嚴重腹腔感染患者纖維支氣管鏡輔助下精準腹腔灌洗1例的護理

闞 瓊,尚丹丹,魯海飛

浙江大學醫學院附屬第二醫院,浙江杭州 310000

腹腔感染常為重癥急性胰腺炎及空腔臟器的穿孔或破裂所引起的嚴重并發癥,常并發膿毒癥,甚至多器官功能障礙綜合征,是全球ICU患者感染的第二大常見原因,病死率可達20%[1]。腹腔感染的治療主要包括感染源控制、抗菌藥物的合理應用及器官功能支持等,早期感染源控制是治療的關鍵,感染灶清除又是控制感染的核心[2]。腹腔灌洗通過有效的沖洗以及持續低負壓的吸引,將腹腔內的積液、膿液以及壞死組織等引出體外,減少毒素的吸收,保護重要臟器功能[3]。纖維支氣管鏡屬于微創性操作,可視、可彎曲、管腔小等特性不會對患者造成嚴重創傷,對于寬闊視野、幫助醫生明確病變部位具有重要意義。2022年4月,浙江大學醫學院附屬第二醫院外科重癥病房收治1例重癥急性壞死性胰腺炎的患者,住院期間出現消化道穿孔,穿孔修補術后出現嚴重腹腔感染,通過床邊纖維支氣管鏡可視化吸引行精準腹腔灌洗,纖維支氣管鏡引導下雙套管放置行腹腔持續沖洗,清除腹腔內部深處感染灶,以達到控制感染源的作用。經過治療與護理,患者感染控制,康復出院,現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者,男,44歲,因確診重癥急性壞死性胰腺炎于2022年4月8日入院。4月16日,患者出現明顯的腹痛癥狀,腹部CT示腹盆腔多發游離氣體,提示消化道穿孔。4月17日,患者在全身麻醉下行“剖腹探查+次全結腸切除+膽囊切除+空腸穿孔修補+回腸造瘺術”,術后切口愈合不良。5月18日,患者行“剖腹探查+胰腺壞死組織清除+切口修補整形術”,術中留置盆腔引流管、左結腸旁溝引流管、胰腺周圍引流管各1根。5月20日,患者腹部切口滲液明顯,左結腸旁溝引流管、胰腺周圍引流管持續引流出大量黃色膿性伴絮狀物液體,炎癥指標呈上升趨勢,白細胞計數達15.2×109/L、中性粒細胞百分比91.2%、C反應蛋白243.8 mg/L、降鈣素原21.36 ng/mL。創面及引流液培養:大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。腹部增強CT提示:腹腔內大量積液,膽囊窩、胰腺周圍腹膜后大片壞死物積聚伴廣泛滲出。患者主訴腹痛感明顯,體溫波動于38.5～39.7℃之間。術中留置的引流管無法達到徹底引流滲液及壞死組織的作用,腹腔感染明確,經過多學科討論利用纖維支氣管鏡可視化吸引原理行床邊精準腹腔灌洗,纖維支氣管鏡鏡頭通過腹腔切口進入腹腔內部,觀察顯示屏找到感染灶,利用纖維支氣管鏡行“灶內”灌洗;灌洗完成后,在纖維支氣管鏡引導下放置雙套管于引流低位行持續腹腔內沖洗。灌洗第2天復查CT顯示:腹膜后壞死物較前吸收。腹腔內行雙套管持續沖洗引流期間,定期復查感染指標及腹部CT明確腹腔內部情況。5月29日,患者腹腔沖洗液為清水樣顏色,CT檢查胰周無壞死組織,腹腔傷口無明顯滲液,停止腹腔沖洗。之后病情穩定,于5月31日轉普通病房,6月12日康復出院。

