二維斑點追蹤技術評估八段錦對乳腺癌蒽環類藥物化療病人心功能的影響

王 薇，鐘碧瑩，丁懿寧，李 良，潘光明

乳腺癌是威脅女性健康的重要疾病，2020年其全球發病率首次超過肺癌，位于眾癌之首，在我國發病率位居癌癥第4位[1]。目前乳腺癌的治療以手術為主，化療為輔。以蒽環類藥物為基礎結合其他化療藥物是目前輔助化療的一線治療方案，而蒽環類藥物有顯著心臟毒性，可損害心功能，因此，在化療過程中需密切關注病人的心功能變化[2]。化療相關心臟損傷一旦出現往往預后較差，早期識別并應用有效的心臟保護藥物是預防化療相關心臟損傷最理想的干預策略，但現階段能供臨床使用的療效確切的心臟保護藥物有限，因此，早期識別化療相關心臟損傷尤為重要[3]。二維斑點追蹤技術(2D-STI)是近些年發展起來的超聲心動圖新技術，能逐幀追蹤心肌聲學斑點，有利于監測化療藥物引起的早期亞臨床心功能損害[4]。有Meta分析發現運動有助于減輕化療藥物對腫瘤病人的心功能損害[5]。八段錦是流傳久遠的一種中醫養生保健運動，研究表明，八段錦可改善心血管疾病病人的心肺功能[6]，還能疏導乳腺癌病人的不良情緒，提高其生活質量[7]。目前有關八段錦運動對于乳腺癌術后化療病人心功能影響的研究仍有待完善。因此，本研究采用二維斑點追蹤技術評估八段錦對乳腺癌蒽環類藥物化療病人心功能的影響，以期充分發揮中醫傳統運動健身功法的優勢。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2021年7月—2022年1月在廣州中醫藥大學第二附屬醫院乳腺科住院的乳腺癌術后接受蒽環類藥物化療的女性病人80例。納入標準：①年齡18～75歲；②經影像學及病理學檢查確診為乳腺癌且無其他惡性腫瘤病史者，未曾接受任何化療方案；③無心臟疾病既往病史，肝腎功能正常；④病人及家屬知情同意。使用隨機數字表法將80例病人隨機分為觀察組與對照組，每組40例。本研究經廣州中醫藥大學第二附屬醫院倫理委員會批準，倫理批件號：BF2021-119-01。

1.2 超聲心動圖檢查 采用PHILIPS EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀及S5-1探頭(探頭頻率1.0～5.0 MHz)進行超聲心動圖檢查，應用QLAB10.8工作站進行數據分析。囑病人取左側臥位，平靜呼吸以減少肺部干擾以及心臟擺動。影像采集的同時連接心電圖，進行常規二維超聲檢查，雙平面 Simpson 法測量左室射血分數(LVEF)。以 DICOM 格式存儲左室胸骨旁長軸、心尖兩腔心(AP2)、心尖三腔心(AP3)、 心尖四腔心(AP4)切面以及左室二尖瓣水平短軸切面、乳頭肌水平短軸切面、心尖短軸切面的連續3個心動周期動態圖像，得出二維應變參數左室整體縱向應變(GLS)、整體圓周應變(GCS)，每個數值測量3次取平均值[8]。

1.3 研究方法 兩組病人均在乳腺癌術后接受蒽環類藥物化療，化療方案：表柔比星100 mg/m2靜脈推注，第1天；環磷酰胺600 mg/m2靜脈推注，第1天；21 d為1個周期，共4個周期。對照組病人在化療期間給予常規護理，包括患側上肢功能鍛煉、均衡飲食以及心理疏導等。觀察組病人在常規護理的基礎上，自化療第1天開始每天進行八段錦鍛煉，每日2次(早晚各1次)，每次30 min，直至化療結束。分別于化療前(T0)、化療第1周期(T1)、第3周期(T3)、第4周期(T4)后，共4個時間點進行超聲心動圖檢查。

2 結 果

2.1 臨床資料 兩組病人乳腺癌病理類型包括浸潤性導管癌和浸潤性小葉癌。化療時根據病人體表面積(body surface area，BSA)計算蒽環類藥物總用量。化療前兩組各參數比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 二維斑點追蹤左室應變參數比較 兩組GLS、GCS在T0時差異無統計學意義(P>0.05)。比較不同時期兩組GLS、GCS的變化發現，化療后GLS的絕對值在T1、T3、T4均較T0明顯降低(P<0.05)，且同期對照組GLS絕對值與觀察組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組GCS 絕對值在T1時較T0時下降，但差異無統計學意義(P>0.05)，在T3及T4時較T0時明顯降低(P<0.05)，且同期對照組GCS絕對值在T3、T4時與觀察組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2、表3、圖1、圖2。

