mACEF評分對早發(fā)冠心病PCI術后病人預后的預測價值

宋春梅，尹亞娟，劉永升，馬利祥，蔡麗麗，魏 梅

冠心病按照年齡可分為早發(fā)冠心病(PCAD)及晚發(fā)冠心病(LCAD)。隨著經濟的不斷發(fā)展和生活水平的提高，目前，冠心病的發(fā)病年齡降低，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)率逐步增加，越來越多的研究關注于PCAD。然而，對于行PCI治療PCAD病人的臨床特點及預后知之甚少。年齡、腎功能和心功能是評估心臟病病人預后的常用預后指標，年齡、肌酐清除率、射血分數(shù)(mACEF)評分對心血管疾病預后預測價值較大。因此，本研究旨在評估m(xù)ACEF評分對行PCI治療的PCAD病人臨床預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月1日—2019年12月31日于秦皇島市第一醫(yī)院住院診斷為冠心病并行PCI治療的病人為研究對象。入選標準：①診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或不穩(wěn)定型心絞痛(UA)；②男性≤50歲，女性≤55歲；③冠狀動脈造影檢查顯示冠狀動脈狹窄>80%并行冠狀動脈支架植入術治療。排除標準：行冠狀動脈旁路移植術病人；心肌病；重度瓣膜病需要外科手術治療；患惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、結締組織疾病；嚴重肝腎功能不全；失訪或臨床資料不全病人。

1.2 數(shù)據收集及樣本檢測 病人臨床資料及冠狀動脈造影資料從住院病案中獲取。收集病人臨床資料：年齡、性別、既往病史、血脂、空腹血糖、肌酐、尿酸及冠狀動脈病變支數(shù)、部位、支架數(shù)目、支架總長度；同時，應用超聲心動圖測量左室射血分數(shù)(LVEF)。

1.3 隨訪 出院后對其進行隨訪，隨訪方式為電話隨訪或門診隨訪，隨訪內容為出院后不良心血管事件。不良心血管事件：①主要不良心血管事件(MACE)包括死亡、非致死性心肌梗死；②小心血管事件包括再發(fā)UA、隨訪期間因胸痛、不適或呼吸困難住院24 h以上。隨訪截至2020年12月31日。

2 結 果

2.1 心血管事件發(fā)生情況 最終入選了1 260例PCAD病人，根據病人是否發(fā)生不良心血管事件分為心血管事件組及非心血管事件組。其中，心血管事件組135例，非心血管事件組1 125例。在隨訪期間，死亡2例，非致死性心肌梗死18例，共有115例病人發(fā)生UA及再住院。心血管事件以小心血管事件為主。

2.2 心血管事件組和非心血管事件組臨床資料比較 心血管事件組年齡、mACEF評分及植入支架的長度高于非心血管事件組(P<0.001)。心血管事件組血紅蛋白、男性比例、尿酸水平低于非心血管事件組(P<0.05)。詳見表1。

表1 心血管事件組與非心血管事件組臨床資料比較

2.3 mACEF評分對PCI術后PCAD病人不良心血管事件的預測價值 采用ROC曲線評估m(xù)ACEF評分對PCI術后PCAD病人心血管事件的預測價值，AUC為0.785，敏感度為68.5%，特異度為80.7%，最佳截斷值為0.96分。詳見圖1。

圖1 mACEF評分預測不良心血管事件的ROC曲線

通過mACEF評分將PCI術后PCAD病人分為高mACEF組(mACEF評分≥0.96分)和低mACEF組(mACEF評分<0.96分)。高mACEF組不良心血管事件發(fā)生率明顯高于低mACEF組。Kaplan-Meier分析顯示，mACEF評分升高與PCI術后PCAD病人的無事件生存率相關。隨著mACEF評分的升高，無事件生存率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.016)。詳見圖2。

圖2 mACEF評分與PCI術后PCAD病人無事件生存率的關系

2.4 PCI術后PCAD病人不良心血管事件危險因素分析 多因素COX風險比例回歸模型分析顯示，超敏C反應蛋白、mACEF評分及植入支架數(shù)目為PCI術后PCAD病人不良心血管事件的獨立危險因素。詳見表2。

表2 不良心血管事件影響因素的多因素COX風險比例回歸模型

3 討 論

ACEF評分是由3個常用臨床指標(年齡、肌酐和LVEF)組成的簡易評分模型，mACEF為ACEF評分的改進模型，將原始模型中的肌酐替換為肌酐清除率，計算公式為：年齡(歲)/LVEF(%)+1[肌酐清除率在60 mL/(min·1.73 m2)以下，每降低10 mL/(min·1.73 m2)計1分][1]，ACEF評分模型及其改進模型在PCI治療[2-3]、經導管主動脈瓣置入術(TAVI)[4]、主動脈夾層術后[5]、感染性心內膜炎[6]和心外科手術后腎功能不全[7]等多種臨床情況中均有顯著的預測價值。故本研究選取了mACEF評分評估行PCI治療的PCAD病人臨床預后的預測價值。

本研究中，mACEF評分對于行PCI治療的PCAD病人預后同樣表現(xiàn)出良好的風險預測能力，推測其原因可能如下，年齡會增加冠心病的發(fā)病風險，年齡增加會導致身體機能下降、動脈粥樣硬化、心臟功能下降。mACEF評分的模型中年齡被引入兩次(1次單獨計算、1次用于肌酐清除率的計算)，由此可能引入“耦合共線性偏差”強化年齡對該模型的影響，使模型的預測價值相應增強。慢性腎功能不全是急性冠脈綜合征病人常見的合并癥，腎功能同樣與冠心病預后相關，有研究表明，用肌酐清除率評價腎功能能夠更好地預測心血管疾病預后[8-9]。有研究證實，即使腎小球濾過率降低僅為輕度至中度，慢性腎臟病也與冠心病較差的中期預后相關[10-11]。即使輕微的腎臟疾病也是急性心肌梗死后心血管并發(fā)癥和死亡的獨立危險因素，腎小球濾過率每降低10個單位，死亡和非致命心血管結果的風險就增加10%[12]。此外，LVEF與冠心病預后關系已在多個研究中證實。據報道，高達20%的STEMI病人存在左室功能障礙[13]，LVEF降低與STEMI病人死亡率增加相關[14]，即使給予治療后，致命性心律失常事件、血栓性事件和心力衰竭加重的風險也均有增加[15-16]。在PCI治療的冠心病病人中，LVEF降低同樣與不良預后相關，Meta分析證實，LVEF降低(<40%)的病人與LVEF保留和中值的病人相比，5年的全因死亡和心源性死亡風險均增加[17]。基于上述原因，即使在年輕PCI術后冠心病病人中，mACEF評分對預后也具有預測價值。

本研究尚存在一定的局限性。本研究為單中心研究，研究人群的選擇存在選擇偏倚，因此，本研究結果尚需在多中心病人中進一步研究驗證。