術前誤診為膽囊癌的黃色肉芽腫性膽囊炎診治分析

呂祥康，顧晶，孫曉東，張成武，張軍港

（浙江省人民醫院/杭州醫學院附屬人民醫院 肝膽胰外科/微創外科，浙江 杭州 310014）

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一種罕見的慢性膽囊炎癥，首次在1970年被Christensen等[1]報道。XGC的全球發病率大概為1.46%，其中印度患者的XGC發生率較高，約占8.8%，而歐洲、美洲和東南亞患者的發生率大致相同，分別為1.3%、1.5%和1.9%，發病人群以中老年人為主[2-3]。XGC的病理學特征表現是大量泡沫細胞沿膽囊壁堆積，形成肉芽腫性結構[4]。XGC可導致膽囊壁增厚，形成特征性的多發黃褐色結節，同時炎癥反應會延伸到鄰近器官和組織，如肝臟、網膜、淋巴結、十二指腸和結腸，還會伴有十二指腸瘺、橫結腸瘺、肝膿腫等一系列并發癥[5-6]。而這類并發癥通常與膽囊癌（gallbladder cancer，GBC）有明顯的臨床特征重疊，使得術前鑒別具有挑戰性。目前手術切除已被公認為最有效的治療方法，但由于術前診斷的不確定性和術中的復雜性，XGC的具體手術方案設計一直存在疑問和爭議[7]。本文我們回顧了12例誤診的XGC患者的臨床治療經驗，為診斷和治療XGC提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧2014年3 月至2021年8 月期間于浙江省人民醫院行外科手術切除并經病理科診斷為XGC的患者110例，其中術前實驗室檢查、影像學資料均提示為GBC，但術后病理證實為XGC 12例，其中男9例（75%），女3例（25%），年齡44～81歲，平均（63.4±12.1）歲，體質量指數（body mass index，BMI）平均（22.60±2.66）kg/m2，發病病程為2周～20年。入院查體：右上腹疼痛9例，惡心嘔吐3例，發熱6例（＞37.3 ℃），Murphy征陽性5例，肝區叩擊痛4例，黃疸5例，乏力納差伴短期內體重減輕4例。有既往腹部手術史患者1 例，糖尿病病史4 例。實驗室檢查：WBC升高4例（33.3%），CRP升高5例（41.7%）；肝功能異常5例（41.7%）：ALT升高4例（33.3%），AST升高3例（33.3%），TBIL升高5例（41.7%）；凝血酶原時間異常1例（8.3%）；CA199數值異常9例（75.0%）。

1.2 影像學檢查

所有患者均行肝膽B超、肝膽增強CT或肝膽增強MRI檢查，2 例追加了FDG PET/CT（fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography）檢查。10例（83.3%）提示局部膽囊壁內黏膜增厚；2例（16.7%）提示膽囊壁內黏膜彌漫性增厚；8例（66.7%）合并有膽囊結石；3例（25.0%）合并肝內外膽管結石；6 例（50.0%）肝臟與膽囊之間分界不清（圖1）；8 例（66.7%）提示腹膜后淋巴結腫大；3例（25.0%）提示肝內外膽管擴張。2例患者（16.7%）行FDG PET/CT均提示膽囊局部黏膜內不規則增厚和膽囊肝臟交界處FDG代謝異常增高（圖2）。

圖1 腹部增強CT

圖2 FDG PET/CT顯示膽囊底部增厚伴FDG代謝異常增加，代謝增強區域延伸至肝臟及鄰近網膜，結腸肝曲受累可能，肝門可見腫大淋巴結。

2 結果

術前存在膽道感染的患者先行抗感染對癥治療。11例（91.7%）患者行腹腔鏡探查手術，其中2例（16.7%）患者因膽囊與肝臟和部分結腸粘連嚴重在腹腔鏡下分離困難，中轉開腹手術；1例（8.3%）患者直接開腹手術。手術中見：所有患者局部膽囊壁增厚腫大，10例（83.3%）見膽囊與周圍組織粘連明顯，其中7例侵犯肝臟，3例網膜包裹膽囊周圍形成膿腫，4例侵犯結腸與十二指腸，5例可見肝門區淋巴結腫大。手術方式：4例單純腹腔鏡膽囊切除術，2例腹腔鏡膽囊切除+肝臟部分切除，1例腹腔鏡膽囊切除術+橫結腸內瘺修補術，3例膽囊切除術+肝臟部分切除+橫結腸或十二指腸內瘺修補術，2例腹腔鏡膽囊切除術+膽總管探查術+T管引流。所有患者均行冰凍切片病理檢查，術中冰凍檢查提示為“膽囊炎癥反應伴纖維結締組織增生”。平均手術時間（175±94.9）min，中位術中出血量100 mL（范圍20～400 mL）。術后病理結果：6例（50.0%）提示XGC急性發作，6例（50.0%）提示慢性XGC，共2 例（16.7%）切除肝門區腫大淋巴結，提示為淋巴炎癥反應性增生。無圍手術期死亡，所有患者隨訪3 個月到3 年，1 例中轉開腹手術患者出院后切口感染，1例患者術后出現腹腔積液、腹腔感染，對癥處理后均痊愈恢復；未發現遠期并發癥。

3 討論

3.1 XGC的病理特征及發病機制

XGC的病理表現為顯微鏡下特征性的肉芽腫結構，且伴有泡沫細胞、成纖維細胞和炎癥反應細胞浸潤[8]。盡管術中冰凍切片病理分析有一定的誤診率，但被認為是避免術中不必要擴大根治手術切除的主要手段[9]。目前被廣為接受的XGC發病機制是，膽囊Rokitansky-Aschoff竇破裂，膽汁外滲至膽囊壁，導致炎癥性纖維化和膽囊壁增厚，同時膽囊壁內多發黃色結節[10]。

