多模式健康教育對(duì)乳腺癌患者術(shù)后患肢功能、負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的影響

王瑞，熊小云，劉路雨，馮艷花，張道洛，李喜梅

河南省直第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000

乳腺癌是最常見(jiàn)的女性惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位，男性乳腺癌較少見(jiàn)[1]。中國(guó)乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，每年新增乳腺癌確診病例約30萬(wàn)例，在沿海地區(qū)和發(fā)達(dá)城市其發(fā)病率更高[2]。目前，關(guān)于乳腺癌的致病原因還不明確，有關(guān)報(bào)道顯示，乳腺癌的發(fā)病主要是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用導(dǎo)致的[3]。乳腺癌在早期可出現(xiàn)乳房腫塊、乳頭溢液等癥狀，由于癥狀不典型，常容易錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)間，中晚期乳腺癌患者臨床表現(xiàn)較為明顯，常會(huì)出現(xiàn)食欲缺乏和消瘦、乏力及貧血等癥狀，且部分患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[4-5]。目前臨床治療乳腺癌以手術(shù)為主，再輔以放化療的綜合治療[6]。由于大部分乳腺癌患者對(duì)腫瘤有恐懼心理，術(shù)后乳腺缺損影響形體美觀，此外患肢還可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致日常生活和工作中出現(xiàn)消極情緒，影響生活質(zhì)量[7]。多模式健康教育通過(guò)不同的方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，科學(xué)有效的康復(fù)指導(dǎo)對(duì)患者預(yù)后及生活質(zhì)量的提升具有重要意義[8]。鑒于此，本研究探討多模式健康教育對(duì)乳腺癌患者術(shù)后患肢功能、負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2020年9月河南省直第三人民醫(yī)院收治的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為女性；②符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》[9]中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③接受乳腺癌手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能異常；②合并精神疾病，無(wú)法正常溝通交流。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入84例乳腺癌患者，依據(jù)術(shù)后干預(yù)方式的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組42例，對(duì)照組患者術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組患者術(shù)后給予多模式健康教育。觀察組患者年齡30～65歲，平均（42.28±6.84）歲；病理類型：導(dǎo)管癌16例，導(dǎo)管內(nèi)癌7例，乳頭狀癌19例；腫瘤直徑2.1～5.2 cm，平均（3.54±1.25）cm；受教育水平：初中及以下13例，高中16例，大學(xué)13例。對(duì)照組患者年齡31～67歲，平均（43.52±6.73）歲；病理類型：導(dǎo)管癌14例，導(dǎo)管內(nèi)癌8例，乳頭狀癌20例；腫瘤直徑2.2～5.1 cm，平均（3.49±1.32）cm；受教育水平：初中及以下12例，高中15例，大學(xué)15例。兩組患者年齡、病理類型、腫瘤直徑、受教育水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，責(zé)任護(hù)士口頭指導(dǎo)患者日常作息、飲食、用藥和康復(fù)鍛煉等，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情，對(duì)于情緒波動(dòng)較大的患者要經(jīng)常給予心理安慰以緩解其焦慮心理，對(duì)于患者家屬的問(wèn)題熱情回復(fù)。對(duì)術(shù)后出血等并發(fā)癥需及時(shí)處理。不同教育水平患者心理特點(diǎn)不同，初中及以下教育水平患者應(yīng)注重生活方式的干預(yù)，高中和大學(xué)教育水平的患者應(yīng)注重康復(fù)鍛煉的干預(yù)。持續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施多模式健康教育，組建干預(yù)小組，小組由1名主任醫(yī)師、1名心理咨詢師、1名護(hù)士長(zhǎng)和4名護(hù)士組成，小組成員共同制訂健康教育方案。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，主要包括小組成員的工作內(nèi)容和溝通方式。多模式健康教育具體包括以下3個(gè)方面：①口頭健康教育，由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬介紹病情，告知其當(dāng)前的治療情況，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理方式進(jìn)行講解，指導(dǎo)患者食用高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)且易消化食物，切勿食用辛辣刺激性食物，這對(duì)術(shù)后康復(fù)很有幫助，出院時(shí)告誡患者堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，并告知并發(fā)癥發(fā)生情況及處理方法，同時(shí)向患者講解并演示乳房自查方法，囑患者定期復(fù)查。與患者及家屬溝通時(shí)盡量不用專業(yè)用語(yǔ)，同時(shí)尊重患者的文化習(xí)慣和行為方式，不可存在歧視心理，這對(duì)構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系極為重要。②多媒體心理健康教育，由于乳腺癌患者對(duì)腫瘤存在一種恐懼心理，故對(duì)患者的心理教育不容忽視。制作有關(guān)乳腺癌治療及預(yù)后的視頻，視頻總時(shí)長(zhǎng)為半小時(shí)，囑患者康復(fù)操訓(xùn)練后在多媒體教室集中觀看視頻，每天播放1次。在觀看過(guò)程中責(zé)任護(hù)士要及時(shí)解答患者及家屬的問(wèn)題，與患者及家屬交流時(shí)要積極、熱情，這有利于緩解患者的焦慮和抑郁情緒。③康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，術(shù)后根據(jù)患者的生理及病理情況制訂康復(fù)鍛煉方案，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，并囑患者家屬共同參與，康復(fù)鍛煉主要包括握拳、擊拳、旋腕、抬肘、背手、屈肘、抬臂、擺臂、擴(kuò)胸、肩部外展、臂部交叉運(yùn)動(dòng)、繞頭和攀爬等運(yùn)動(dòng)。各康復(fù)運(yùn)動(dòng)根據(jù)患者情況進(jìn)行穿插交替訓(xùn)練，每天下午3：00開(kāi)始，時(shí)間為半小時(shí)。持續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 患肢鍛煉依從性 比較兩組患者的患肢鍛煉依從性[10]：完全依從，能夠按時(shí)完成鍛煉，且可完成規(guī)定動(dòng)作，患肢運(yùn)動(dòng)狀況與健側(cè)相近；部分依從，能夠完成部分鍛煉，患側(cè)需借助外力完成規(guī)定動(dòng)作；不依從，無(wú)法完成鍛煉，且患側(cè)運(yùn)動(dòng)受限，無(wú)法自如活動(dòng)。總依從率=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 術(shù)后1個(gè)月，使用量角器測(cè)量?jī)山M患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋和外旋角度，其中正常前屈和外展范圍為0～180°，后伸范圍為0～50°，內(nèi)旋和外旋范圍為0～90°。

