營養素養及其測評工具的研究進展

程 旭，趙 梅，于寧寧，疏義平，楊新宇

(1安徽醫科大學護理學院,合肥 230032;2安徽醫科大學第一附屬醫院，合肥 230022)

近年來，為提高國民營養健康水平，政府發布《中國公民健康素養—基本知識與技能》，并不斷完善健康素養調查監測和干預工作。2016年國務院又相繼印發《“健康中國 2030”規劃綱要》《國民營養計劃(2017—2030)》，將提高國民營養健康水平作為國家戰略發展的一部分，并以“居民營養健康素養得到明顯提高”為發展目標之一。營養素養作為健康素養在膳食營養領域的延伸，其反映個人健康飲食能力，影響個人健康飲食習慣，與個人飲食質量成正相關性，是合理飲食決策的必備條件[1-4]。其對國民優化膳食模式，解決因營養導致的健康問題起到重要作用，或可成為改善國民營養健康的新視角。目前，我國健康素養發展逐漸完善，而營養素養發展正處于起步階段，本研究將國內外營養素養研究現況以及測評工具進行歸納總結，為我國營養素養的發展以及形成適應我國人群和文化背景的營養素養測評工具提供參考依據。

1 營養素養的定義

目前尚無統一的營養素養定義。國內部分學者認為，營養素養一詞的出現最早追溯至2006年Blistein[5]的解釋，即營養素養是健康素養的一種特定形式，個人需要掌握營養相關的基本健康知識和膳食營養計算技能。2007年，Neuhauser等[6]將其解釋為個人在日常生活中能夠閱讀和理解營養相關信息，并具有基礎的數字計算能力。2008年，Silk[7]參考健康素養定義，將營養素養定義為個人獲取、處理和理解基本營養信息和服務，并做出合理營養決策。2009年，Zoellner等[8]將營養素養定義為個人獲取、理解、應用評估營養信息的程度和作出營養決策的能力。Silk和Zoellner對營養素養的定義具有一定的相似性，也是目前被研究者引用較多的定義。2019年，中國營養傳播大會學者首次提出國內的定義，即營養素養為一種讓自己和他人掌握怎么吃的更好更健康的能力[9]。2020年，中國研究者齊琲[10]在營養素養的研究中將其歸納解釋為個人對營養信息獲取、理解、操作和互動評價的能力與方式。對于營養素養的定義，不同研究者的共同點是關注營養信息的運用。

2 營養素養相關研究

2.1 營養素養模型

在對營養素養的進一步研究中,Velardo等[11]依據Nutbeam[12]的健康素養分層模型(即功能性健康素養、互動性健康素養、批判性健康素養)，將營養素養分為3個研究部分，即功能性、互動性、批判性，并對每一部分進行解讀。功能性營養素養，指對營養相關信息基本的閱讀理解以及掌握基本營養技能操作的能力。如了解健康膳食模式、食物的營養成分以及計算食物的熱量的能力等，屬于營養素養的基礎，主要內容包含較抽象的營養知識和可操作的營養信息兩部分內容；互動性營養素養，指在每日溝通交流和活動過程中獲取營養信息，應對實際營養問題利用已獲取營養信息做出合理營養決策的能力。如溝通中獲知食鹽合理用量，有意識地避免食鹽過量，互動性營養素養介于功能性與批判性營養素養之間，其強調將營養信息轉化為實踐，并運用所學基礎知識和技能解決問題；批判性營養素養，指批判性地分析營養相關信息和解決營養障礙的能力，如敢于指出保健品銷售員錯誤說辭，個人能夠判斷營養問題對錯，也能夠表達參與社會營養活動的意愿。該模型從不同維度對營養素養進行闡述，豐富了營養素養的內容，也是目前國內外較多營養素養測評工具構建的理論基礎，在營養素養測評工具的研發上起到重要作用。營養素養中突出對信息的利用和評判這一點，是日常營養知識、信念和行為調查研究中所忽略卻又十分重要的內容，其對個人營養決策質量產生怎樣的影響，值得進一步探究。

