基于AO分型的數字化分型在浮膝損傷中的應用

趙冬陽 周楠 馬明亮 劉宏智 張興凱 王志剛

濱州醫學院附屬醫院創傷骨科，濱州 256603

“浮膝損傷”這一概念最早是1975 年由Blake 與McBryde［1］提出，是指同側肢體的股骨及脛骨干部或相鄰干骺端同時發生骨折，使膝關節失去了與兩端的連續性，而表現為“漂浮”或“連枷”狀態，又稱作“漂浮膝”［2］。浮膝損傷較為罕見［3-5］，僅占成人骨折的0.4%［6］，據相關文獻統計，70%的浮膝損傷伴有皮膚、肌肉、血管、神經等軟組織損傷，還常合并有胸腹部損傷及其他部位骨折［7-8］，重者甚至導致休克、骨筋膜室綜合征、脂肪栓塞等棘手情況［9］。

通過對文獻進行匯總后發現，目前已知的浮膝損傷的分型如Fraser 分型、Letts 分型等，雖對該部分損傷進行了總結，但或多或少存在著涵蓋范圍不全面等不足。因此，本文提出一種基于Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen 分型（AO分型）的新的數字化分型。

通過回顧性分析2005 年3 月至2020 年12 月濱州醫學院附屬醫院收治的100 例成人浮膝損傷患者的資料，將該分型應用于所納入病例資料，旨在總結該分型在浮膝損傷中的適用范圍及分型分布規律。

資料與方法

1.病例納入與排除標準

（1）納入標準：①同側肢體的股骨和脛骨干部或干骺端同時發生骨折；②年齡≥18 歲。排除標準：①同側肢體的股骨和脛骨同時發生骨折但因肢體毀損傷或因重要血管神經損傷需要截肢者；②一端為單純股骨近端B、C 型（髖關節囊內）骨折者；③一端為單純股骨遠端A1 或B 型骨折者；④一端為單純脛骨近端A1 或B 型骨折者；⑤一端為單純脛骨遠端B型骨折者。

2.一般資料

共納入100例患者，男74例，女26例，男女比2.85∶1；年齡18～67 歲（平均43.7 歲）。男性患者年齡（41.7±12.6）歲（18～67 歲）；女性患者年齡（46.5±13.3）歲（20～66 歲）。左側浮膝54.0%（54/100），右側浮膝43.0%（43/100），雙側浮膝3.0%（3/100）。本研究已獲得濱州醫學院附屬醫院科研倫理委員會批準（2019 倫申字KT-041 號）。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

3.統計學方法

數據采用SPSS 20.0 軟件進行分析，計量資料均符合正態分布，數據以均數±標準差（）表示，計數資料以構成比（%）表示，統計分析采用χ2檢驗。所有統計檢驗均為雙側，P＜0.05表示差異有統計學意義。

數字化分型方法及結果

在OTA/AO 2018 分型［10］的基礎上，提出了一種新的浮膝損傷分型——數字化分型。本分型首先根據AO 分型將股骨及脛骨各分為三部分，而后自近端至遠端進行1～6 數字標記，如圖1。其中，數字1～3 為股骨部分，4～6 為脛骨部分，將股骨部分與脛骨部分按部位組合，共分為六型。Ⅰ型：股骨干合并脛骨干骨折（2/5）；Ⅱ型：股骨干合并脛骨近端骨折（2/4）；Ⅲ型：股骨遠端合并脛骨干骨折（3/5）；Ⅳ型：股骨遠端合并脛骨近端骨折（3/4）；Ⅴ型：同側股骨和（或）脛骨存在2 處或多處骨折，考慮到股骨及脛骨均會發生多段骨折，因此將股骨多段骨折分為ⅤA型，將脛骨多段骨折分為ⅤB 型；Ⅵ：累及到股骨近端或脛骨遠端的骨折（1/6），將累及股骨近端的浮膝損傷分為ⅥA型，累及脛骨遠端的浮膝損傷分為ⅥB型，當骨折同時累及股骨近端及脛骨遠端時，為ⅥC型。