1.3.3 負(fù)性情緒 干預(yù)前后，采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[11]和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[12]評(píng)估兩組患者的負(fù)性情緒，兩個(gè)量表均包括20個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～4分，將粗分乘以1.25轉(zhuǎn)化為百分制取其整數(shù)部分，滿分100分，SAS評(píng)分＜50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，評(píng)分越高表示焦慮越明顯；SDS評(píng)分＜53分為正常，53～62分為輕度抑郁；63～72分為中度抑郁；72分以上為重度抑郁，評(píng)分越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.3.4 生活質(zhì)量 干預(yù)前后，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（World Health Organization quality of life assessment instrument brief version，WHOQOL-BREF）[13]評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，量表由生理（7個(gè)條目）、心理（6個(gè)條目）、環(huán)境（8個(gè)條目）和社會(huì)關(guān)系（5個(gè)條目）4個(gè)維度組成，共26個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為1～5分，將每個(gè)維度得分轉(zhuǎn)換成百分制，總分0～100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.3.5 并發(fā)癥 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮瓣壞死、上肢淋巴水腫、傷口感染和皮下積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患肢鍛煉依從性的比較

觀察組患者的患肢鍛煉依從性為92.86%（39/42），高于對(duì)照組患者的76.19%（32/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.459，P=0.035）。（表1）

表1 兩組患者的患肢鍛煉依從性[ n（%）]

2.2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

干預(yù)前，兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋和外旋活動(dòng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋和外旋活動(dòng)度均小于本組干預(yù)前，但觀察組患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋和外旋活動(dòng)度均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