2 護理

2.1 纖維支氣管鏡輔助下精準腹腔灌洗前準備

2.1.1傷口評估

傷口評估是傷口處理的第一步,對準確判斷傷口問題、選擇有效方法、促進傷口愈合起著至關重要的作用。患者腹部傷口兩處,上腹部傷口大小7 cm×3 cm×8 cm,可見黃色液體流出,創面基底75%紅色組織,25%灰色組織,下腹部傷口4 cm×2 cm×1 cm,創面基底100%紅色組織,滲液中等量,淡黃色,無異味,創面周圍輕度紅腫。

2.1.2灌洗液預熱

低溫灌洗易帶走體內熱量,增加患者能量需求,進而增加耗氧量,同時還可引發胃腸道血管收縮,出現腸道血液循環功能障礙[4]。該患者使用恒溫加熱器預熱0.9%氯化鈉注射液至35～37℃作為灌洗液,調節室內空調溫度至26～28℃。

2.1.3患者準備及器械準備

患者原雙鼻塞3 L/min吸氧,操作前調高氧流量至6 L/min;檢查心電監護報警范圍,血壓監測頻率更改為5 min測量。操作前15 min予鹽酸右美托咪定0.2 mg+0.9%氯化鈉注射液48 mL以3 mL/h、注射用鹽酸瑞芬太尼2 g+0.9%氯化鈉注射液50 mL以3 mL/h微泵靜脈推注,Richmond躁動-鎮靜量表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)評分-1～0分,疼痛數字評分0分。協助患者低半臥位,減小腹肌緊張。協助醫生行0.9%氯化鈉注射液沖洗纖維支氣管鏡鏡腔,并檢查吸引壓力、光源及鏡身功能的完好性。

2.2 灌洗過程的護理

纖維支氣管鏡應用于腹腔灌洗中是一種技術創新,整個過程需要醫護密切配合。探查:根據腹部傷口評估結果,傷口表面徹底清創后,協助醫生床旁利用纖維支氣管鏡,將纖維支氣管鏡鏡頭經上腹部傷口緩慢探查腹腔,通過纖維支氣管鏡顯示屏觀察到患者腹部2點鐘方向潛行8 cm有大量灰色壞死胰腺組織,11點鐘方向潛行10 cm有黃色液體流出。吸引:予2點鐘、11點鐘方向潛行處行纖維支氣管鏡吸引,護士主導下精確調控吸引負壓,壓力-50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為起始負壓,以每10 mmHg階梯式增加直至吸出壞死組織;11點鐘方向潛行處黃色滲液在吸引負壓為-100 mmHg可順利吸出,2點鐘方向潛行處因壞死組織密度較大,即使增加負壓至-160 mmHg纖維支氣管鏡顯示屏仍出現模糊畫面,纖維支氣管鏡出現堵塞現象,為避免因負壓過大引發出血情況,更改腹腔灌洗方式。灌洗:纖維支氣管鏡鏡頭到達2點鐘方向感染灶處,用20 mL注射器從纖維支氣管鏡注水孔緩慢注入0.9%氯化鈉注射液20 mL,協助患者左側臥位使灌洗液與壞死組織充分接觸,無出血、腹部不適等不良反應后,逐漸增加灌洗量,吸引負壓控制在-100 mmHg。在第3次注水灌洗時,患者心電監護顯示竇性心動過速,心率140次/min,患者主訴腹部不適感明顯,予減小灌洗負壓至-80 mmHg,調節鹽酸右美托咪定至5 mL/h、注射用鹽酸瑞芬太尼至5 mL/h,使RASS評分至-2分,在后續灌洗中患者未出現不適。全程監護:操作中僅暴露患者操作部位,其余四肢棉被保暖;轉換體位過程中,確保患者身體上各個管道預留足夠長度,床欄保護,防止墜床;嚴密監測患者生命體征,及時關注患者有無肢體發冷、寒戰、胸悶、氣促、呼吸困難等表現。灌洗第2天復查CT及感染指標,腹部CT示腹腔內積液、胰腺周圍腹膜后壞死物明顯吸收,白細胞計數12.4×109/L、中性粒細胞百分比82.9%、降鈣素原15.36 ng/mL,患者體溫降至38.5℃以下,腹痛消失。