2.2 營養素養的影響因素

2.2.1 社會人口學因素 研究發現，營養素養與年齡、性別、民族、居住地、文化程度和經濟水平有關。兒童和青少年的營養狀況容易受到父母營養素養水平的影響，相關研究顯示，對父母的營養知識和技能進行干預，提高父母營養素養水平有利于對兒童飲食質量的改善[13]。主要照顧者為父母的兒童營養素養較高，家庭帶養模式為祖輩帶養的青少年營養素養較低[14]。老年人的營養素養水平低于成年人，主要是由于自身教育受限導致營養信息理解困難，同時伴隨年齡的增長，老年人視力、聽力和認知功能的減弱，阻礙營養信息的獲取[3,15]。女性營養素養水平高于男性，主要是女性多參與家庭食材購買、飲食搭配、烹飪等工作，并且相較于男性更善于溝通交流，對營養信息的獲取、利用機會較多，而文化水平和經濟地位是影響女性營養素養水平的重要因素[3,16]。少數民族、居住在農村及區縣地區和父母文化程度較低的青少年營養素養較低[14,17]，還有部分人群因受到文化程度低和經濟拮據的影響，可接觸的營養信息有限，可利用的資源匱乏導致自身營養素養水平較低[18-19]。

2.2.2 營養教育 在一項干預性研究中，學校開展以課程為基礎，結合烹飪實踐操作為干預方式的營養教育活動，發現能夠提高學生日常水果蔬菜的消費量，學生課堂參與度增加，對學生營養素養的提高產生積極的影響[20]。營養教育的開展是國民營養改善的重要措施之一， 伴隨我國各項公文的頒布，目前我國營養教育工作正逐步推進。

2.2.3 社會支持 完善的社會支持系統有助于人們獲得充足的營養信息，一項針對伊朗西北部地區504名學生的調查研究提出，學校缺乏專業的衛生保健人員可能是學生營養素養偏低的原因之一[21]，完善醫療衛生服務體系，配備充足的衛生保健人員有利于人們營養素養的提高。網絡信息的發展對營養素養的改善產生一定的影響，研究顯示，以家長和青少年的媒體素養教育作為營養干預策略，可以增加家長與青少年溝通積極性，提高家長管理家庭營養環境的能力和青少年面對營養信息的批判性思維[22]。而缺乏媒介素養教育可能會導致面對良莠不齊的互聯網信息無法辨別判斷，對人的思想和行為產生誤導[23]，不利于營養素養的提高。因此，還需要來自政府職能部門對健康信息化服務體系發展的推進，促進網絡可信體系的建設。

2.3 營養素養、健康素養、食物素養之間的關系

伴隨健康素養的發展，營養素養和食物素養逐漸出現在人們的視角中，更好地理解三種素養之間的關系，有助于研究者在干預措施的設計和實施方面做出合理決策。營養素養和食物素養暫未有統一的定義，多數學者參考健康素養的內涵進行定義。營養素養與食物素養被稱為健康素養的特定形式[5,24]，三者之間相互補充又有著各自的特點。營養素養的全面概念化反映健康素養和食物素養結構的關鍵要素[11]，營養素養與食物素養在選擇營養食品和互動技能方面有著重疊部分，營養素養側重于獲取和理解營養信息能力以及對營養問題提出意見看法，是實踐食物素養技能操作部分的先決條件[11,24]。而食物素養不僅要求獲取和理解食物和營養相關標簽信息，更強調了人們選擇健康食物所需的技能和能力，可見食物素養是建立在對健康行為更全面理解的基礎上[11,25]。目前營養素養的測評工具比食物素養測評工具發展更完善，營養素養和食物素養的提高帶動了健康素養的整體發展，對健康促進具有重要意義。

3 營養素養測評工具

3.1 國外營養素養測評工具

3.1.1 營養素養量表(NLS) 2007年由美國學者Diamond[26]開發，最初用于衡量成年人理解營養信息的能力，目前該量表也在老年人、青少年、初級衛生保健人員中應用良好。該工具包含了28項營養相關的選擇題，每題配有4個選項，共計28分，研究顯示大多數受試者能夠在10分鐘內完成測試，具有良好的內部一致性，信度Cronbach's α系數為0.84、結構效度為0.61。量表適合母語為英語和西班牙語的人群，多側重于對營養信息閱讀理解的能力測評，可能會導致因閱讀理解受限的這一部分人群無法參與測試調查，對于營養信息的利用和評判未能進行測評。

