星狀神經節阻滯改善術后胃腸功能障礙的研究進展

郁言龍, 袁 博, 李 寧, 李 虎, 嚴詩婷, 張 轉

(1. 揚州大學附屬醫院 麻醉科, 江蘇 揚州, 225012; 2. 大連醫科大學 研究生院, 遼寧 大連, 116000)

術后胃腸功能障礙(POGD)是一種常見的、多因素引起的術后并發癥，以腹痛、腹脹、惡心嘔吐、食欲缺乏及排便困難為主要表現，影響患者預后，延長住院時間，降低患者舒適度及滿意度[1-3]。既往臨床上防治POGD的方法主要采用腹腔鏡手術、多模式鎮痛、阿片類受體拮抗劑、液體治療、中醫療法、早期進食及咀嚼口香糖等[4-8], 但效果不一，尋求安全有效地預防POGD及改善術后胃腸功能的方法是促進患者預后的重要舉措之一。星狀神經節阻滯(SGB)是一種交感神經節阻滯方法。研究[9-12]報道, SGB可擴張胃腸血管，改善血液供應，增強胃腸動力，減輕炎癥和應激反應，降低交感神經活性，改善睡眠和疼痛，促進術后胃腸功能恢復。本文總結SGB改善POGD的研究及效果，探討其作用機制，為POGD的預防及治療提供依據。

1 POGD發病機制

POGD是全麻術后常見并發癥之一，多由于手術操作及麻醉等因素，導致胃腸功能抑制，使胃腸道處于暫時麻痹的狀態。POGD可增加患者焦慮及失眠風險，引起腸粘連及腸源性感染等并發癥[13], 還可導致或加劇全身炎癥反應，造成細菌和內毒素遷移，甚至引起多器官功能障礙綜合癥[14], 延長住院時間，增加住院費用。POGD發病機制包括以下方面。

1.1 應激反應

手術切口、術中牽拉、氣管插管及術后拔管等圍術期刺激均可導致機體產生不同程度的應激反應，下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸及交感神經活性增強，副交感神經作用相對減弱。過高水平的兒茶酚胺對胃腸動力具有抑制作用，可收縮胃腸血管，胃腸道灌注不足可使粘液分泌及胃腸運動受到抑制[15]，胃腸道保護屏障受到破壞，導致不同程度的POGD發生[16]。

1.2 炎癥反應

炎癥反應是POGD發生的重要原因之一。炎癥因子可抑制胃腸功能，且胃腸功能的抑制程度與炎癥因子水平呈正相關。圍術期應激反應可促使IL-6及TNF-α等炎癥介質的釋放，同時可抑制血中CD3、CD4 及CD8等免疫因子的釋放，免疫抑制又可促進炎癥反應的發生[17]。手術操作可加重胃腸道局部炎癥，尤其是胃腸手術中對胃腸道進行牽拉等操作，使胃腸道屏障功能受到破壞，細菌和內毒素移位，加劇POGD程度。

1.3 阿片類藥物的使用

人體內的阿片受體除分布于中樞神經系統外，還廣泛分布于外周系統。胃腸道中的阿片受體可影響胃腸的運動和分泌[18], 阿片受體的激活可抑制腸道神經元上的Ca2+和Na+通道，激活K+通道，減少神經遞質的釋放，降低腸道神經活性，抑制乙酰膽堿和VIP的釋放，引起腸道運動抑制等[19]。

1.4 圍術期胃腸道缺血

全麻惡性腫瘤尤其是胃腸道惡性腫瘤手術患者一般情況較差，且術前常規禁食禁飲及胃腸道準備，加之手術過程中失血、失液等，常導致圍術期血容量不足。當機體血容量不足時，通常先減少皮膚及胃腸道的血流，從而保證心、腦等重要臟器的血供。胃腸道缺血缺氧可致胃腸黏膜受損，引起POGD[20]。當液體超負荷，血容量過多時，可致腸壁水腫，影響胃腸動力，也可引起POGD。

1.5 手術和麻醉

手術及麻醉時間、方式等因素均可影響術后胃腸功能恢復。與非胃腸道手術相比，胃腸道手術POGD發生率更高。傳統開腹手術對術后胃腸功能恢復的影響較腹腔鏡手術大。與開腹胃切除術相比，腹腔鏡下胃切除術后排氣時間及進食時間均提前, POGD發生率顯著降低。麻醉深度越深，麻醉時間越長，術后胃腸功能恢復越慢[21]。與全麻相比，硬膜外麻醉對術后胃腸功能影響較小, POGD發生率較低[22]。