2.3 負(fù)性情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者SDS、SAS量表評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SDS、SAS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SDS、SAS評(píng)分的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者WHOQOL-BREF量表各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者WHOQOL-BREF量表各維度評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者WHOQOLBREF量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者WHOQOL-BREF量表評(píng)分的比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

干預(yù)后，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為16.67%（7/42），明顯低于對(duì)照組的42.86%（18/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.891，P＜0.01）。（表5）

表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

乳腺癌是多種致癌因子誘導(dǎo)乳腺上皮細(xì)胞發(fā)生增殖失控的一種惡性腫瘤[14]。近年來(lái)，乳腺癌的發(fā)病率持續(xù)升高，且發(fā)病人群趨于年輕化，嚴(yán)重威脅女性生命健康[15]。目前，乳腺癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全明晰，有研究顯示，雌酮和雌二醇與乳腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，月經(jīng)初潮年齡＜12歲、絕經(jīng)年齡＞55歲、初次生育年齡＞30歲等均可促進(jìn)機(jī)體內(nèi)雌激素的分泌，從而間接使雌酮和雌二醇水平升高，導(dǎo)致乳腺癌；同時(shí)，遺傳因素也可增加乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，一級(jí)親屬有乳腺癌病史者，乳腺癌發(fā)病率是普通人的2～3倍[16]。臨床乳腺癌的治療主要包括手術(shù)、放化療和內(nèi)分泌治療等，其中手術(shù)是首要的治療方法，而手術(shù)切除乳腺會(huì)導(dǎo)致乳腺缺損，影響患側(cè)肢體的血液循環(huán)，導(dǎo)致多種術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活[17]。多模式健康教育通過(guò)不同的健康教育方式，使患者更清楚直觀地了解疾病相關(guān)知識(shí)及預(yù)后[18]。本研究結(jié)果顯示，多模式健康教育干預(yù)后，患者的患肢鍛煉依從性明顯更高。

SAS可反映患者最近一段時(shí)間的焦慮程度，SDS可反映患者最近一段時(shí)間的抑郁程度，評(píng)分越高表示患者的負(fù)性情緒越嚴(yán)重[19]。本研究結(jié)果顯示，多模式健康教育干預(yù)后，觀察組患者的SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明多模式健康教育可減輕乳腺癌術(shù)后患者的負(fù)性情緒。本研究結(jié)果顯示，多模式健康教育干預(yù)后，觀察組患者WHOQOL-BREF量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組。表明多模式健康教育干預(yù)可有效提高乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，這可能與多模式健康教育增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心、緩解患者的負(fù)性情緒、生活狀態(tài)得到明顯改善有關(guān)[20]。

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度是指盂肱關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，其正常前屈和外展范圍為0～180°，后伸范圍為0～50°，內(nèi)旋和外旋范圍為0～90°[21]。本研究結(jié)果顯示，多模式健康教育干預(yù)后，觀察組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組，與陸小萍等[22]的研究結(jié)果相同，提示多模式健康教育干預(yù)可促進(jìn)乳腺癌患者術(shù)后患肢功能的恢復(fù)。這可能與多模式健康教育干預(yù)可使患者堅(jiān)持鍛煉有關(guān)，有利于促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥主要包括皮瓣壞死、上肢淋巴水腫、傷口感染和皮下積液，偶有局部出血等癥狀[23]。本研究結(jié)果顯示，多模式健康教育干預(yù)后，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為16.67%，明顯低于對(duì)照組患者的42.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明多模式健康教育干預(yù)可有效減少乳腺癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這可能與多模式健康教育可使機(jī)體恢復(fù)更快，增強(qiáng)了機(jī)體抵抗外界刺激的能力，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。

綜上所述，多模式健康教育可以提高患者患肢的鍛煉依從性，有利于患肢功能恢復(fù)，有效緩解焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量，有效減少術(shù)后并發(fā)癥。但本研究納入的樣本量較小，且為單中心研究，還需通過(guò)大樣本和多中心的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。