3.1.2 日本營養素養量表(NLQ-JP) 2011年由日本學者Aihara和Minai[3]開發，這是以居民膳食指南作為基礎編制的營養素養測評工具，主要用于評估日本75歲以上老年人獲取基本飲食信息的能力，主要圍繞老年人對日本人飲食指南和日本食物指南陀螺這2個圖文并茂的營養工具的理解和熟悉程度。該工具包含10個項目，通過我知道(1分)或我不知道(0分)的答案來衡量，營養素養的總分介于0～10之間，分數越高表示營養素養越高。該量表僅有信度檢驗Cronbach's α系數為0.86，由于不同國家人群的營養膳食指南具有差異性，因此，該量表很難用于其他地域老年人的營養素養測評。

3.1.3 營養素養評價工具(NLit) 2012年由Gibbs[27]團隊開發，該工具最初用于評估與營養有關的慢性病人群的營養素養。隨后經過Gibbs團隊不斷完善發展，目前該工具有1個常規版本，具有6個維度，共64個條目和1個簡化版。針對不同研究人群進行量表調試，目前已適應在4～6歲學齡前兒童父母[13]、乳腺癌患者及其高危人群[28]、意大利人群[29]、成人初級保健[1]的營養素養測評。該工具目前有英文版、西班牙語版、意大利語版和漢化版，原量表中飲食選擇與中國人群不同，陳圓圓等[30]對量表進行漢化，形成符合我國飲食習慣的營養素養評價工具，并將其在糖尿病人群中進行應用。由于測評量表內容較多，測評時間較長，易導致受試者在作答過程中產生厭煩心理，影響作答質量，且量表多偏重于對營養相關知識和技能的測評，未涉及到對營養信息評判的內容。

3.1.4 成人營養素養評價工具(EINLA) 2014年由Cesur等[31]開發用于土耳其居民的營養素養測評。該工具由5個維度和35個條目組成，整體Cronbach's α系數為0.75，區分度和平均項目難度分別為0.730、0.552，目前該量表的進一步研究較少，其在其他地域和人群中的適用性尚不清楚。

3.1.5 批判性營養素養(CNL) 2014年由Guttersud和Dalane等[32]開發，主要用于探討護理專業學生對營養信息來源的批判性能力，該工具由2個維度、19個條目組成，分別對批判性營養素養的2個方面進行測評，即參與飲食習慣和對營養聲明及其來源持批判性立場，量表具有良好的內部一致性信度，2個維度Cronbach's α系數為分別為0.80、0.70。該工具僅對批判性營養素養這一維度進行深度挖掘，未涉及功能性和互動性營養素養內容。工具測評涉及到特殊職業人群營養素養測評，但目前僅在挪威護理專業學生中進行應用。

3.1.6 伊朗小學生食物與營養素養量表(FNLIT) 2017年由Doustmohammadian等[33]開發，該工具主要用于測評伊朗10～12歲小學生的食物與營養素養，主要分為對小學生認知和技能2個方面進行測評，共6個維度、46個條目，涉及常識、理解、食物選擇、功能性、互動性、批判性技能。該工具完成了結構效度、內容效度和內部一致性檢驗，綜合考慮了營養素養的功能性、互動性、批判性3個維度，各維度定義明確，測評內容較完善。該工具在其他地域的小學生人群中的適用性還需要進一步研究。

3.2 國內營養素養測評工具

以功能性、互動性、批判性為理論基礎的營養素養測評工具包括以下幾種。

3.2.1 中國臺灣大學生營養素養評價工具 由中國臺灣學者Lee等[2]開發，是中國較早的本土化營養素養量表。用于測評大學生的營養素養，主要涉及獲取、了解、分析、評估和應用5個方面，全面測評了大學生的獲取營養信息能力、對基本營養知識的理解能力、辨析特定的營養信息能力、根據個人需要判斷和評估營養信息的能力、應用營養信息用于日常飲食指導的能力，共28個條目。該工具在對 492 名大學生預調查時完成重測信度、內容效度和內部一致性檢驗。該工具各維度的營養素養定義明確，內容體系較完善，目前未在廣泛的中國大學生人群中應用。

