培土生金法治療晚期肺癌淺析

郭然,張岳,馮淬靈

（1.北京市西城區新街口社區衛生服務中心,北京 100035;2.北京市西城區金融街社區衛生服務中心,北京 100032;3.北京大學人民醫院,北京 100044）

原發性支氣管肺癌又稱肺癌，大多數發生于支氣管黏膜上皮或者腺體。據2020年全球癌癥統計報告顯示，肺癌的發病率排位第二，占到了11.4%，占癌癥致死總數的18%，仍是全球癌癥致死的首位原因[1]。雖然隨著現代醫學檢測方法的不斷進步，治療手段、藥物的不斷更新，肺癌患者的生存率、生活質量有了明顯的提高，但總趨勢仍不容樂觀。中醫藥在治療晚期肺癌方面有一定的優勢，尤其結合放療、化療、免疫治療、靶向治療可以起到改善機體的免疫功能、增加化療的敏感性、減少毒副反應、提高療效、改善患者生活質量的作用。馮淬靈教授認為在中晚期肺癌發展過程中肺脾氣虛尤為突出，重視中焦脾為后天之本，立培土生金、健脾養肺、益氣扶正之法，靈活運用系列方劑，取得了較好的臨床療效，報道如下。

1 病因病機

1.1 早期肺癌病因病機 肺癌隸屬于中醫學肺積、息賁、肺巖等病證。《景岳全書·積聚述古》載:“肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯，久不已，令人灑淅寒熱，喘咳發肺壅。”關于積證病因病機，《黃帝內經》載“寒氣客于小腸膜原之間，絡血之中……血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣。”“卒然外中于寒，若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”認為寒凝成積。《醫宗必讀》云“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”張子和《儒門事親》曰：“積之始成也，或因暴怒、喜、悲、思、恐之氣，或傷酸、甘、辛、咸之味，或停溫涼寒熱之飲，或受風、寒、暑、濕、燥、火之邪，其初甚微，可呼吸按導，方寸大而不去，故不難也。若久而延之，留滯不去，遂成五積。”《景岳全書·積聚述古》云：“壯人無積，虛人有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”認識到積證的發生與正氣虧虛和邪毒入侵、情志失調密切相關。

馮淬靈教授認為肺癌的發生發展基于正氣虧虛，外感邪毒、情志失調為重要誘因。早期病位在肺，與肝相關。大部分肺癌患者因工作、生活、情感等各種因素交結，長期情志不暢，肝氣郁滯。肺主氣，肝調氣，肝肺共司氣血津液之調暢，氣機不暢，肺不布津，津液不化，凝津成痰；肝肺不利，血行不暢，瘀血內生，久則痰濁瘀血互結，閉阻肺絡。當正氣不足感受外來毒邪，或痰瘀蘊毒，則痰瘀毒互結于肺內，久則成積，早期表現以標實為主，正虛為輔。

1.2 中晚期肺癌病機演變 馮淬靈教授認為肺癌早期因氣機郁滯，痰凝血瘀蘊毒或感受外來毒邪而發病，痰、瘀既是病理產物又是致病因素，隨著疾病進展，痰、瘀、毒耗傷人體正氣，本虛顯露，加之放化療、靶向治療、免疫治療藥物是一把雙刃劍，在針對癌細胞治療同時又損傷人體正氣，致使正氣更虛，虛、痰、瘀、毒進一步相互搏結，病情進展。肺臟虛弱，子盜母氣，脾臟虛損，母病及子，腎氣受損，肺主通條水道，脾主運化津液，腎主蒸騰氣化，肺脾腎虧虛，津液失布，久積成痰；肺朝百脈，脾主統血，氣為血帥，氣虛推動無力，血停成瘀，痰瘀互結，阻于肺絡，惡性往復。總之，晚期肺癌肺脾腎三臟虧虛是基礎，痰、瘀、毒是主要的病理因素，隨著疾病的進展和多種治療后的不良反應，虛逐漸加重，痰濕、血瘀、癌毒等久聚不散，化熱生毒，熱毒日久傷陰，逐漸出現氣陰兩虛，陰損及陽，最終導致肺脾腎三臟氣血陰陽失調。

