全科醫生視角下慢性病健康素養研究進展

裴振業，王留義

(鄭州大學人民醫院 全科醫學科，河南 鄭州 450000)

健康素養是指個體獲得、理解所需要的健康信息或服務，并使用這些信息和服務做出正確的健康相關決策的能力[1]。健康素養不足的患者可能無法理解和應用健康信息進行適當的自我保健和健康促進，有限的健康素養會對慢性病患者造成不良影響。我國慢性病患者數量持續增加，2019年我國因慢性病死亡人數占總死亡人數88.5%[2]，慢性病的防控工作面臨著巨大的挑戰。全科醫生作為居民健康的“守門人”和社區慢病管理的主要負責人，需要了解健康素養的概念、內涵和評估工具，以便有效開展健康教育，提升慢性病患者的健康素養。

1 健康素養的內涵和評估

1.1 健康素養內涵健康素養的內涵是指個人的認知和社交技能，這些技能決定了個人獲得、理解和使用信息，以促進和保持健康的能力。Nutbeam健康素養模型將健康素養內涵分為3個維度內容：功能性健康素養、互動性健康素養和批判性健康素養[3]。功能性健康素養是指基本讀寫技能，能夠在日常生活中有效發揮作用。互動性健康素養是指比較高級的認知和讀寫技能，與社交技能一起用于積極參與日常活動，從不同形式的交流活動中提取有意義的信息，并將新信息用于不斷變化的環境。批判性健康素養是指更高級的認知技能，與社交技能一起用于批判性地分析信息，并利用這些信息對生活施加更大的控制。

1.2 健康素養評估工具在我國，廣泛使用的是《中國居民健康素養調查問卷》[4]，包括6個方面，分別是安全與急救素養、科學健康觀、傳染病防治素養、慢性病防治素養、基本醫療素養和健康信息素養，用于我國居民健康素養的普查。在國外，常用的有Newest Vital Sign(NVS)[5]、Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine(REALM)[6]、Test of Functional Health Literacy in Adults(TOFHLA)[7]等健康素養評估工具，這些工具主要衡量閱讀理解能力、讀寫能力和計算能力，即功能性健康素養和互動性健康素養的評估。NVS量表評估患者基本的閱讀和計算能力，比較方便，由6個閱讀題和計算題組成，僅需3 min即可完成。REALM主要用于評估患者閱讀能力，其內容為患者對醫學專業術語和常規術語進行識別和閱讀，根據被試者對醫學術語的發音能力來評分。TOFHLA也是用于評估閱讀理解能力和計算能力，其內容為閱讀與診療有關的文章并進行完形填空，以及通過觀看準備好的藥瓶或藥物說明書來回答問題用以評分。雖然評估工具在不斷發展與更新，數量不斷增多，但是這些工具大部分基于國外人群開發，主要用于研究，目前缺乏在日常診療中應用這些工具評估健康素養的研究。

2 健康素養在慢性病管理中的研究

2.1 糖尿病與健康素養我國是糖尿病第一大國，但目前我國糖尿病患者血糖達標率仍處于較低水平，隨著長期血糖控制不達標，會引起一系列并發癥，導致醫療花費及并發癥增加。成功管理糖尿病，需要協調管理飲食、運動、心理和藥物等因素。糖尿病的最佳自我管理取決于足夠的健康素養。而且，隨著糖尿病出現并發癥，其自我管理就會更加復雜。多項研究表明，足夠的健康素養與更有效地解決糖尿病自我管理障礙、更高的糖尿病自我管理效能以及更多地參與糖尿病自我保健行為(如健康飲食和自我管理)相關[8-10]。健康素養不足與成人2型糖尿病血糖控制較差[11]和并發癥發生率較高[12]有關，而且更需要他人的支持和照護[13]。流行病學調查顯示，我國居民整體糖尿病防治健康素養水平不高，且糖尿病患者本身健康素養水平也處于較低水平[14-15]。特別是年齡較大、受教育程度較低、經濟條件較差的人群中健康素養水平較低[10,16]。

全科醫生可以通過干預提高社區糖尿病患者的健康素養，從而提高其對疾病的認識和糖尿病自我管理能力。彭德榮等[17]通過家庭醫生團隊對社區簽約560例糖尿病患者進行了綜合健康素養管理，前后進行對比。經過為期6個月管理，患者的健康素養得到了明顯提升，而且提高了患者對自身健康狀況和健康行為決策的認知能力，定時定量進行運動鍛煉的人數有了明顯提高。王夢研等[18]研究顯示，通過健康素養干預和運動干預，可以增強社區醫生和患者間的接觸和溝通程度，進而改善醫患關系，提高患者醫囑遵從度和用藥依從性。

2.2 心血管疾病和健康素養心血管疾病是我國居民的主要死因[19]，患病率仍在持續上升，給患者和社會帶來了極大的負擔。心血管疾病防治的關鍵是通過一級預防減少新發患者，通過二級預防降低心血管疾病患者復發、再住院率[19]。提高健康素養是一種有效的預防手段，可以通過評估患者、健康教育和自我管理策略來實現。心血管疾病患者的健康素養水平與患者疾病知識相關，這可能進一步影響患者的健康情況、并發癥和結局。例如，健康素養不足的心血管疾病患者住院率更高[20]，死亡風險增加[21]，理解藥物說明和健康信息的能力較差，用藥錯誤率較高，整體健康情況較差[22]。

