丙戊酸鈉腦病2例報道

侶靜瑤 韓大勇

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院神經外科,哈爾濱 150001)

患者1:女,50歲。因“頭痛伴視力不清30余天”收入院。患者既往健康,神志清楚,無癲癇發作史,肝功能正常。顱腦CT及MRI檢查示左側顳部腦膜瘤,最大直徑4 cm,并于入院后第7天開顱切除腫瘤,患者術后以3 mL/h的流量泵注生理鹽水50 mL加丙戊酸鈉注射液1 000 mg預防癲癇發作。給藥后第1天,患者無異常。給藥后第5天,患者出現嘔吐,意識不清,伴有癲癇發作、手腳笨拙、行為異常、煩躁等癥狀。格拉斯哥昏迷評分(GCS)10分,血氨濃度為321 μmol/L,雙側瞳孔直徑約3 mm,等大,對光反射減弱。其他檢查結果均正常,確診為丙戊酸鈉腦病(VHE)。確診后患者立即停止丙戊酸鈉注射,并積極進行降血氨及其他對癥治療。出院時神志清楚,無神經功能異常。

患者2:女,61歲,主訴“發熱,頭痛7 d”。既往無特殊病史或家族病史,且神志清楚,無癲癇發作史,肝功能正常。術前顱腦CT及MRI檢查示右頂葉蛛網膜囊腫,最大直徑4 cm。并于入院后第8天開顱切除囊腫。患者術后以3 mL/h的流量泵注生理鹽水50 mL加丙戊酸鈉注射液900 mg預防癲癇發作。給藥第1天患者左側肢體抽搐1次。第2天改為口服德巴金500 mg,每天2次,預防癲癇發作。第4天開始患者四肢活動緩慢,GCS評分11分。雙側瞳孔直徑3 mm,等大,對光反射減弱。顱腦CT及其他檢查結果均未見異常,血氨濃度為226 μmol/L,確診為VHE,立即停止丙戊酸鈉注射,并積極進行降血氨及其他對癥治療。2 d后患者意識逐漸好轉,出院時神志清楚,無神經功能異常。

討論目前國內統計,丙戊酸鈉預防癲癇引起VHE的發病率約為2.52%[1]。1980年以來,該病國內外均以個案報道為主[2],因為開顱后引起的VHE報道較少。VHE的發病機制目前尚不明確,KUMAR等[3]認為丙戊酸鈉引起VHE原因可能為:丙戊酸鈉抑制了鳥氨酸循環中的限速酶氨甲酰磷酸合成酶1的活性;丙戊酸-輔酶A或相關復合物抑制了線粒體尿素生成;丙戊酸-肉堿酯導致了相應肉堿酯減少,氨的濃度增加。丙戊酸鈉是各類型癲癇病的預防及治療的一線藥物[4],但在使用期間可能會出現非常少見的嚴重不良反應,即VHE,但該藥對肝臟無損傷作用[5]。該病患者臨床上多表現為惡心、嘔吐、癲癇頻繁發作[6]。

VHE的臨床表現與顱內壓增高的臨床表現十分相似,易被誤診,兩者的區別是顱內壓增高會引起患者一側或雙側瞳孔放大,光感下降或消失,還會有心率降低、呼吸減慢、血壓增高等,而VHE患者無上述臨床體征。因此,正確的認識VHE并及時診療至關重要。

首先應全面及時做好相關檢查,如血液生化、丙戊酸鈉濃度、血氨、肝功能、血氣分析等。本研究中患者1給藥后第5天發現血氨增高,并出現嚴重的呼吸性堿中毒。患者及時進行給氧和排氨處理2 d后,逐漸恢復正常。醫護人員應在用藥前向患者及其家屬詳細介紹用藥后可能出現的不良反應及應對措施,這樣可以提高患者治療的依從性,提高治療質量。

頻繁的癲癇發作也是VHE的臨床表現之一,患者反應遲鈍,行為異常,增加了發生意外的可能性,所以一定要做好防護措施。為了避免發生意外,此類患者均應設有專人陪護,對于行為異常的患者建議對其進行保護性束縛,收拾床邊的一切物品,以免誤傷、誤食。

綜上所述,提高醫護人員對VHE的認識水平,及時發現VHE癥狀并早期治療,避免誤診和延誤治療,對患者早日康復非常重要。

作者聲明：所有作者均參與了論文的研究設計、寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文,且均聲明不存在利益沖突。