腰方肌阻滯聯合PCIA在剖宮產術后鎮痛中的應用*

朱成云 梁燕紅 覃秋海 梁昌才 秦一鵬 劉說祥 蔡琳瑩

剖宮產是產科很常見的手術，手術切口較大，且術后疼痛劇烈。術后的疼痛不僅影響產婦的康復，還影響乳汁分泌及照料新生兒。良好的術后鎮痛模式能顯著緩解疼痛，促進產婦提前下床，有利于快速康復和早期泌乳[1]。臨床上一般多數采用自控硬膜外鎮痛（PCEA）或自控靜脈鎮痛（PCIA），但PCEA 易導致下肢麻木及感染等并發癥，因而目前國內剖宮產術后常用鎮痛方法是PCIA[2]。隨著B 超廣泛應用于麻醉領域，及多模式鎮痛理念推進，神經阻滯也常用于術后鎮痛。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）是一種新的軀干阻滯技術，能同時阻斷體表軀體痛與內臟痛[3]，具有阻滯平面高、作用時間長、不良反應少等優勢[4]。本研究觀察腰方肌阻滯聯合PCIA 多模式鎮痛用于剖宮產術中鎮痛的效果及不良反應發生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2021 年11 月-2022 年8 月在貴港市港北區人民醫院行剖宮產手術的產婦120 例為研究對象，納入標準：（1）擬行剖宮產術的足月單胎產婦；（2）年齡20～38 歲；（3）體重50～82 kg；（4）美國麻醉醫師學會（ASA）標準分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：（1）有慢性疼痛病史；（2）對本研究藥物過敏；（3）有精神性疾病；（4）有心、肺、肝、腎功能不全或糖尿病；（5）椎管內麻醉禁忌；（6）穿刺部位感染；（7）凝血功能障礙。所有產婦采用隨機數字表法分為試驗組，即腰方肌阻滯聯合PCIA 多模式鎮痛組（Q 組），和對照組，即單純PCIA 鎮痛組（D 組）。本研究經過本院醫學倫理委員會批準。所有產婦及家屬都簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有產婦入室后常規監測心電圖（ECG）、血壓（BP）及血氧飽和度（SpO2）等，并給予面罩吸氧（氧流量5 L/min），同時開通靜脈，輸注復方氯化鈉（生產廠家：四川科倫藥業，批準文號：國藥準字H20043818，規格：500 mL）500 mL。然后產婦擺側臥位行腰硬聯合麻醉，常規消毒鋪巾，選擇L2～3間隙穿刺，穿刺成功后蛛網膜下腔注射0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥，批準文號：國藥準字H20060137，規格：10 mL∶100 mg）10～12 mg，注藥時間15～20 s，然后向硬膜外腔頭端置管3 cm 并固定導管，囑產婦平臥。術中視血壓和心率情況調節輸液的速度，若出現低血壓，予左側臥位10°～15°處理或給予麻黃堿（生產廠家：東北制藥，批準文號：國藥準字H21022412，規格：1 mL∶30 mg）6～15 mg 靜脈注射。

術畢兩組產婦均予微量泵行PCIA，鎮痛藥為枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產廠家：江蘇恩華藥業，批準文號：國藥準字H20203653，規格：10 mL∶50 μg）100 μg+鹽酸甲氧氯普胺注射液（生產廠家：河南潤弘制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H41020322，規格：1 mL∶10 mg）20 mg+生理鹽水（生產廠家：石家莊四藥有限公司，批準文號：國藥準字H4502097，規格：500 mL∶4.5 g）共100 mL，背景輸注量2 mL/h，單次按壓0.5 mL，鎖定時間15 min。試驗組于麻醉后監測治療室（PACU）內行超聲引導下腰方肌阻滯，產婦側臥位，消毒鋪巾。選擇后、外入路，采用平面內進針技術引導穿刺針進入腰方肌。回抽無血后每側注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥，批準文號：國藥準字H20060137，規格：10 mL∶100 mg）20 mL，用同樣的方法進行對側腰方肌阻滯，本研究的腰方肌阻滯操作均由同一個麻醉醫師完成。兩組產婦根據鎮痛的效果（術后VAS 評分超過4 分時）及產婦的要求，視情況注射曲馬多注射液（生產廠家：辰欣藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20013151，規格：2 mL∶0.1 g）100 mg 補救鎮痛。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察并記錄所有產婦手術時間、術中出血量。觀察并記錄術后4、8、12、24、48 h 靜息時VAS 評分（1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛[5]）；記錄術后48 h 內PCIA 的有效按壓次數；記錄需注射曲馬多補救鎮痛的例數；記錄惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、眩暈、穿刺部位血腫、感染等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0 軟件統計處理所得數據，計量資料以（±s）表示，組內比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗；不同時間的檢測值比較，采用重復測量資料的方差分析，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 120 例產婦年齡20～38 歲，體重50～82 kg，ASA 分級Ⅰ、Ⅱ級。兩組產婦的年齡、體重等一般情況及手術時間、術中出血量的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組產婦年齡、體重、手術時間及術中出血量比較（±s）

