橈骨頭骨折保守治療研究進展

于海川 王 晶

（1.北京市豐盛中醫骨傷專科醫院，北京，100033；2.北京市西城區白紙坊社區衛生服務中心，北京，100054）

橈骨頭骨折是成年人比較容易發生的肘部損傷，其發生率可占全身骨折3%～4%，占肘部骨折1/3[1]。肘外側明顯的局限性疼痛和腫脹、肘部旋轉活動明顯受限為其主要臨床表現。橈骨頭骨折發生的機制是各種突發外傷力量作用于伸直位的手臂，且橈骨頭猛烈撞擊肱骨小頭引發[2]。橈骨頭骨折屬于關節內骨折，若處理不當可能導致神經損傷、骨塊發生缺血性壞死、骨折可能會不愈合或者畸形愈合、骨性關節炎、外翻和軸向不穩定等并發癥，這些并發癥對肘關節活動度的影響大，致使患者的日常生活質量受到很大負面影響[3-5]。本文將從橈骨頭及其周圍的重要組成解剖結構、橈骨頭骨折的分型、橈骨頭骨折保守治療進展、并發癥及處理原則方面進行綜述。

1 解剖結構及生物力學

肘關節的解剖結構非常復雜，是三維立體關節，其主要組成有骨性結構以及側副韌帶，肱橈關節、肱尺關節以及橈尺近側關節均為肘關節中重要關節，橈骨頭是肱橈關節、上尺橈關節的重要部分，其在肘關節屈伸、前臂的旋轉以及肘關節的抗外翻功能、維持軸向以及向后外側旋轉的穩定性中發揮重要功能，其可傳遞前臂約60%的負荷[6-7]。橈骨頭包含在關節囊內，為其供應的血管主要有骨膜動脈網以及髓內滋養血管；表面無肌腱和韌帶附著，呈光滑關節軟骨盤形態；近端包繞的韌帶主要為橈側韌帶復合體，包括橈側副韌帶、橈側尺副韌帶以及環狀韌帶。因此，若橈骨頭骨折發生移位，容易發生橈骨頭缺血，進而導致骨不連或者橈骨頭壞死的情況[8]。橈骨頭骨折通常屬間接損傷，其發生的原因大體是當前臂呈旋前、肘關節在輕微彎曲狀態情況下，掌心著地，由腕部到前臂的強大沖擊力會瞬間致使橈骨頭與肱骨小頭發生撞擊，而發生橈骨頭骨折[9]。在解剖學以及生理學角度進行分析，肘關節的完整性可更好地幫助其發揮功能，橈骨頭可穩定肘關節和傳導應力，兩者之間有著密不可分的聯系。此外，有研究表明，應力傳導的大小受肘關節位置的影響。肘關節呈伸直旋前位狀態時，肱橈關節有最大的接觸面，此時由橈骨頭所傳導的應力相對最大[10]。

2 橈骨頭骨折分型

Mason 分型為橈骨頭骨折目前采取主要分類方法，主要可分為三型：①Ⅰ型：骨折沒有發生位移的劈裂或者屬于邊緣骨折；②Ⅱ型：發生邊緣骨折并且骨折移位>2 mm；③Ⅲ型：橈骨頭骨折屬于粉碎性骨折者[11]。后又有Johnston 等[12]對橈骨頭骨折進行了補充，即Ⅳ型橈骨頭骨折，此類骨折屬橈骨頭骨折并且合并有脫位。Johnston-Mason 分型對橈骨頭骨折的治療以及橈骨頭骨折預后的判斷非常適用，因此目前臨床醫生大部分采用此分型。本文論述所參考的分型主要為Johnston-Mason 分型。治療時應考慮以下因素，包括骨折是否有移位、骨折塊的穩定性、受累關節以及是否肘部或前臂有相關的損傷情況[13]。

3 橈骨頭骨折保守治療

3.1 適應范圍

沒有前臂旋轉受限，并且橈骨頭骨折2 mm≤移位范圍≤5 mm，或者橈骨頭骨折無移位。但在治療過程中仍需謹慎判斷患者前臂是否有旋轉受限情況，前臂旋轉活動骨折后疼痛的影響，因此要在橈骨頭骨折疼痛得到緩解后再檢查前臂的活動度，明確前臂的旋轉以及是否存在力學阻擋情況[14]。