2 SGB在改善POGD中的應用及機制

2.1 星狀神經節解剖及SGB的安全性

星狀神經節又稱頸胸交感神經節，由頸下交感神經節和T1交感神經節融合而成，有時包含T2神經節和頸中神經節，多為星形，位于C7-T1椎體橫突水平、斜角肌內側、頸長肌外上方、肺尖上方、鎖骨下動脈和椎動脈后方，其周圍有氣管、食管、甲狀腺、頸總動脈、頸內靜脈、椎動脈、膈神經、喉返神經和臂叢神經等。SGB即將局麻藥注射至星狀神經節周圍結締組織內，暫時、可逆地阻斷星狀神經節及周圍交感神經的節前、節后纖維。目前臨床常用的SGB方法有體表定位法和超聲引導下穿刺法。后者更安全有效，臨床應用廣泛。操作時于超聲下在頸6和頸7之間尋找最佳頸長肌影像，采用平面內進針，穿刺至頸動脈后方、頸長肌表面，回抽無血、氣體和腦脊液后，注入適量局麻藥。

SGB在臨床上應用廣泛，在治療帶狀皰疹后遺神經痛、偏頭痛等頑固性疼痛方面有確切療效[23], 對治療面癱、突發性耳聾、難治性室性心律失常方面效果顯著[24-26], 還可用于調節植物神經系統功能及機體生物節律，既往用于乳腺癌術后類更年期綜合征[27]、區域疼痛綜合征及創傷后應激障礙等患者的治療[28-29]。臨床上常以霍納綜合征的出現作為SGB阻滯成功的標志，通過紅外線熱成像檢測阻滯側面部皮膚溫度的升高可作為SGB阻滯成功的客觀指標之一[30]。SGB也存在一定并發癥，如喉返神經阻滯、臂叢阻滯、高位硬膜外或蛛網膜下腔阻滯等與操作相關的并發癥，此外，還有發生局部紅腫、血腫、感染等并發癥的可能性，如用藥不當，也有發生局麻藥毒性反應，以及其他不良反應，包括氣胸、心律失常、穿刺部位疼痛等。在行SGB操作時，應同時建立靜脈通道，密切監測患者生命體征，可降低SGB不良反應的發生率。

2.2 SGB對改善POGD中的臨床應用及可能機制

2.2.1 臨床應用及效果: 近年來，多項研究采用SGB改善POGD[31-35], 納入的手術類型及實施方案不一。主要臨床觀察指標為腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、腹脹發生率及腹痛時間等，血液學指標多為血漿胃泌素及胃動素等。在一項SGB改善POGD的meta分析中表明[9], SGB可使不同類型全麻手術患者術后排氣時間平均縮短6 h, 其中以胃腸道手術患者效果最顯著，平均縮短23.92 h。

2.2.2 可能機制: ① 抑制應激反應: SGB可通過阻滯頸交感神經節，減輕應激反應，穩定神經系統和內分泌系統，促進術后胃腸功能恢復[36]。CHEN W等[13]研究表明, SGB可通過抑制HPA軸減少去甲腎上腺素、皮質醇和血管緊張素Ⅱ的釋放，減輕應激反應，維持內環境穩定。ZHU G等[11]研究表明, SGB可減輕應激反應，降低去甲腎上腺素、皮質醇、IL-6及CRP血漿水平，促進術后胃腸功能恢復。② 抑制炎癥反應: SGB可減輕創傷后炎癥反應[37]，降低炎癥因子IL-1β、IL-6及TNF-α水平，升高抗炎因子IL-10水平。ZHAO H Y等[38]發現SGB在治療潰瘍性結腸炎方面具有一定療效，可降低IL-8水平。接受SGB處理的患者IL-6及CPR水平均顯著降低[11]。李海燕等[33]研究也表明, SGB可減輕大鼠炎癥反應，調整胃腸激素水平，促進大鼠術后胃腸功能恢復。③ 減少阿片類藥物使用: SGB可減少術中阿片類藥物用量[39]，其機制可能是抑制應激反應、炎癥反應及緩解疼痛等。在SGB治療的患者中，術后早期VAS評分顯著低于對照組[13]，表明SGB可減輕術后疼痛，從而減少術后阿片類藥物的使用，降低術后惡心嘔吐發生率，促進術后胃腸功能恢復。④ 改善胃腸血液供應: SGB可穩定循環系統，改善微循環，減少胃腸道血供波動[13]; 可增加擴血管物質如一氧化氮、前列腺素等的釋放，同時抑制血管內皮細胞釋放內皮素，改善胃腸血液供應[12]; 可通過阻斷交感神經活性，維持交感-副交感神經平衡，增加胃腸道血液供應及黏膜分泌，降低手術操作及藥物等對胃腸屏障的破壞程度。⑤ 調控胃腸激素分泌: 胃腸激素是調控胃腸運動及消化功能的重要因素。SGB可緩解血漿胃動素及胃泌素下降幅度[11，31]，縮短腸蠕動恢復時間和肛門排氣時間，促進術后胃腸功能恢復。

3 總結與展望

POGD影響患者預后，增加術后感染風險及二次手術可能性，降低患者滿意度及舒適度，尋找安全有效的預防措施具有重要意義。SGB可通過抑制應激反應和炎癥反應、改善胃腸血液供應、調控胃腸激素分泌及減少阿片類藥物的使用等機制改善胃腸功能，降低POGD發生率，促進患者術后胃腸功能恢復。手術類型、SGB的干預方式、藥物種類和劑量的選擇，以及與其他治療方法聯合應用是否優于單純SGB治療等，均需進一步深入研究。