表2 兩組病人不同時期GLS水平比較

表3 兩組病人不同時期GCS水平比較

圖1 兩組不同時期GLS、GCS絕對值變化

圖2 應用二維斑點追蹤技術測量觀察組某病人GLS參數牛眼圖

2.3 常規超聲心動圖參數比較 兩組LVEF、左心房內徑(LAD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、二尖瓣口舒張早期峰值流速與舒張末期峰值流速比值(E/A)與舒張早期二尖瓣口峰值流速與舒張早期二尖瓣環運動峰值速度比值(E/e′)在T0時差異無統計學意義(P>0.05)。通過比較不同時期兩組病人LVEF、LAD、LVEDD、E/A 及E/e′的變化發現，對照組LVEF在T3及T4時降低(P<0.01)；觀察組LVEF在T1和T3時未見明顯改變，在T4時降低(P<0.05)；且觀察組LVEF在T4時較T0時降低幅度小于對照組(P<0.05)。兩組E/A值在T1及T3時變化不明顯，在T4時出現明顯下降(P<0.05)，且T4時對照組與觀察組比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組E/e′在T1及T3時無明顯改變，在T4時出現明顯升高(P<0.05)，且T4時對照組與觀察組比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組LAD、LVEDD在各時期無明顯變化。詳見表4～表6。

表4 兩組不同時期超聲心動圖參數比較

表5 兩組不同時期LVEF水平比較(±s)

表6 兩組LVEF T0與T4差值比較 單位：%

3 討 論

近年來，隨著我國經濟社會的發展及人口老齡化的加劇，預計至2040年乳腺癌的新發病人數將達到49.1萬例，死亡人數將達到17.6萬例[9]。盡管蒽環類藥物的應用可提高乳腺癌病人的生存率，但化療藥物的積累也可引起心血管毒性反應。因此，早期識別化療藥物相關心功能損傷、保護心肌功能顯得尤為關鍵。二維斑點追蹤技術是一種通過測量心肌組織的應變、達峰時間、旋轉與解旋角度等參數，評估心肌局部及整體功能的新型超聲技術，具有操作簡單且靈敏度高的優點，二維應變參數降低體現了心功能的損害[10]。若蒽環類化療藥物引起心功能異常，二維應變參數尤其是GLS可較早出現改變，是敏感識別早期心肌損傷的有效手段[11-12]。本研究結果表明，應用蒽環類藥物化療后，兩組GLS和GCS均出現下降，變化早于常規超聲心動圖參數，尤以GLS在化療早期即出現顯著改變，證實了二維斑點追蹤技術可以有效識別早期心功能損傷。

目前的心臟保護藥物包括卡維地洛、曲美他嗪、右雷佐生等[3]。非藥物方法改善化療相關心臟損傷包括運動及營養支持，不存在副作用或者交叉反應，與口服藥物治療相比更安全。研究表明有氧運動可有效改善化療藥物引起的心功能損害[5]。八段錦是中醫傳統導引術之一，屬于中低強度的有氧運動，其動作柔和緩慢，強調動靜結合，具有平衡陰陽、舒筋活絡、調暢氣機等功效，被廣泛應用于肌肉骨骼系統及呼吸循環系統的疾病康復[13]。

蒽環類藥物引起心臟毒性反應，主要與抑制DNA Top2β(拓撲異構酶)和氧化損傷及自由基的生成有關，運動通過抑制氧化應激、改變能量代謝、促進蛋白質合成和抑制凋亡等方面起到保護心臟的作用[14]。研究表明，規律的八段錦運動可以調節自主神經功能、降低血清細胞因子及提高線粒體氧化酶活性[15]，具有良好的心臟康復作用。本研究結果顯示，觀察組研究前后心功能指標GLS、GCS、LVEF、E/A、E/e′的變化幅度均較對照組小，證明八段錦鍛煉可有效改善乳腺癌術后蒽環類藥物化療病人的心功能損傷，具有一定的心臟保護作用，而八段錦產生這種保護作用的機制可能與心肌細胞氧化損傷及自由基生成減少等相關。

綜上所述，本研究中兩組乳腺癌病人化療期間均未出現顯著心臟毒性反應，但隨著化療藥物的積累，病人的心功能出現一定程度的損害。通過二維斑點追蹤技術可以早期發現化療藥物對心功能的損害，通過兩組對比發現八段錦運動可以減少蒽環類化療藥物對心肌功能的損害。因此，對于乳腺癌術后使用蒽環類藥物化療的病人，堅持八段錦鍛煉有助于保護其心功能，并且鍛煉八段錦不受場地限制，容易掌握，安全性好。