圖1 下肢骨折部位區域分布

圖2所示病例為1例雙側浮膝損傷，左側數字化分型Ⅱ型：32A3/41C1.1，右側數字化分型Ⅱ型：32A3/41A3.3。在該數字化浮膝損傷的分型中，考慮到股骨近端B 型為股骨頸骨折，C 型骨折為股骨頭骨折，都屬于囊內骨折，未累及干骺端，不能與脛骨形成“連枷”狀，不符合浮膝損傷的定義，因此將該兩種類型的骨折排除。另外，股骨遠端和脛骨近端A1 型為小部分的撕脫骨折，股骨遠端、脛骨近端及脛骨遠端B 型骨折為單側髁部的骨折，同樣未累及干骺端，因此予以排除。另外，開放性骨折中此分型依然適用，如圖3 病例，按AO 開放性骨折損傷程度為IO 4型，本浮膝損傷病例分型即Ⅲ型（3/5）：33C2.3，IO 4/42A2。

圖2 患者女，36歲，車禍致雙側下肢畸形伴功能受限。A：術前右側股骨正位片示股骨干橫形骨折；B：術前左側股骨正位片示股骨干橫形骨折；C：術前右側脛骨正位片示脛骨近端關節外粉碎性骨折；D：術前左側脛骨正位片示脛骨近端關節內骨折

圖3 患者女，58歲，車禍傷。A：股骨遠端開放傷，骨折端外露，中度污染；B：術前右膝關節正位片示股骨遠端關節內粉碎性骨折；C：術前右脛骨正位片示右脛骨干斜形骨折

通過對所有病例進行歸納匯總后發現，Ⅰ～Ⅵ型損傷比例分別為Ⅰ型42.7%（44/103）、Ⅱ型18.4%（19/103）、Ⅲ型9.7%（10/103）、Ⅳ型10.7%（11/103）、Ⅴ型11.7%（12/103）、Ⅵ型6.8%（7/103）。所有損傷中Ⅰ型占比最高，其次為Ⅱ型與Ⅴ型，Ⅵ型占比最小。不同分型患者在性別（χ2=6.068，P＞0.05）、受傷側別（χ2=0.658，P＞0.05）方面差異均無統計學意義，見表1。

表1 97例單側浮膝損傷患者性別、受傷側別分布（例）

浮膝損傷固定方式的選擇與骨折部位、類型及軟組織條件密切相關（表2）。股骨及脛骨干部骨折以髓內釘固定為主，股骨近端骨折也以髓內釘固定為主，股骨遠端、脛骨近端及脛骨遠端以鋼板固定為主。如果存在較重的開放傷，可以選擇開放骨折部位應用外固定架固定，或者二期更換內固定。

表2 100例成年浮膝損傷患者（103膝）六型浮膝損傷內固定方式的選擇（膝）

討論

Blake與McBryde［1］首先于1975年介紹并提出了浮膝損傷的分型，該分型依據為損傷部位為干部或干骺端，包括Ⅰ型，股骨干、脛骨干骨折，膝關節完整，為典型的浮膝損傷；Ⅱ型，骨折累及關節，為變異的浮膝損傷，Ⅱa型為骨折累及膝關節，Ⅱb型為骨折累及髖或踝關節（不涉及膝關節）。而后有學者在1978年根據骨折是否累及膝關節提出Fraser分型［2］，在此基礎上，Ran等［11］通過判斷患者是否伴有髕骨骨折，對Fraser 分型進行了改良，但該兩種分型，都只是根據累及的骨折部位進行簡單分型，無法體現骨折損傷的嚴重程度，無法準確地判定每個部位的骨折類型，并且該分型未考慮開放性骨折，在指導治療方案及評估預后上存在明顯的不足。Bansal 分型［12］于1984 年提出，根據骨折部位累及干部和干骺端的不同進行分型。Letts 分型［13］于1986 年提出，將開放性骨折納入分型系統內，但該分型被較多用于兒童浮膝損傷病例中，另外開放的嚴重程度及是否合并血管神經損傷無法從分型中得到體現。張伯勛分型［14］于1989 年提出，增加了關于多段骨折的分型。而后提出的Bohn and Durbin 分型［15］及王亦璁分型［16］也提出了相似的分型體系。但通過分析后發現，以上幾種分型所涵蓋骨折范圍較局限，且不能體現出每個部位骨折的復雜程度。另外，僅有Letts分型及王亦璁分型對合并開放骨折的浮膝損傷進行描述，但其嚴重程度缺乏有效的評估與描述。最初的Blake 分型，把累及股骨近端及脛骨遠端干骺端的骨折納入浮膝損傷的范疇，其他分型都沒有提到相關類型，此類骨折雖然不多，但同樣符合“連枷”膝的定義，不應該將其排除在外。

