48 095例兒童用藥咨詢工作的帕累托法則分析

劉 潔，張建民，宋 遠，鐘旭麗，劉 芳，李瑞雪

(首都兒科研究所附屬兒童醫院藥學部，北京 100020)

2011年衛生部印發的《醫療機構藥事管理規定》中指出，“醫療機構藥師應提供用藥信息與藥學咨詢服務，向公眾宣傳合理用藥知識”。隨著我國醫改的變革、醫院藥學的發展，醫院藥學服務模式已由傳統的藥品供應保障型向以患者為中心的技術服務型轉變[1]，藥學服務成為醫院臨床藥學的一項重要工作，藥物咨詢服務作為臨床藥學的重要組成部分，是藥學服務轉變的重要體現，也是醫院藥學發展的必然舉措。自2014年首都兒科研究所附屬兒童醫院藥學部設立獨立的用藥咨詢中心，為兒科患者提供用藥相關知識，答疑解惑，提高兒科藥物使用的安全性、有效性、合理性。本研究利用管理學帕累托圖技術，對我院2014—2021年8年期間用藥咨詢中心數據進行統計分析，總結用藥咨詢的特點，為進一步提高我院兒科用藥咨詢服務水平提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集首都兒科研究所附屬兒童醫院用藥咨詢中心2014年4月至2021年12月的咨詢記錄，包括咨詢的人群、咨詢問題例數、咨詢藥物涉及科室、咨詢藥物種類、咨詢內容，特殊劑型的指導使用等。

1.2 方法

收集用藥咨詢者的身份、咨詢內容、咨詢藥物涉及科室及咨詢藥物種類等信息。依據《中華人民共和國藥典：二部》[2]《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》[3]《中國國家處方集》[4]《新編藥物學》[5]、藥品說明書等，對門診用藥咨詢進行匯總分析。帕累托圖的繪制：以咨詢內容為橫坐標，以咨詢次數為縱坐標繪制直方圖；以咨詢內容為橫坐標，以累計構成比為縱坐標繪制折線圖；以橫坐標為基準，將直方圖和折線圖合并在一起，繪制成帕累托圖[6-7]。依據帕累托圖分類原則，累計構成比在0～80%區間的因素為主要因素(A)，累計構成比在>80%～90%區間的因素為次要因素(B)，累計構成比在>90%～100%區間的因素為一般因素(C)[8-9]。

1.3 統計學方法

收集的信息用Excel軟件進行處理；利用帕累托圖分析咨詢藥物種類與咨詢藥物內容的主要因素和次要因素。

2 結果

2.1 咨詢人群

在用藥咨詢中心接待的咨詢人群中，以患兒家屬為主，共接待咨詢45 815人，占99.35%，醫生及護士也有咨詢，分別占0.48%、0.17%。見表1。藥師答復率為100%。

表1 用藥咨詢人群Table 1 Medication consultation population

2.2 用藥咨詢患兒年齡分布

用藥咨詢患兒年齡，以兒童(4～12歲)為主，占49.10%。其次為嬰幼兒(1個月～3歲)，占35.44%，見表2。

表2 用藥咨詢患兒年齡分布Table 2 Age distribution of patients with medication consultation

2.3 咨詢問題例數

共記錄咨詢問題數量48 095例，其中2019年咨詢例數最多，共11 375例，占23.65%，見表3。

表3 各年咨詢問題例數Table 3 Number of consultation questions

2.4 患者咨詢藥物涉及科室

患者共咨詢的藥物99種，涉及12個科室。患者咨詢藥物主要集中于治療兒童慢性病的臨床科室，例如呼吸科、保健科、皮膚科、消化科，以上4個科室咨詢藥物種類數占總咨詢種類數的66.00%。呼吸科咨詢藥物最多，因兒童過敏性哮喘、過敏性鼻炎發病率高，治療過敏性哮喘的藥物中涉及特殊劑型的使用，需要用藥咨詢中心的藥師向患兒及家長演示使用方法，并交待其注意事項，見表4。

表4 咨詢藥物涉及科室Table 4 Departments involved in drugs consultation

2.5 咨詢藥物的種類

參考《新編藥物學》(第17版)，將咨詢藥物種類進行分類，分為14類。咨詢藥物的種類占比及累計占比見表5，居前兩位的是呼吸系統用藥和中成藥；咨詢藥物種類的帕累托圖見圖1。由表5、圖1可見，呼吸系統用藥、中成藥、維生素類、營養類藥物、外用藥、抗變態反應用藥、消化系統用藥是主要因素；抗感染藥物是次要因素；神經系統用藥、免疫調節用藥、激素類藥物、眼科用藥、生物制品、心血管系統用藥及其他是一般因素。

