P<0.05), 見(jiàn)圖1、圖2、圖3。

圖1 SE與GCS評(píng)分的相關(guān)性分析圖

圖2 SE與ISS的相關(guān)性分析圖

圖3 SE與FIM評(píng)分的相關(guān)性分析圖

2.3 TBI患者功能不良的多因素分析

多因素線性回歸分析結(jié)果顯示，低GCS評(píng)分(t=3.900)、低SE(t=2.297)、年齡大(t=-2.734)、高ISS(t=-2.460)是TBI患者功能不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 TBI患者功能不良的多因素線性回歸分析

3 討 論

睡眠障礙是TBI患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為28.2%～70.0%, 且可發(fā)生于傷后任何階段[8]。睡眠是腦組織修復(fù)的重要方法之一，患者傷后睡眠情況與神經(jīng)功能的修復(fù)、認(rèn)知功能的恢復(fù)均息息相關(guān)。既往研究大多集中于TBI患者發(fā)生睡眠障礙的影響因素及其預(yù)防與治療方面，關(guān)于TBI患者傷后睡眠情況與病情及功能結(jié)局相關(guān)性的研究則較少。已有研究[9]指出, TBI患者通過(guò)積極護(hù)理干預(yù)改善睡眠狀態(tài)有助于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。

本研究分析90例TBI患者急診手術(shù)后住院期間睡眠情況發(fā)現(xiàn)，功能良好組每日睡眠時(shí)間更長(zhǎng), SE更佳; 相關(guān)性分析顯示, SE與TBI患者GCS評(píng)分、FIM評(píng)分呈正相關(guān)，與ISS呈負(fù)相關(guān)。GCS評(píng)分、ISS是臨床評(píng)價(jià)TBI嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，準(zhǔn)確度高，本研究進(jìn)一步證實(shí)顱腦損傷病情越嚴(yán)重，患者術(shù)后睡眠質(zhì)量越差，故臨床醫(yī)師需采取積極措施重點(diǎn)關(guān)注患者的睡眠質(zhì)量。多因素線性回歸分析結(jié)果顯示，低GCS評(píng)分(t=3.900)、低SE(t=2.297)、年齡大(t=-2.734)、高ISS評(píng)分(t=-2.460)是TBI患者功能不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。GCS評(píng)分越低，表示患者顱腦損傷越嚴(yán)重，則患者長(zhǎng)期存活的可能性越低; ISS量表作為創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)估量表，評(píng)分高于16分說(shuō)明是重傷，高于20分則病死率明顯升高[10]; 顱腦損傷后會(huì)產(chǎn)生大量氧自由基，而年齡偏大的TBI患者身體各項(xiàng)機(jī)能相對(duì)退化，腦部萎縮，抗氧化能力偏弱，可繼發(fā)氧化應(yīng)激相關(guān)損傷，預(yù)后較差。相關(guān)研究[11-12]表明，年齡越大，人體內(nèi)的谷胱甘肽還原酶、小分子丙二醛、還原型谷胱甘肽和氧化型谷胱甘肽等脂質(zhì)氧化劑濃度越高，受到外界創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體就越難以維持氧化應(yīng)激系統(tǒng)平衡和及時(shí)清除氧自由基。

相關(guān)研究[13]表明, TBI患者認(rèn)知功能與夜間睡眠碎片化程度存在關(guān)聯(lián)。另有研究[14-15]通過(guò)連續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)或多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn), TBI患者夜間睡眠情況與損傷嚴(yán)重程度和功能預(yù)后存在很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，且特定的睡眠腦電圖特征(如K復(fù)合體、睡眠紡錘體、頂點(diǎn)波)與患者出院后認(rèn)知功能缺損情況相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn), SE是TBI患者出院時(shí)功能不良的獨(dú)立影響因素，與上述研究結(jié)論一致，但受到樣本量較小和樣本變異性有限的限制，未來(lái)還需進(jìn)一步深入研究加以證實(shí)。

綜上所述, TBI患者病情越嚴(yán)重，夜間睡眠質(zhì)量越差，且夜間睡眠質(zhì)量與出院時(shí)功能結(jié)局高度相關(guān)。