3.2 固定方法及功能鍛煉

保守治療方法對于大部分Mason Ⅰ型橈骨頭骨折適用，并可收獲良好的治療效果。研究表明，對于Mason Ⅰ型以及一部分可以行有效復位外固定的Mason Ⅱ型骨折，在急性疼痛得到有效緩解的同時進行早期功能鍛煉，保守治療是一種簡便且經濟有效的治療方法[15]。梁偉等[16]強調采用保守方法治療Mason Ⅰ型橈骨頭骨折時，非常重要的兩點是遵醫囑以及盡早進行自主功能鍛煉，其研究還論述了橈骨頭骨折治療過程中若進一步發生骨折移位的情況以及如何進行處理。具體方法如下：立即對骨折患肢行石膏托或者選擇支具進行外固定，前臂保持中立位，屈肘90°。功能鍛煉采取漸進式，最初以前臂的旋轉、腕和手的功能鍛煉為主，初始旋轉范圍應在接近痛點的位置，功能鍛煉主要采取主動運動，頻率為4～6 次/d，時間≥2 min/次。如果骨折部位有明顯腫脹，可抬高患肢同時采取冰敷的治療方法，頻率為3 次/d，時間為10～15 min/次，處理時間通常在骨折后48 h 之內。夜間行支具固定，可固定至傷后2 周，既利于休息，又可避免因姿勢改變導致骨折移位進而壓迫局部軟組織，對于Mason Ⅰ型骨折，其夜間支具的固定時間可到第一次復查。常規 5～7 d 可復診，如果患者活動范圍不理想或者進度慢，可在復診時予主動鍛煉指導。在患者第一次復診時，如果其鍛煉情況比較好，或者初診時其橈骨頭骨折即為Mason Ⅰ型或者X 線片顯示與初診比較無移位，可對患肢進行間斷的肘關節屈伸訓練。所有患者應盡早進行功能鍛煉，使患肢功能功能在4～6 周內盡可能恢復正常。

保守治療亦適用于一部分Mason Ⅱ型和Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者。查曄軍等[17]的研究表明在疼痛緩解狀態下，如果其橈骨頭骨折屬于Mason Ⅱ、Ⅲ型并且無骨性阻擋和分離移位，即使橈骨頭骨折伴有粉碎和塌陷，也可行保守治療，包括短時間內的制動以及適當的功能鍛煉，其研究結果顯示肘關節功能可經保守治療恢復或者接近正常，且基本不會發生骨折愈合不良、缺血壞死以及關節退變等相關并發癥。此外，亦有多項研究結果顯示，即使橈骨頭骨折移位大于2 mm 時也通常采取手術治療，但若患者骨折后不伴有骨折塊不穩或前臂的旋轉受限，即使骨折移位大于2 mm 或者骨折塊與未骨折部分仍有部分接觸，保守治療和手術治療也可獲得相同的治療效果。所以，對于Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，不應以移位大于2 mm 作為其選擇手術治療的標準[18]。Yoon 等[19]研究發現，對于移位在2～5 mm 的橈骨頭骨折患者，采用手術與非手術治療方法，其肘關節的活動度和臨床功能評分差異無統計學意義。亦有研究表明，經保守治療的橈骨頭骨折患者中，能夠長期隨訪的患者可達82%，隨訪發現無不適主訴，與健側相比其肘關節活動度無明顯差異[20]。