圖1 咨詢藥物種類的帕累托圖Fig.1 Pareto diagram of consultation on drug categories

表5 咨詢藥物種類情況Table 5 Drug categories of consultation

2.6 咨詢藥物內容

將48 095例咨詢問題的內容進行分類，可分為13類。其中，排序居前三位的分別為：特殊劑型指導、藥品有無貨和藥物的用法用量，見表6；咨詢藥物內容的帕累托圖見圖2。由表6、圖2可見，特殊劑型指導和藥品有無貨是主要因素；用法用量、就診流程、調整指導用藥、經驗用藥是次要因素；藥品注意事項、禁忌癥、回訪特殊劑型使用、藥物基本信息(藥品生產廠家、包裝規格、有效期、儲藏條件、價格、醫保問題)、藥物成分、適應癥、藥理作用、其他、用藥療程、藥物相互作用、藥物不良反應、疾病診斷、解讀化驗單、皮試問題都是一般因素。

表6 咨詢藥物內容情況Table 6 Content of the drug consultation

圖2 咨詢藥物內容的帕累托圖Fig.2 Pareto diagram of consultation on the content of the drug

3 討論

3.1 咨詢人群及例數情況分析

我院屬于兒科專科性質，門診用藥咨詢對象主要是患兒家屬。患兒家屬的醫藥學知識較為有限，對醫藥學專業語言理解不深，且面對患兒的疾病一般比較謹慎和焦慮，而兒科醫師接診患者較多，為患者解答用藥問題的時間有限，這就需要藥師發揮自身的知識優勢，為患兒家屬解答用藥方面的疑惑。醫生和護士咨詢的例數相對較少，醫生主要向藥師咨詢藥品的用法用量、適應癥等，護士咨詢的問題主要是藥物的配制方法、配制溶媒、配制后的保存方法等。

2014至2019年咨詢例數逐年上漲，可見大眾對藥師的認識度越來越廣，解決用藥相關問題的需求越來越多。2020年新型冠狀病毒肺炎疫情暴發，隨著來院就診人員的減少，咨詢量也明顯下降，較2019年下降79.67%。2021年咨詢例數較2020年有所增長(56.20%)，隨著互聯網藥學門診的出現，增加了患兒家屬咨詢的途徑，很大程度上緩解了因疫情帶來的用藥焦慮情緒。

3.2 用藥咨詢中熱點問題分析

3.2.1 特殊劑型指導

本研究中，咨詢特殊劑型指導使用的人次數最多。哮喘的主要治療方法是吸入給藥，局部治療。我院目前涉及的特殊吸入裝置包括都保和準納器。都保適用于5歲以上的兒童[10]，其吸入肺部的藥量與吸氣流速有關，當吸氣流速是60L/min時，吸入肺部的藥量可達到20%以上；吸氣流速在35L/min時，吸入藥量為(14.8±3.2)%。準納器所需要的吸氣流速較都保小，適用于4歲以上兒童[11]。在咨詢門診時發現，患兒應用特殊吸入裝置的主要錯誤包括不會吸氣、吸氣力度不夠且吸入時間過短，用藥前未充分呼氣，不會憋氣，憋氣時間較短或憋氣時鼓嘴等。用藥咨詢中心配有訓練哨，可供患兒在開藥前練習使用，患兒經訓練若仍然無法掌握呼氣、吸氣動作，經醫生評估后應選擇其他治療藥物，例如氣霧劑；還配有專業藥師錄制的演示視頻、演示裝置，由臨床藥師示范、講解正確的操作步驟及用藥注意事項：如裝置上藥后吸嘴應朝上，保持瓶體呈豎直狀態；吸入藥物前應先吐盡氣，吐氣時遠離吸嘴；憋氣時勿鼓嘴，憋氣完成后從鼻子將氣慢慢呼出，勿從嘴呼出，以防吸入的藥粉經嘴呼出；吸入藥物后要深度漱口，防止藥物殘留口腔引起不良反應；吸入裝置使用后要定期清潔；因為都保裝置底部有干燥劑，藥物用盡時搖晃仍會有沙沙聲，防止藥物用盡時仍繼續使用；還要注意使用一定療程后遵醫囑復查。