3.2 XGC的鑒別診斷

本研究中術前誤診的患者均有完善的術前檢查，75%的患者腫瘤標志物CA199 異常升高，提示存在腫瘤可能。然而對于診斷為XGC患者，術前血清腫瘤標志物（如CA199）的升高其實并不罕見。Cai等[11]對37 例術前懷疑為GBC的XGC患者進行血清腫瘤標志物的回顧分析，發現54.1%的患者血清腫瘤標志物異常升高，其中46.0%的病例CA199升高。盡管血清腫瘤標志物可用于協助診斷和評估癌癥的進展，但在XGC的術前診斷中它是誤診為GBC的原因之一。

持續性的XGC炎癥不但使膽囊壁發生局部或彌漫性的增厚，甚至會演變成“類腫瘤”的組織行為——侵犯鄰近組織器官，包括肝臟、網膜、結腸、胃和十二指腸[8]。侵襲性XGC術前確診的困難在于它與GBC有相當多的影像學上的重疊。本研究發現110例XGC患者中10例術前誤診為GBC，誤診率為10.9%，而所有誤診患者的影像學檢查提示存在膽囊壁增厚，且83.3%的患者存在浸潤周圍組織的現象，但不同于腫瘤的侵犯，7 例（58.3%）患者保持著連續的膽囊內壁黏膜。2例誤診患者為明確臨床診斷，進行了FDG PET/CT檢查。據報道，FDG PET/CT診斷GBC的敏感性為75%～100%，特異性為75%～89%[12]。盡管存在誤診可能，但目前影像學檢查仍是術前明確XGC主要檢查手段。Xiao等[13]通過對比150例GBC患者與90例XGC患者影像學特征，提示膽囊黏膜是否存在低密度邊界（XGC為60%，GBC為21%，P=0.001）和膽囊黏膜線是否存在連續性（XGC為50%，GBC為95%，P=0.002）可作為鑒別兩者較好的指標。Yu等[14]運用Random Forest方法分析93例GBC和60例XGC患者的CT/MRI資料，建立預測模型，CT聯合MRI模型具有較好的預測性能，AUC為0.897，同時對預測模型中影像特征的重要性依次排序：T2WI壁內結節信號、T1WI壁內結節信號、脂質信號、膽結石、黏膜線連續性、外周淋巴結腫大、T2WI膽囊壁增厚處信號、膽管擴張、膽囊壁內結節。因此完善的術前檢查是規避XGC誤診的必要條件，且放射科醫師和臨床醫師在診斷GBC時，應警惕XGC的可能。

3.3 XGC的治療方法

超過90%的XGC患者伴隨有膽囊結石，長期的炎癥刺激同樣會導致GBC[15]。目前手術切除是治療XGC的唯一根治方式。面對這類良性疾病，手術方式的選擇應該謹慎對待，避免出現類惡性腫瘤的“過度治療”。本研究每例患者均完成術中冰凍切片病理檢查，避免了因術前誤診導致的擴大切除。同時XGC存在惡變的風險，因此大部分學者建議行完全膽囊切除術[5，16]。然而對于侵襲性XGC，由于膽囊周圍粘連嚴重，術中解剖困難，有時必須行膽囊局部切除術以保護肝門部結構，殘余膽囊通過電刀燒灼或石碳酸使其失活[17]。

目前針對XGC的手術方法仍存在爭議。主張行開腹手術的學者認為XGC是一種慢性浸潤性炎癥，膽囊與周圍組織組織粘連致密，纖維化嚴重，膽囊三角解剖不清楚，因此，腹腔鏡手術治療良性病變的原則并不適用于XGC[18]。Feng等[15]報道，48例腹腔鏡手術治療XGC患者其中8例患者（16.7%）中轉開腹，這明顯高于其他良性膽囊疾病的平均8%[19]。而且XGC合并GBC的病例并不罕見，因此對于最初懷疑癌癥或預計手術困難的患者，必要時可將開腹手術作為首選[5，16]。筆者認為隨著目前腹腔鏡技術的發展，許多中心已開展全腹腔鏡手術治療GBC的研究，相應的面對XGC患者，腹腔鏡手術仍是安全可行的。Dou等[20]報道相較于開腹手術，腹腔鏡手術治療GBC患者往往術中出血更少、飲食恢復更快、住院時間更短。Nakanishi等[21]通過回顧性研究證明腹腔鏡手術是可以作為代替開腹手術治療GBC的首要選擇。腹腔鏡手術因其切口小，視野清晰，術中損傷小等優點，使患者術后住院時間和短期并發癥發生率都大大降低，對患者的短期愈后有較為顯著的優勢。本研究中11例患者（91.7%）接受了腹腔鏡手術，其中2 例因術中粘連困難中轉開腹，所有患者術后均無嚴重并發癥。Park等[22]報道31例腹腔鏡治療XGC，盡管中轉開腹率和術中并發癥均高于普通的腹腔鏡膽囊切除術，大部分患者術后順利恢復，沒有因并發癥進行第二次手術，因此筆者認為選擇腹腔鏡手術是安全可行的。本組病例由于臨床體征、實驗室檢查、影像學檢查和術中觀察均高度提示為膽囊惡性腫瘤，從而導致了誤診的發生。而術中組織病理學的結果提示為良性，避免了術中的擴大切除手術。

總之，XGC是一種膽囊良性疾病，但極易誤診為GBC，術前的準確診斷具有挑戰性。因此，臨床醫師和放射科醫師在診斷GBC時應考慮存在XGC的可能性。同時XGC也是一種侵襲性病理疾病，當懷疑為XGC時應盡早進行手術治療。腹腔鏡腹部探查和術中冰凍檢查可有效避免膽囊癌漏診和誤診。