3.3 中藥熏蒸及針灸

早在《仙授理傷續斷秘方》中就記載了關于中藥熏蒸治療骨折疾病的論述：“凡腫是血傷，用熱藥水泡洗。”中醫認為，骨斷筋傷，筋骨脈絡受損，致使氣血不能濡養筋骨肌肉，另有風寒濕邪侵襲，痹著筋骨，久之筋膜萎縮，關節黏連，活動不利。骨折本身會導致局部氣滯血瘀、脈絡受阻，加之多重因素使局部血流受阻，血管通透性減低，骨折部位缺血缺氧和關節滑液理化性質發生紊亂導致關節軟骨發生損傷，從而發生多種骨折后期相關并發癥[21-22]。應以活血化瘀、舒筋活絡為治法。中藥熏蒸方法可通過中藥與熱力共同作用于機體，使藥物透過表層皮膚迅速抵達病變部位，發揮較好的療效，在骨傷科疾病的治療中行之有效[23-24]。橈骨頭骨折保守治療最常見的相關并發癥為肘關節活動受限及肘部疼痛腫脹，而中藥熏蒸及針灸治療在改善關節活動度及緩解局部疼痛腫脹方面療效顯著。帥奇等[25]的研究表明，中藥熏蒸可有效改善肘關節活動度，可在早期使骨折局部的血液循環得以改善，使“脈道通利”，肘部疼痛減輕。王鎮遠等[26]的研究表明，中藥熏洗能有效改善患者骨折后癥狀，有效促進局部腫痛消退及骨折愈合，且安全性高，不良反應發生事件可能性小。李紅柯等[27]的研究表明，通過中藥熏蒸結合早期的功能鍛煉可恢復橈骨遠端骨折術后腕關節的功能，使骨折肢體肌力、活動范圍以及血液循環均增加，使疼痛減輕，加快機體康復。亦有研究表明中藥熏蒸結合骨折術后腫脹的常規治療方法，可使疼痛及腫脹得到有效改善，使機體恢復加快，療效顯著[28]。

針灸作用在機體臟腑經絡，具有舒筋活絡和行氣止痛的治療效果，因此，對骨折患者可選擇中醫針灸療法作為輔助治療[29]，可有效改善患者骨折后癥狀，有效促進局部腫痛消退及骨折愈合，且安全性高，不良反應發生事件可能性小。此外，針灸還可以通過對相關穴位的刺激而達到增加內分泌激素水平的作用，其可以更加有效地作用于患者病灶，緩解患者的疼痛，達到行氣通絡的治療目的[30]。陳計穩等[31]研究表明，針灸可促進骨折愈合，并且具有明顯的治療效果，可起到疏通經絡、調和氣血以及消腫散淤的效果。此外，針灸作為中醫學重要的治療手段，在骨折延遲愈合中也有相應的應用[32]。朱永明[33]的研究表明，在骨傷治療過程中結合患者的病癥輔助運用針灸療法對相應的穴位進行刺激，可使機體血液循環得到促進，使肌肉痙攣得到緩解，并可減輕疼痛，使臨床療效得到提高。

4 橈骨頭骨折保守治療后相關并發癥及處理原則

4.1 肘關節僵硬

橈骨頭骨折保守治療通常采用石膏托或者支具外固定，其最常見的并發癥為肘關節僵硬，進而使肘關節活動受限，因此在疼痛減輕后應早期進行自主活動以防止肘關節僵硬并發癥，改善肘關節功能，并且功能鍛煉按早期、有效且循序漸進的原則進行[17]。

4.2 骨關節炎及局部疼痛腫脹

研究表明，Mason Ⅱ型橈骨頭骨折患者中，在6年后接受手術翻修的患者有47%為最初選擇非手術治療，并且在上述翻修手術病例中，均存在骨關節炎并發癥，因此對該類型橈骨頭骨折患者需接受傷后評估[34]。而對于局部疼痛腫脹可采用中藥熏蒸、針灸等方法。

5 總結

橈骨頭骨折的最常見病因為患者摔倒，著地手臂處于伸展撐地的狀態，此狀態下因遭受軸向或者外翻的負荷而發生骨折。在肘關節骨折中，橈骨頭骨折為常見類型，對橈骨頭的解剖結構、骨折時的損傷模式以及骨折線分布有正確的理解，在橈骨頭骨折治療方式的選擇上有重要意義。因為肘關節解剖及功能的特殊性，若長期制動可能會引起肘關節的功能障礙，甚至會影響患者生活質量。為避免長期制動引起肘關節僵硬，其制動時間一般應在2 周以內。研究發現，橈骨頭骨折后短期制動一般對患者遠期的肘關節功能無明顯影響。若橈骨頭骨折后患者過早鍛煉，可能會使患者出現傷后早期疼痛的概率增加；一般情況下，當患者疼痛緩解解除制動后，可選擇適合的功能鍛煉。因此，在符合適應證的前提下，采取早期功能鍛煉、間斷制動、康復指導、中熏蒸、針灸等保守治療方式在患者獲得較好預后、縮短住院時間及節省費用方面均占有重要優勢。此外，在橈骨頭骨折的治療時，應進行充分評估，充分處理好韌帶損傷、冠狀突骨折、關節脫位等合并癥，同時還應注意對肱橈關節完整性加以維持，使肘關節活動度及穩定性能保持良好狀態。