馮淬靈教授認為肺癌病機演變過程中尤其要重視“脾為后天之本”的關鍵地位。脾位居中焦，為氣血化生之源，全身氣機升降之樞紐，肺腎氣機的通暢，需要脾臟之氣的調和，宗氣、元氣的生成有賴于脾的健運，《慎齋遺書》有言：“脾胃一傷，四臟皆無生氣。”《脾胃論》中認為“脾胃一虛，肺氣先絕”，突顯了脾臟在肺臟相關疾病中的重要性。

1.3 中晚期肺癌證候特點 肺癌患者處于晚期階段時，臨床癥狀繁多且復雜，其中咳嗽，乏力，食欲減退，氣短，失眠癥狀占到40%；便秘，胸痛，消瘦，白痰，喘促癥狀占20%-40%。主要證候為氣虛證、痰濕證、陰虛證[2]。馮淬靈教授團隊對191例中晚期肺癌患者的60項中醫四診資料中，總結出發生率居前15的癥狀依次為咳嗽、胸悶、神疲乏力、食欲不振、少痰、消瘦/體重下降、胸痛、氣短、痰多；常見舌象是：舌質淡，舌質暗，苔白，苔薄；常見脈象是：脈細，脈滑。對發生率≥11%的39個中醫四診資料為基礎變量進行證候編碼，作出系統聚類分析譜系圖，得出瘀毒阻肺、痰濕蘊肺、陰虛毒熱、氣陰兩虛四種證候類型，證候與患者治療方案有一定的相關性。經過對191例中晚期肺癌患者的連續觀察，不同治療方案出現最高頻次中醫證侯如下：化療、靶向、手術及放療為瘀毒阻肺證，化療及靶向治療是痰濕蘊肺證，靶向、手術及化療治療常見氣陰兩虛證。陰虛熱毒證中各組治療之間無明顯性差異。馮淬靈教授認為中晚期肺癌中醫證候主要是本虛標實證，但是手術、放療、化療及靶向等藥物治療會影響中晚期肺癌患者中醫證候變化，所以要根據治療方案的不同精準進行中醫藥干預治療。

2 治法方藥

2.1 培土生金，益氣扶正 《景岳全書·積聚論治》云：“凡治虛邪者，當從緩治，只宜專培脾胃以固其本……經氣日通，則積痞自消。”老師重視脾臟在肺癌進展過程中的重要地位，依據肺癌病機特點，立健脾補肺、扶正固本之法。健脾胃、暢中焦，調整患者的運化功能，恢復強化患者本身潛在的免疫、康復功能，激發自我調控平衡機制[3]。

2.2 病證結合，遣方用藥 馮淬靈教授認為“健脾”為根本，臨證靈活運用祛濕健脾、疏肝健脾、柔肝健脾、益氣健脾、溫中健脾、滋陰健脾、補中益氣等法。具體選方如下。

脾虛濕盛，癥見胸脘痞悶，飲食不化，腸鳴泄瀉，面色萎黃，舌淡苔白膩，脈虛緩，方選參苓白術散加減；脾胃氣虛，癥見面色晄白，語音低微，食少便溏，舌淡苔白，脈虛弱，選四君子湯加減；中氣虧虛，癥見氣短、乏力體倦肢軟，大便溏稀，舌淡，脈大而虛，選補中益氣湯加減；寒濕氣滯，癥見脘腹脹痛，納呆，嘔吐痞悶，或腫滿，選香砂六君子湯加減；肺腎陰虛明顯，癥見咳嗽，喘逆痰多，痰咸，腰酸，苔白潤，脈滑無力，選金水六君煎加減；如肝郁脾虛，血虛明顯，癥見脅肋脹痛，口燥咽干，目眩，寒熱往來，脈弦虛，選逍遙散加減；肝郁脾虛、肝腎不足，癥見咽干口燥，胃脘疼痛，脅肋脹痛，舌紅少苔，脈弦細，選滋水清肝飲加減。以上是馮淬靈教授臨床中治療晚期肺癌常用的“培土”方劑，處方中多用黨參、白術、茯苓、陳皮、桔梗、甘草等藥物。現代藥理研究這些藥物提取物具有較好地提高免疫力、抗腫瘤的作用[4-8]。