然而，研究表明心血管疾病患者中健康素養普遍不足。劉環亞等[23]對急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者健康素養調查顯示，只有20.86%患者健康素養好，年齡、受教育程度、心臟病史、冠脈病變程度、血運重建史是ACS健康素養的獨立危險因素。Sentell等[24]對住院心臟病患者調查表明，59%的患者健康素養處于偏低狀態。薈萃分析表明，低健康素養對心血管疾病患者的死亡率和再入院率有顯著影響[25]。

全科醫生在防治心血管疾病的努力中，必須考慮健康素養的作用。低健康素養與高水平的心血管疾病風險評分獨立相關[26]。對于心血管疾病危險因素，健康素養與血壓控制、血糖控制相關，這表明通過提升健康素養，可以幫助糖尿病、高血壓患者預防心血管疾病。一項美國的社區研究，對155名在美國講西班牙語的人提供健康素養和第二語言(英語)課程，顯著提高了參與者的健康素養，而且心血管健康評分存在著顯著差異，對于心血管疾病預防有著積極意義[27]。

2.3 慢性腎臟病和健康素養慢性腎臟病是一種慢性不可逆的疾病，具有較高的死亡率、心血管疾病風險，生活質量較差[28]，已成為嚴重威脅人類健康的主要慢性疾病之一。對于慢性腎臟病患者來說，健康素養對于疾病管理十分重要，總體健康素養水平較高的慢性腎臟病患者的生活質量更好[29]，而且可以積極與醫療保健提供者互動，提高自己管理健康的能力。健康素養不足在慢性腎臟病患者中十分常見。黃月陽等[30]隨訪了248例慢性腎臟病患者，健康素養平均得分呈中等偏下水平，具備健康素養占比為45.2%，其中是否按時隨訪、家庭人均月收入及患者年齡是健康素養的影響因素。研究發現，慢性腎臟病越嚴重，健康素養不足的患者比例越高。Boyer等[31]研究發現，不同透析類型的患者健康素養存在差異，相較于中心血液透析和家庭血液透析，腹膜透析患者健康素養較高。由此推測，健康素養也可能與透析類型的選擇相關，不過這需要前瞻性隊列研究進一步來證實。

健康素養不足會影響慢性腎臟病的發生、發展以及患者生活質量。在老年人中，健康素養低是慢性腎臟病發病的重要危險因素，其合并心血管、心理和神經系統疾病的可能性更大[32]。健康素養不足的成年慢性腎臟病患者，慢性腎臟病進展較快，而且心血管事件、住院和死亡風險增加[33]。而對于患有慢性腎臟病的兒童，父母的健康素養會影響孩子慢性腎臟病的進展，相較于父母健康素養較低，父母健康素養高的孩子慢性腎臟病進展較慢[34]。

在社區管理慢性腎臟病患者過程中，全科醫生通過評估和制定支持低健康素養患者的工作，可以在慢性腎臟病早期階段進行更多和更高質量的研究，以制定低健康素養的干預目標和策略，預防疾病的惡化。對早期慢性腎臟病患者，提高健康素養可能是一種有效的干預措施。通過提高健康素養，可以提高患者的自我管理能力，降低慢性腎臟病患者的多病共存患病率，延緩慢性腎臟病的進展，提高患者的健康相關生活質量。

3 健康素養的干預

近年來，對健康素養進行的研究數量顯著增加。然而，其中大部分集中在確定定義、流行病學調查和危險因素關聯上。對健康素養的干預提升措施研究較少，特別是在慢性人群中。目前干預措施主要有以下幾個方面：(1)關于風險因素、疾病、預防和(或)治療的知識；(2)將健康素養成功融入實踐和政策，取決于建立更加實質性的證據；(3)態度、信心或信念；(4)自我照護能力(包括疾病自我管理)、自助效能和自主能力；(5)與健康相關的讀寫能力；(6)尋求幫助的行為、醫生、獲得或利用醫療保健服務；(7)醫療保健服務和醫療專業人員的參與[35-36]。其中所有的研究都為患者提供了某種形式健康教育，以及采取不同形式的學習方法來干預健康素養。

健康教育作為基層衛生保健的重要一環，既是防治慢性病、降低醫療成本、實現全民健康的重要途徑，也是提高居民健康素養的重要手段。目前針對慢性病患者的健康教育，國內外學者已經開發出了多種健康教育模式，用來提高患者的自我管理水平，全科醫生可以積極借鑒這些成熟的教育模式，用于提升患者健康素養研究及應用。隨著智能手機和網絡的快速普及，全科醫生也可以通過互聯網，嘗試使用移動應用程序來進行線上健康教育，提供線上學習資料，特別是在新冠疫情期間，可以讓患者通過移動設備就能享受到高質量的健康教育。

4 總結

進行慢性病管理的目的是控制慢性病的進展，預防并發癥的發生，提高患者的生活質量，這些都與健康素養相關。低健康素養導致醫患之間不能有效溝通，且慢性病患者不能管理好自己的健康，因疾病導致的支出增加；而足夠的健康素養可以讓慢性病患者充分地獲得、學習和利用健康知識以及健康服務，可以直接提高疾病管理的效果，降低醫療花費。目前基層全科醫生面對的服務對象大部分為中老年慢性病患者，其理解和學習能力差，經濟條件欠佳，迫切需要提升健康素養。通過提升慢性病患者的健康素養，可以從根本上提高患者的自我管理能力，有利于健全基層慢病管理體系，促進基層慢性病管理事業的發展。