2.3 持續腹腔雙套管沖洗引流的護理

2.3.1腹腔雙套管引流期間安全管理

腹腔雙套管通過有效的沖洗,可以將腹腔內的積血、積液、積膿、壞死組織等物質引出體外,減少毒素的吸收,防止或減輕感染[5]。但是腹腔沖洗的風險客觀存在,如沖洗管道堵塞、打折、出血、非計劃拔管等,加強腹腔雙套管引流期間的安全管理是保證引流效果的關鍵[6]。纖維支氣管鏡引導下予腹腔滲液積聚處11點鐘、2點鐘方向放置雙套管各1根,管周腹壁貼造口袋收集滲液,尾端接負壓吸引,創面周圍潰瘍貼保護,兩傷口之間用凡士林油紗填塞隔離,下腹部傷口納米銀油紗填塞,行負壓封閉治療。做好管道標識:11點鐘方向雙套管為1號管,2點鐘方向為2號管,用彩色標簽將沖入端、沖出端、負壓端做好名稱和日期標注,避免管道連接錯誤,沖洗輸液器上張貼“腹腔沖洗”字樣和紅色外用標簽,避免和靜脈輸液混淆。妥善固定雙套管:用橡皮筋將外套管與造口袋尾端綁定,3M膠布高舉平臺法將外套管末端固定于腹壁上,管道預留足夠長度,翻身更換體位時避免牽拉。保證有效引流:根據患者腹腔內壞死物質積聚以及滲液情況,予0.9%氯化鈉注射液100～150 mL/h持續沖洗,予-125 mmHg持續負壓吸引。每小時巡視并記錄患者腹腔沖洗量、顏色、性狀等變化,每2 h擠壓引流管,確保通暢,每4 h統計沖入、沖出總量,避免出現沖洗液積聚腹腔的情況。腹腔沖洗第3天1號引流管出現引流不暢,檢查管壁上絮狀物積聚,統計1號管總沖入1 200 mL,總沖出1 000 mL,存在液體積聚腹腔情況,予擠壓引流管,更改沖洗速度為200 mL/h后絮狀物順利引出,再次改回100～150 mL/h持續沖洗后未出現絮狀物積聚現象。

2.3.2并發癥的觀察與護理

胰腺炎癥滲出、積聚損害周圍血管、組織,引流管與竇道組織摩擦造成黏膜破損,均會引發出血。持續沖洗第5天患者沖出端管壁出現淡血性液體,立即暫停沖洗及負壓吸引,復查血常規,血紅蛋白未見下降,考慮黏膜出血,醫生床邊輕輕轉動內套管,后續沖洗中未見出血。持續腹腔沖洗前期,患者主訴偶有腹部痙攣感,分析其原因:預留管路長,進入腹腔端的0.9%氯化鈉注射液易冷卻,輸液加溫器距離患者傷口端50 cm,保溫效果差,予調整輸液加溫器于患者傷口端25 cm,管道套上海綿套保溫,同時確保不影響患者活動,后續患者未出現腹部痙攣不適。經過9 d持續的腹腔沖洗,復查感染指標白細胞計數11.2×109/L、中性粒細胞百分比80.5%、降鈣素原7.57 ng/mL,復查CT顯示腹腔內壞死組織及滲液基本清除。

3 小結

本例患者腹腔感染嚴重,通過纖維支氣管鏡微創技術及時清除感染灶,避免再次開腹帶來的創傷,醫護人員的嚴密配合,灌洗過程的全程監護,雙套管低位持續腹腔沖洗的護理,對患者感染的控制起到關鍵性的作用。本案例纖維支氣管鏡輔助下精準腹腔灌洗取得滿意結果,此方法值得日后繼續探索、改進。