經原腹腔引流管腔置入自制管芯持續沖洗負壓引流治療胰十二指腸切除術后胰瘺

姜繼華，石銀生，姚宏宇，汪正飛，姜仁鴉

（溫州醫科大學附屬衢州醫院/衢州市人民醫院 肝膽外科，浙江 衢州 324000）

涉及消化道重建的腹部外科手術均有發生消化道瘺的風險，容易繼發腹腔腔隙內感染，尤其是胰十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy，PD）術后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF），嚴重的B級、C級胰瘺可并發腹腔內大出血[1]、腹腔嚴重感染等，甚至繼發敗血癥、休克、多臟器功能衰竭，危及患者生命[2-3]。針對POPF的治療，各大消化外科中心多采用術中置入成品的雙套管引流或術后自行設計制作的引流裝置，例如成品多腔沖洗引流雙套管及黎式引流管等[4-6]，但成品多腔沖洗引流雙套管質地較硬較重、管路接口較多，不利于術后護理，且容易壓迫繼發腹腔臟器穿孔出血；黎式引流管的制作、置入及護理等操作較復雜，需要配備專業的專科護理人員，均不利于臨床上廣泛推廣應用，引流效果也參差不齊。我們在治療胰十二指腸切除術后胰瘺的診療過程中采取經原腹腔留置單腔引流管置入特制管芯持續沖洗負壓引流的方式，經過十余年的臨床應用和改進，最終設計出一套經原腹腔引流管置入自制管芯持續沖洗負壓引流的裝置，制定了持續沖洗負壓吸引引流治療術后胰瘺的操作流程，取得了滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析衢州市人民醫院于2016 年7 月至2022年4月間行PD治療的57例POPF患者的臨床資料。其中觀察組（管芯沖洗組）30例，對照組（B超穿刺組）27 例。本回顧性研究方案經衢州市人民醫院倫理委員會審批（倫審LD第2019-081號）。

納入標準：（1）患者術前未行全身靜脈化療、免疫靶向及局部放療；（2）行根治性胰十二指腸切除術，術后病理證實來源于膽總管下段、膽胰壺腹部、胰腺、十二指腸乳頭等部位的惡性腫瘤，同時無其他腹腔臟器及遠處轉移；（3）術后經研究組專家按2016年國際胰瘺研究小組最新術后胰瘺診斷標準確定為B或C級POPF[7]。排除標準：（1）有凝血功能嚴重障礙，伴有活動性腹腔內出血；（2）彌漫性腹膜炎、繼發感染性休克；（3）精神異常或情緒不穩定，主觀上不配合治療。

1.2 PD手術方法

兩組患者采取傳統開腹或腹腔鏡下胰十二指腸切除術，均采用Child法消化道重建，即先行胰管-空腸黏膜對黏膜吻合或胰腺空腸端側吻合，常規胰管內留置支撐管引流（按胰管直徑選擇匹配的硅膠胰管，以可吸收線縫合固定防止短期內滑脫），再距胰腸吻合口以遠約10 cm處行肝膽管-空腸端側吻合，最后距膽腸吻合口以遠約35～50 cm處行結腸后胃-空腸側側吻合：常規經吻合口向輸入袢置入胃管約15 cm，向輸出袢置入鼻空腸營養管約25 cm。于膽腸吻合口至胰腸吻合口下方放置一橡膠引流管，胰腸吻合口上方至胃腸吻合口后下方放置一橡膠引流管，注意修剪頭端引流側孔小而密，同時避免腹腔內管腔成角打折，引流管均自右中上腹分別戳孔引出并妥善腹壁縫合固定。

1.3 PD術后治療及POPF引流處理

PD術后均行常規給予抗生素抗感染、生長抑素或奧曲肽抑制胰酶分泌、PPI制劑抑酸、補充水電解質維持體液平衡及腸內外營養支持等治療。監測每日腹腔引流管引流液量及性狀，術后第1、3天及以后血淀粉酶、腹水淀粉酶指標，同時動態床邊B超或CT掃描監測腹腔術野積液情況，明確B級及以上POPF診斷，并結合血常規、C反應蛋白及降鈣素原指標評估感染情況。觀察組及時經原腹腔引流置入自制沖洗管芯，經管芯持續生理鹽水沖洗、原引流末端接低負壓持續吸引引流處理。對照組予彩超定位下經皮腹腔穿刺置管引流處理。