3.2.2 藥品有無貨

我院用藥咨詢中心咨詢藥品有無貨的人次數高居第二位，咨詢最多的藥物大多是我院院內制劑，因時常有制劑斷貨情況，導致患者多次來院購藥，為減少此情況發生，患者會提前電話咨詢是否有貨。因院內制劑是本單位自用的固定處方制劑，市場上沒有供應的品種，并且像膚樂霜、二甲硅油乳膏等藥物療效顯著，是明星產品，供不應求，為滿足市場需求，自2020年開始，我院與北京市多家醫聯體和非醫聯體醫院進行制劑調劑工作，方便了患兒用藥。

3.2.3 藥物用法用量

藥物的用法用量也是用藥咨詢中的常見問題，這與Han等[12]、Wang等[13]人的調查結果相似。主要有以下幾個問題：①關于服藥時間及療程，因就診患兒多，且開具藥物包括中藥和西藥，醫生來不及囑咐詳細的服用方法，患兒家屬表示不知何時服用，服用多久及如何間隔服用。例如治療小兒濕疹的膚樂霜，醫生一般會建議搭配激素藥物使用，但患兒家長不知具體怎么搭配，用量多少，用幾天。因此建議藥師綜合運用時辰藥理學[14]、臨床藥物治療等知識加強藥物用法用量與用藥療程的宣教。②關于中成藥未明確標注兒童用法用量問題，由于兒童中成藥劑型研發的不足，導致兒童可用的中成藥有限；同時，大部分西醫師未系統學習過中醫基礎理論，對中醫辨證論治不了解，使得西醫師只能憑借說明書上的適應證去用藥。這些都嚴重影響了兒童安全、有效地使用藥品。未明確標注兒童用法用量的中成藥在使用過程中不僅是醫生、藥師重點關注的問題[15-16]，更是每個患兒家長疑慮的地方，這就要求臨床中藥師注意收集兒童應用中成藥的不良反應信息，加強對中成藥說明書中兒童用藥的完善和修訂，從而提高中成藥說明書的安全性、有效性和指導性，保障兒童安全合理用藥。③關于霧化吸入藥物能否一起放入霧化器使用，《霧化吸入療法合理用藥專家共識》[17]指出：布地奈德可與沙丁胺醇或異丙托溴銨聯合霧化吸入(置于同一霧化器內吸入)，但布地奈德不宜與沙丁胺醇+異丙托溴銨復方制劑(可必特液)聯合吸入。④克拉霉素干混懸劑的配制方法，因克拉霉素干混懸劑為粉末狀，需要家長為患兒配制成溶液后方可服用。為方便患兒家長更好地理解其配制方法，我院藥學部藥師親自設計了漫畫貼紙，在發出該藥物時會將貼紙貼在藥盒空白位置，形象直觀、通俗易懂，也為藥師指導用藥提供了便利。

3.3 總結與展望

藥學服務是全程化的服務。隨著新藥品種的不斷出現，用藥引起的社會問題也越來越多。兒童是一個特殊的用藥群體，其藥物的吸收、分布、代謝、排泄過程與成人有很大的差異，不同的年齡段用藥差異也較大。兒童是國內外學者進行藥代動力學研究的“盲區”[18]，兒童藥物臨床試驗的局限及新藥臨床再評價的滯后，很多藥物缺乏兒童使用的臨床數據，兒童用藥的特殊性使得兒科用藥咨詢工作顯得更為重要和迫切[13]。帕累托圖的應用在藥學服務方面可以直觀地反映突出問題，并且帕累托圖分析的主、次因素也不是一成不變的[19]。應用帕累托圖分析，可及時了解我院用藥咨詢問題的集中趨勢和變動趨勢，并針對重點藥物和重點案例進行改進及追蹤。

本研究的經驗總結：可以針對普遍咨詢的問題進行歸納，整理成專科用藥指導，例如：皮膚科濕疹患兒膚樂霜與激素藥物搭配使用指導；呼吸科常用霧化吸入藥物使用指導及注意事項；中西藥服用注意事項等。本研究尚存在一定不足，如藥師對患兒進行特殊劑型指導后未及時跟蹤指導的效果和療效觀察，在今后的工作中，應注意療效回訪；還要加強對兒童中成藥用法用量和不良反應問題的收集工作，以期為中成藥說明書的完善和修訂提供參考依據。

綜上所述，通過我院藥學部設立用藥咨詢中心后，幫助患者解決了用藥方面的疑惑，體現了藥師的價值，提高了患者用藥依從性，提升了臨床藥師的專業水平，促進了臨床用藥的合理、規范。