2.3 隨證加減用藥 如乏力明顯，加黃芪以健脾益氣，或加仙鶴草補虛助力；如腹脹、納差，加用焦神曲、炒麥芽、雞內金以健脾和胃，行氣消食；如腹瀉嚴重，加訶子肉、烏梅、五倍子、赤石脂等以澀腸止瀉，伴有脾腎陽虛的合用四神丸以溫腎固腸止瀉；如氣滯較重，可酌加用血分藥，丹參、川芎、延胡索等；如多夢加用柏子仁以養心安神；腫瘤患者多伴有焦慮，如入睡困難加用酸棗仁、合歡花、柏子仁、遠志、夜交藤等以安神解郁；如肝氣犯胃，出現噯氣吞酸等，加用香附、柴胡、延胡索以疏肝理氣解郁；如肺陰不足則合用甘涼的麥門冬湯，益胃滋陰；如晚期肺癌病久出現肺脾腎寒，四肢不溫、腰膝酸冷，可合用附子理中湯，溫脾助陽；如痰中帶血或咯血，可加側柏葉、五倍子、三七粉等以止血；潮熱盜汗可加用石斛、黃精、枸杞子、女貞子、旱蓮草、鱉甲等以滋陰補腎；如合并肺部感染，出現熱毒蘊結之證可加用重樓、魚腥草以清熱解毒、軟堅化痰；如胸悶、氣急伴胸腔積液可合用葶藶大棗瀉肺湯，并重用黃芪；如病深轉移少量加用蜈蚣、全蝎、蜂房等藥，以攻邪毒。

3 因“時”制宜

3.1 單純中藥治療 對于發現時已經是晚期肺癌，放棄放化療，或術后未做任何西醫治療的，可在隨證加減用藥基礎上酌情選擇加用白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、山慈菇、貓爪草、白英等抗腫瘤的中草藥。

3.2 聯合放化療、靶向藥物等治療 治療前要注重益氣養陰扶正，可酌加太子參、麥冬、靈芝等藥物。

如患者正處于放化療、靶向藥物等治療期，以扶正為主。可加用浙貝母逆轉耐藥，提升化療效果，不宜加用苦寒傷脾胃、抗腫瘤的中草藥，溫燥藥物也要慎重，以免加重“火毒”之邪。而且放化療中要注重和胃降逆，調中醒脾，如惡心、嘔吐嚴重可用旋覆代赭湯加減，腹脹嚴重可用厚姜半甘參湯加減，如腹瀉嚴重可用參苓白術散加減。

治療間歇期及治療后要注重補氣生血。如出現骨髓抑制可合用四物湯，白細胞減少加用地榆、苦參、白芍；兼有腎虛的，偏陽虛證者加鹿角膠或右歸丸，陰虛證者加熟地或三才封髓丹；如患者靶向治療后伴有濕疹樣皮疹，加用地膚子、苦參以清熱燥濕止癢；皮膚色紅灼熱加丹皮、紫草涼血止癢；皮膚紅腫加稀簽草、益母草；如出現口角或手掌潰瘍，加用金銀花、玄參、生黃芪、當歸以清熱解毒、益氣活血止痛；如出現手足綜合征（神經損害癥狀較重：麻木、疼痛，感覺異常），可用桂枝、雞血藤、雷公藤、川芎、艾葉水煎外洗；對靶向治療引起的蛋白尿可加用黃芪、水蛭，以益氣逐瘀通絡降蛋白。

3.3 佐以調攝情志 脾在志為思，思慮過度、所思不遂則形成氣結，氣結于中，則使脾氣不行，導致脾臟的運化升清功能失常。《黃帝內經》中認為肺癌主要是情志失調，寒氣內客，所以情志調攝在肺癌治療中非常重要。大多數患者在診療的過程中，心理都承受了焦慮、恐懼、抑郁等不同程度的心理變化，這也直接影響治療效果和患者的生活質量。悲思傷肺，郁怒傷肝，馮淬靈教授在門診中注重患者的心理疏導，建立良好的醫患溝通是一種心理重建，也是疏肝健脾，培土生金的良好體現。