1.3.1 胰瘺引流操作。觀察組病例明確POPF即予經原術中留置的腹腔引流管（28 Fr乳膠圓管，圖1中“1”）末端（圖1中“1.1”）側壁消毒后，以20 mL針筒內圓錐型針頭（有利于防止側管漏水）自引流管腔內向外穿刺引導置入修剪好的輸液延長管作為沖洗管芯進水沖洗，如圖1中“3”所示，置入前標記好長度，使管芯頭端剛好到達原腹腔引流管腹內端頭端圖中“1.2”所示位置。原引流管作為外套管末端連接中心吸引作為負壓引流裝置“2”；必要時可于外套管圖示“1.1”端側壁扎入圓錐型針頭膠帶固定作為進氣口用于維持氣壓平衡，防止負壓吸引時原腹腔引流管塌陷引流不暢。進水管末端及進氣針頭末端不用時可予肝素帽封閉。持續沖洗引流可持續24 h操作或間斷分次持續沖洗引流。操作時將0.9%生理鹽水以輸液器連接于進水管道，以15～30滴/min（約1～2 mL/min）滴入，同時開啟負壓吸引裝置（圖1中“2”）和進氣口，維持負壓吸引壓力在-0.04～-0.01 MPa，以進入引流瓶液體滴數與沖洗滴數大致相等即可，具體以每小時沖洗出入量監測量為準，應保持出量大于等于入量，如入量大于出量應及時暫停沖洗調整管道至恢復正常。

圖1 自制沖洗管芯穿刺組件專利申請說明圖

對照組病例明確POPF即經體表彩超定位明確腹腔術野局限性積液后采取經皮超聲定位引導置入8.5～12 Fr單豬尾引流管接引流袋常規引流處理。

1.3.2 引流管管理。由于沖洗引流滲液，部分患者出現腹壁引流管周瘺、引流液可腐蝕局部皮膚。予以人工肛門袋自制或成品引流管周瘺引流敷貼換藥處理，局部皮膚氧化鋅軟膏外涂，保持切口及引流管周干燥，減少繼發感染幾率。當患者沖洗引流液淀粉酶指標低于正常血清淀粉酶3 倍以內，沖洗引流出入液體量基本持平即可停止沖洗，接普通引流袋觀察，如原腹腔管引流液少于10 mL/d，無腹腔感染癥狀體征，在無菌操作下拔除腹腔引流管，無菌紗布覆蓋，加強觀察1～3 d后予以出院。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以絕對數及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料和PD手術情況比較

兩組病例年齡、性別、BMI、手術史、吸煙史、術前血紅蛋白、術前血清白蛋白、術前總膽紅素、胰管直徑、病理類型差異無統計學意義，詳見表1。

臨床普遍認為胰腺質軟、胰管細、術中出血多等是術后胰瘺發生的高危因素，但本研究中所有入組患者均已明確診斷為術后胰瘺，相關高危因素對胰瘺發生的影響不做討論。兩組病例在PD術中出血量、手術時間、術后抗生素及抑酶藥物使用時間等數據上的均無統計學意義（均P＞0.05），見表1，說明兩組病例資料在手術處理及術后藥物使用等方面對胰瘺引流的療效影響無統計學差異。

表1 兩組臨床資料及PD手術情況比較

2.2 術后治療恢復情況比較

觀察組術后發熱中位時間、繼發腹腔感染、切口感染的發生率、胰瘺治愈時間、拔管時間、術后住院時間均低于低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表2。由于術后胰瘺患者往往有多根腹腔引流管或穿刺引流管，大多需要根據引流區域情況采取分次退管、分步拔管，整體過程需要較長時間。本研究觀察組術后腹腔管拔管時間有統計學差異[22（15，35）dvs35（23，56）d，P=0.001]，說明經原腹腔引流管置入自制管芯持續沖洗負壓引流更有利于POPF病例的恢復，大大縮短患者治愈拔管時間。