對于浮膝損傷的治療，若患者病情允許，均應積極采取手術治療，以利于早期膝關節功能康復鍛煉。浮膝損傷的類型不同，所應用的固定方式選擇也不同。對存在開放損傷的患者，常需首先對創面進行清創，根據傷口情況選擇是否可以一期內固定，或者一期先應用外固定架固定或閉合創面進行牽引，二期再行內固定治療［17-18］。通過對本研究結果進行分析，Ⅰ型患者的股骨及脛骨干部骨折大多數采用髓內釘給予固定，Ⅳ型患者采用股骨遠端及脛骨近端鋼板［19］固定，對于Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅴ型及Ⅵ型患者，干部骨折采用髓內釘固定為主［20］，臨近膝關節及踝關節干骺端或關節內骨折以鋼板固定為主［21-23］。對于Ⅴ型多處骨折，可以髓內釘聯合鋼板固定。對于累及股骨近端骨折的Ⅵ型，多以股骨近端髓內釘固定。另外，部分累及關節內骨折的固定方式，還要根據具體骨折類型選擇合適的固定方式。另外，手術方式的選擇還與局部軟組織條件及術者的經驗與習慣有關，需要根據具體情況個性化選擇固定方式。

本研究根據新的數字化分型體系對100 例浮膝損傷病例進行統計分析，各種類型的發病率符合一般浮膝損傷的發病規律。與以往的分型相比，數字化分型是以AO分型為基礎，能指導臨床醫生快速明確不同類型所對應的骨折部位以及骨折類型的特點，并合理選擇固定方式。如Ⅰ型（2/5）：32B2/42A1，即代表股骨干部的完整楔形骨折合并脛骨干部簡單螺旋形骨折。

新的數字化分型不僅涵蓋了之前骨折分型所囊括的骨折范圍，同時將同一骨段多段骨折以及合并有股骨近端及脛骨遠端干骺端的骨折也納入其中，更加符合Blake分型的原始定義及其分型特點，更加準確全面。

另外，AO 分型包含了開放骨折的數字化描述，這種新的浮膝損傷的分型將是否為開放性骨折納入分類范圍，可以用數字化描述來評估軟組織損傷程度，用以指導臨床醫生制定合適的治療方案，有利于更好地預測可能潛在的并發癥及評估預后。以往的浮膝損傷分型，僅有Letts 分型及王亦璁分型將開放骨折納入分型范疇，并沒有將開放骨折的嚴重程度進行細致描述，有學者認為：骨折處有良好的軟組織覆蓋，即使中度污染，仍然可以選用內固定治療［24］，但是要根據具體情況慎重選擇，先應用外固定臨時固定，排除感染后二期內固定仍是比較安全可靠的方法。

該分型體系仍有不足之處：并未將髕骨骨折考慮在內［25］，考慮到半月板損傷及韌帶損傷等屬于浮膝損傷的合并癥，也未納入分型中［20］，另外，部分亞型病本研究中并未發現相關病例，需要繼續擴大樣本量進行相關研究。

綜上所述，本研究基于AO分型所建立的新的浮膝損傷數字化分型體系能對絕大部分浮膝損傷病例進行更合理的分類，有助于浮膝損傷的臨床診斷、治療及預后評估，也有助于學術交流。