4 病案舉例

患者，關某，女，67歲，2020年1月7日初次就診。主訴：發現肺癌4月。患者于2019年9月因反復咳嗽、咳痰5個月到某三級醫院就診，胸部CT顯示：右肺上葉占位病變，約93mm×65mm大小，部分支氣管阻塞。穿刺活檢病理提示中分化鱗癌。行手術切除原發病灶，患者拒絕放化療，尋求中醫藥治療。刻下：咳嗽、咯痰，痰色白，質黏，不易咳出，面色萎黃，乏力，氣短，活動后加重，精神疲乏，四肢困乏，無口干、無胸悶、胸痛，無汗出，無頭暈，納差，大便溏稀，日1-2次，不成形，氣味不大，小便正常，睡眠多夢，舌淡有齒痕，苔白厚膩，脈沉弱。西醫診斷：肺癌術后－右上肺鱗癌（T4N1M0期），中醫診斷：肺癌，肺脾氣虛-痰濕蘊肺。治以扶正祛邪，補脾益肺，化痰止咳，處方參苓白術散加減。黨參15g，茯苓12g，蓮子肉10g，白術15g，陳皮10g，山藥15g，砂仁6g，桔梗10g，大棗10g，生黃芪20g，仙鶴草10g，柏子仁10g，前胡10g，桔梗10g，清半夏9g，半邊蓮15g，半枝蓮15g。14劑用藥兩周，水煎取400ml，溫服日2次，給予心理疏導。

二診2020年1月21日，患者咳嗽、咯痰稍好轉，少量白痰，易咯出，乏力、四肢困乏，氣短稍有改善，大便日1次，不成形，夢減少，舌淡稍有齒痕，苔白膩，脈沉。處方：上方黨參15g改為人參10g，加焦神曲10g，21劑用藥3周，水煎取400ml，溫服日2次，給予心理疏導。

三診2020年2月11日，患者乏力、氣短明顯減輕，四肢困乏基本消失，精神狀態良好，咳嗽、咳痰好轉50%，痰少，納可，眠可，大便成形，日1次，患者訴偶有口干，舌淡胖，齒痕較少，苔白略膩，脈沉。處方：上方人參10g改為太子參15g，加靈芝10g。21劑，水煎取400ml，溫服日2次，給予心理疏導。

此后患者定期復診，上方臨證加減，患者病情穩定，囑定期復查相關腫瘤指標及肺CT，囑患者要積極樂觀，舒暢心情。半年后隨訪，病情穩定，未見復發、轉移征象。

按語：此患者是肺癌（晚期）術后，初診明顯的正氣耗損，脾肺兩虛，痰濕較重，治以扶正益氣，健脾補肺，宣肺化痰，方用參苓白術散加減。氣短、乏力明顯，所以加生黃芪、仙鶴草以益氣健脾，現代研究仙鶴草有抗炎、抗腫瘤的作用；咳嗽、咳白黏痰，加前胡、桔梗、清半夏宣肺、燥濕化痰；夢多，加柏子仁養心安神；患者術后未行放化療，所以加半枝蓮、半邊蓮解毒化瘀抗腫瘤。二診患者氣短改善不明顯將黨參改為人參10g，大補元氣，加強扶正，加強補脾益肺的功效，加用焦神曲10g，健脾和胃，消食調中。三診患者諸癥均明顯好轉，將人參改為太子參加用靈芝益氣養陰，補肺健脾。馮淬靈教授在治療過程中以扶正、補肺健脾為根本，根據患者的癥狀及時加減用藥，而且門診中積極給予患者鼓勵，癥狀的改善給予了患者信心，患者心情愉悅，標本兼顧，得以保證病情的穩定。

5 結語

馮淬靈教授結合臨床實踐，認識到脾臟在肺癌發展中的重要作用，以益氣扶正、健脾補肺為根本，根據患者不同治療階段，將辨病與辨證相結合，因“時”制宜，隨證加減，精準地將中醫藥介入晚期肺癌患者治療中，不忘調攝情志，適時佐以溫補腎陽、活血補血、養陰清熱、清熱燥濕解毒、疏肝理氣、抗腫瘤等藥物，有效改善晚期肺癌患者臨床癥狀，延長患者生存期。