3.2.2 居家腦卒中患者照顧者營養素養測評量表 2020年由齊琲等[10]開發，主要用于腦卒中人群其居家照顧者，針對研究對象的獲取、理解、操作和互動評價能力進行營養素養測評。研究者在功能性、互動性和批判性的維度基礎上，新增認知態度這一新的維度，共4個維度，36個條目。量表整體Cronbach's α系數為0.940，折半信度為0.767，重測信度0.920。該工具是針對我國慢性病人群的營養素養測評量表，與Gibbs等研究者側重于功能性營養素養測評和主要研究對象為患者本人的工具不同，該工具以慢性病人群居家照顧者為切入點，并增加了對其營養信息的互動性、評判性內容以綜合分析照顧者營養素養。該工具目前未在大范圍樣本中進一步驗證。

3.2.3 學齡兒童食物營養素養評價問卷 2020年由劉坦等[34]開發，主要用于學齡期兒童的營養素養測評，該工具是在學齡兒童食物營養素養核心條目修訂完善的基礎上形成，包含功能性、互動性、批判性營養素養3個層次，食物營養相關知識與理念、獲得食物、選擇食物、準備食物、攝入食物5個維度，形成由50題組成的評價問卷，Cronbach's α系數為0.76。該工具在河北省保定市3所小學和2所中學的學生中進行應用，考慮到兒童不同年齡段認識水平不同，在問卷中設置跳轉，不同年級的問卷總分設置不同。該工具目前未在大范圍樣本中進一步驗證。

3.2.4 重慶市中學生營養素養評價問卷 2021年由曾茂等[14]開發，主要用于重慶市中學生營養素養測評，該工具在重慶市中學生營養素養評價指標體系的基礎上形成，從功能性、互動性、批判性營養素養3個層次對重慶中學生獲取、理解、應用、互動、媒介素養、批判技能6個方面進行測評，該問卷整體Cronbach's α系數為0.849。該工具在重慶市中學生營養素養現況和營養素養影響因素研究中進行應用，中學屬于學生學習能力和可塑性能力較強的階段，測評中學生營養素養對國民營養的推進發展具有參考價值，但該問卷具有重慶區域文化生活特色，今后應用在中國其他地區的中學生營養素養測評中，還需要對問卷進一步的修訂。

3.2.5 成年人營養素養測量量表 2021年由張韻秋等[35]開發，主要用于我國成年人群的營養素養測評，該工具參考《中國居民膳食指南2016》和居民飲食文化，從功能性、互動性、批判性營養素養3個層次考慮，具體設有知識儲備、知識理解、獲取技能、應用技能、互動技能和評判技能6個維度，共43個條目，該量表整體Cronbach's α系數為0.971，折半信度為0.855，量表水平的內容效度為0.982，條目水平的內容效度為0.846～1.000。分析營養素養影響因素，提升成年人群的營養素養水平，在國民營養健康中發揮重要作用，該量表能否在全國范圍內不同地區居民中進行有效測評還需要進一步的應用研究。2021年，北京大學公共衛生學院聯合全國不同領域專家，以基本健康知識和理念、健康生活方式與行為、基本技能為基礎，正式發布《中國居民營養素養核心信息及評估工具》，包含了6種不同人群的營養素養核心信息，有一般人群[36]、學齡前兒童[37]、學齡兒童[38]、孕期婦女[39]、哺乳期婦女[40]和老年人[41]，為我國居民營養素養領域的研究發展，后續的實踐干預活動提供評估和監測工具。

綜上，盡管國內外營養素養測評工具在不斷完善，但受到開發者所在區域的地域風俗、飲食文化等影響，導致所開發測評工具適用人群有限，因此仍需要更多的研究開發適用于更多人群的營養素養測評工具。

4 結論

目前，營養素養研究仍處于發展階段，其定義、內涵和評價工具仍需進一步的修訂完善。國內營養素養的測評工具側重于一般人群，且多處于量表研發階段，未進行大樣本的人群研究以及相關影響因素的分析，可在國外學者研究的基礎上進一步研制符合我國居民飲食文化背景的營養素養測評工具，并探討我國居民營養素養的影響因素，制定適用于提升我國居民營養素養的干預策略。研究者在測評工具研發的階段，可以將測評呈現形式考慮在研發范圍內，以適應低文化層次、身體功能部分障礙(如聽力受損)以及高齡人群，提高測評工具的可讀性和適用性。營養素養內涵和測評工具的逐步完善，為我國居民營養水平的提高，營養教育工作的規范以及營養干預措施的實施提供指導依據，是探索國民營養健康發展的重要方向。