表1 兩組產婦年齡、體重、手術時間及術中出血量比較（±s）

2.2 兩組產婦術后不同時間靜息時VAS 評分比較 Q 組術后4、8、12、24 h 靜息時VAS 評分均明顯低于D 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。但兩組術后48 h 靜息時VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后不同時間靜息時VAS評分比較[分，（±s）]

表2 兩組術后不同時間靜息時VAS評分比較[分，（±s）]

注：F組間=26.49，P＜0.01；F組內=85.19，P＜0.01；F交互=41.62，P＜0.01。

2.3 兩組術后48 h 內PCIA 有效按壓次數及需注射曲馬多比例比較 D 組PCIA 的有效按壓次數和需注射曲的比例明顯多于Q 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后48 h內PCIA有效按壓次數及需注射曲馬多比例比較

2.4 兩組不良反應發生情況比較 兩組產婦均無穿刺部位血腫、皮膚瘙癢、感染發生，D 組惡心、嘔吐例數明顯多于Q 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組眩暈差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組產婦不良反應發生情況比較（例）

3 討論

剖宮產術后疼痛不僅影響手術切口愈合和產后乳汁分泌，也會危害產婦身心健康[6]。剖宮產術后疼痛包括腹壁切口導致的軀體痛、創傷后炎性物質釋放導致的炎性痛及妊娠分娩后子宮復舊性收縮引起的持續且強烈的宮縮痛[7]。常見的剖宮產術后鎮痛方式有切口局部浸潤麻、PCEA、PCIA 等。切口周圍單次局部浸潤麻醉的鎮痛時間不長，且對內臟痛無效。PCEA 鎮痛容易出現導管脫出而影響鎮痛效果，且易發生皮膚瘙癢、下肢麻木、感染等。單一的PCIA 鎮痛效果也不是很理想，且PCIA 對于內臟痛鎮痛效果較差[8]，為增強鎮痛效果，需大量阿片類藥物，但易出現惡心嘔吐、呼吸抑制等副作用[9]。

腰方肌阻滯是軀干阻滯的一種類型，其概念源于2007 年Blanco 提出的后路“非突破感”的腹橫肌平面阻滯[10]，是在B 超的引導下將局麻藥注射至腰方肌周圍，從而阻滯相應的外周神經。其阻滯平面可以達到T7～L1，甚至局麻藥能擴散至椎管旁，亦能阻滯交感神經，從而也可以較好地抑制內臟疼痛。有較多研究認為腰方肌阻滯作用的主要機制是藥物通過胸腰筋膜擴散[11-13]。從本研究中兩組產婦術后VAS 評分比較結果，可以發現Q 組術后4、8、12、24 h 的VAS 評分均明顯低于D 組（P＜0.05），這可能與腰方肌阻滯的麻醉作用及抑制了相關炎性因子有關。但術后48 h 兩組產婦VAS 的評分沒有明顯差異，可能是由于腰方肌阻滯麻醉的消退。在國外學者Blanco 等[14]的研究中，腰方肌阻滯能降低剖宮產術后24 h靜息時和活動時VAS 疼痛評分，并可減少術后嗎啡的用量，與本研究結果相符。本研究與何君會等[15]的研究結果：術后4、8、12 h腰方肌的阻滯平面主要為T7～L1，術后24 h 的阻滯平面主要為T8～L1也基本一致，從而也均證實腰方肌阻滯聯合PCIA 鎮痛效果更好。

在本研究中D 組是單純的PCIA 鎮痛，為增強鎮痛，所需單次有效按壓的次數較多，明顯多于Q組（P＜0.05）。從而增加了舒芬太尼的用量，舒芬太尼為強效μ 阿片受體的激動劑[16]，由于其用量的增加，副作用致嘔反應也隨之增加，因而D 組的惡心、嘔吐和眩暈發生率多于Q 組。本研究實施腰方肌阻滯均是后、外入路，穿刺針距離腹腔的內臟有一定安全距離，損傷內臟的風險很小。從不良反應發生情況比較看，兩組產婦均未出現血腫和感染病例，因此腰方肌阻滯是一種較安全的神經阻滯技術[17]。腰方肌阻滯聯合PCIA 用于剖宮產術后鎮痛可以增強鎮痛效果，且能減少PCIA 的鎮痛藥用量，減少不良反應的發生，提高產婦舒適度，是值得推廣的多模式鎮痛方式。