表2 兩組恢復情況比較

3 討論

術后胰瘺（POPF）是目前臨床上無法回避的術后并發癥，嚴重的病例可繼發腹腔感染、敗血癥、動脈瘤破裂大出血，甚至休克導致患者死亡[8]。國內外專家經過上百年的臨床摸索研究，采用了胰胃吻合、胰腸吻合、捆綁套入式吻合等多種手術方式[9-10]，也改進了引流管擺放[11]及引流方法[12]，同時應用生長抑素及其類似物等藥物預防[13-14]，大大降低了POPF發生率，但很遺憾的是仍無法杜絕POPF的發生。

本研究中采用經原腹腔引流管腔內置入自制沖洗管芯行持續腹腔沖洗負壓引流的方式治療POPF的患者，觀察組腹腔感染及出血發生率、切口感染率、引流液淀粉酶正常時間、胰瘺治愈拔管時間、住院時間等均低于對照組，說明該治療方法對POPF有顯著的療效。一般認為當PD術后患者出現因POPF導致的腹腔積液及腹腔感染，經普通引流后癥狀及體征逐漸加重，通過B超或CT等影像學檢查評估腹腔積液量及范圍沒有減小甚至逐漸增大且實驗室檢查提示出現全身感染并逐漸加重的患者均適合早期行腹腔沖洗負壓引流治療[15]。

本研究中應用的自制管芯沖洗引流裝置經臨床實踐后我們成功申請了國家專利保護，其功能結構與黎式引流管[16]有異曲同工之妙，即保證了術后胰瘺發生后的充分引流，也通過負壓吸引可使腹腔內的感染積液趨向引流局限于原腹腔引流管周圍，有利于帶走局部的炎癥因子及壞死組織，使腹腔內大網膜等結締組織進一步粘連包裹、機化，有效阻止了腹腔內消化液擴散感染[17]。同時大量生理鹽水的持續沖洗稀釋了腹腔局部外漏胰液的濃度，減少了因胰液對腹腔內組織器官腐蝕而繼發嚴重感染及大出血的幾率。此外該引流裝置有其獨特的優勢：（1）該裝置無需另取切口手術或介入操作，在診斷為POPF后僅床邊通過原腹腔管就能順利完成放置，且重量輕，無需特殊固定；（2）在沖洗引流過程中患者可適度坐位、站立活動，有利于減少因長時間限制患者活動而繼發深靜脈血栓幾率，且沖洗時間及沖洗量結合患者的病情而定，可分時段間斷或持續沖洗；（3）裝置制作所用物品（如輸液延長管、一次性20 mL針筒、輸液器、吸引器連接管等）均為臨床診療護理常規使用耗材，相比于成品雙套管等其他沖洗裝置更加經濟，而且操作簡單，醫護人員在病床旁即可置管操作。

治療過程中沖洗引流管路的護理管理尤其重要，需關注要點如下：（1）需間斷檢查引流管引流情況，做好患者及陪護人員宣教，可指導經常擠壓引流管，協助判定引流液出入平衡情況，如發生明顯出量小于入量時應及時判斷是否引流管阻塞，必要時醫護人員及時調整管路或使用含糜蛋白酶的生理鹽水進行沖洗清理[18]；（2）負壓吸引壓力一般穩定控制在-0.04～-0.01 MPa，負壓具體負壓值以剛好保證引流液出大于入為宜，負壓過低易導致引流不全、腹腔積液形成繼發感染，而過高負壓則不利于瘺口愈合同時也可能繼發腹腔血管破裂出血需二次手術止血；（3）動態觀察引流液的顏色、量及性質，準確記錄沖洗及引流量，做到每進500 mL沖洗液評估一次出入量，當患者出入量基本平衡且感染臨床表現較前明顯好轉時可停止沖洗改接普通引流袋引流觀察。另外，該治療方法亦存在繼發腹腔感染、電解質紊亂、出血等危險，監測維持水電解質平衡、規范無菌操作及加強負壓管理是減少患者并發癥和成功康復出院的關鍵。

另外，我們在部分未入組POPF病例治療中同時運用了經原腹腔引流管置入沖洗管芯持續沖洗負壓引流結合B超穿刺置管引流的治療方式，取得了更好的臨床療效，值得在以后的臨床運用中進一步探索。

致謝感謝東方肝膽外科醫院程慶保教授對論文修改指導，同時感謝謝智華博士及杜海濤博士對數據統計分析的指導。