分級診療背景下冠心病病人心臟康復社區實踐路徑的探索與構建

陳碧華，林其意，包 垚，王 俊

心臟康復發展至今已經經歷了60多年。多項研究證實，對于經歷急性缺血性冠狀動脈事件的病人，心臟康復能夠有效降低病人的1年內猝死風險[1-2]。經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)、冠狀動脈旁路移植術(CABG)和心臟瓣膜置換或修復術后的病人都能夠從心臟康復中獲益。2013年《冠心病康復與二級預防中國專家共識》[3]將冠心病康復分為3期：院內康復期(Ⅰ期，通常為3～7 d)、院外早期康復或門診康復期(Ⅱ期)和社區/家庭長期康復期(Ⅲ期)。其中，Ⅱ期心臟康復是核心，直接關系到冠心病病人的總體康復效果，而當前往往由于醫療資源緊張、病人接受心臟康復的意識不足，冠心病病人的Ⅱ期康復實施尚不充分，效果有待提高。

隨著基層醫療衛生體系的建設逐步加強，家庭醫生服務制度的推進，以及分級診療體系在制度上的支持，由家庭(全科)醫生作為冠心病病人接受心臟康復的責任主體成為可能。由社區的家庭(全科)醫生在心血管內科醫生的指導下借助有效的及時轉診和救治服務保障支撐，開展安全有效的冠心病病人心臟康復服務，是破解當前冠心病病人的康復服務不足的有效辦法。

本研究通過介紹上海市龍華社區衛生服務中心依托于同濟大學附屬同濟醫院心內科、徐匯區中心醫院康復科等綜合醫院科室的“全專”合作、在家庭醫生責任制度和分級診療制度的背景下，以《冠心病心臟康復基層指南(2020年)》[4]等指南為依據，結合臨床研究、實踐經驗，探索并構建冠心病病人心臟康復的社區實踐路徑，以作為各社區衛生服務中心具體開展冠心病病人的社區心臟康復的借鑒。

1 資料與方法

1.1 心臟康復評估指標/評估工具的遴選 以“心臟康復/cardiac rehabilitation”“評估/assessment”“診斷/diagnosis”“康復/rehabilitate”“隨訪/follow-up”“指南/guideline”“工具/tool”“指標/index”等詞的排列組合作為主題詞，檢索年限為2000年—2020年，搜索數據庫為中國知網、萬方數據知識服務平臺、Web of Science、Science Direct和Google Scholar等數據庫，查詢國內外心臟康復的相關指南、高質量臨床研究文獻，整理社區開展冠心病病人心臟康復時的有效評估指標/評估工具。文獻納入標準：①研究主題為冠心病病人的心臟康復；②研究中針對心臟康復的具體評估指標、評估工具明確，有對應的循證結果和結論。排除標準：①重復報道；②文獻質量較低；③文獻類型為病例報道、會議摘要。

1.2 冠心病病人心臟康復社區實踐路徑的設計

1.2.1 參與心臟康復實踐路徑的對象 邀請上海市同濟大學附屬同濟醫院心內科專家2人，龍華社區衛生服務中心心臟康復技術業務負責人3人，龍華社區衛生服務中心業務管理人員1人(該專家同時為技術業務負責人)，共5人參與焦點小組會議。其中，男1名，女4名；本科1名，研究生及以上4名；參會人員全部具有中級及以上技術職稱；工作年限分別為24年、19年、17年、9年、22年。

1.2.2 路徑獲得方法 以獲得的心臟康復的評估指標/評估工具集合為討論對象，結合上海市同濟大學附屬同濟醫院心內科、龍華社區衛生服務中心開展心臟康復的實踐經驗，基于《冠心病心臟康復基層指南(2020年)》[4]制定的心臟康復Ⅱ期康復(院外早期康復或門診康復期)、Ⅲ期康復(社區/家庭長期康復期)的具體要求，將分級診療背景下的冠心病(包括PCI術后、CABG術后)病人按照社區首診(篩查)、三級醫院專科科室術后兩大來源，將社區的冠心病病人就診分為心臟康復評估及處方制定、社區門診康復監測與及時轉診、家庭自我康復監測與及時轉診3個環節，具體規劃冠心病病人心臟康復的社區實踐路徑。

路徑的制定采用半開放式的會議討論，首先，由主持人介紹項目背景及會議目標；其次，向會議參與人發放前期搜集的心臟康復評估指標/工具結果，然后按照不同的病人來源，以社區心臟康復評估及處方制定、社區門診康復監測與及時轉診、家庭自我康復監測與及時轉診3個板塊制定病人接受心臟康復的具體路徑。

會議持續約2.5 h，會議結束后由龍華社區衛生服務中心研究負責人基于會議錄音和現場資料進行文字轉錄和路徑梳理，反饋給參會人員二次確認后形成路徑終稿。

1.2.3 路徑繪制方法 最后形成的相關路徑首先使用手繪版格式，然后使用Microsoft Excel 2016、PowerPoint 2016對相應路徑進行整理和繪制。

2 結 果

2.1 心臟康復評估指標/評估工具的遴選結果 通過搜索國內外文獻庫，共檢索到247篇文獻；剔除重復文獻后剩余125篇；初步閱讀文題及摘要篩選，排除不相關文獻、病例報道、會議摘要等，剩余37篇文獻；閱讀全文篩選，最終獲得符合納入標準的文獻或指南12篇。參考國內外開展心臟康復的相關權威指南、高質量文獻[3-14]，將目前心臟康復的對應評估指標/評估工具進行梳理，詳見表1。

表1 心臟康復的對應評估指標/評估工具

(續表)

2.2 冠心病病人心臟康復社區實踐路徑 基于“項目實際在基層醫院可開展”“指標結果能夠給出量化的病人分類處理策略”兩個基本原則，將社區的冠心病病人就診分為：心臟康復評估及處方制定、社區門診康復監測與及時轉診、家庭自我康復監測與及時轉診3個環節。將病人分為由三級醫院術后出院的冠心病病人和社區首診病人兩大類。將心電圖運動負荷試驗、6 min步行試驗作為主要的運動功能測定指標，擬定的具體心臟康復實踐路徑如下。

2.2.1 綜合醫院冠心病術后出院冠心病病人在社區的心臟康復實踐路徑 綜合醫院冠心病術后的病人在住院期間經歷了臨床Ⅰ期的心臟康復，并在出院時經過心肺運動試驗評估，由專科醫師制定對應的運動處方，其回到社區門診后的康復實踐路徑見圖1。

圖1 綜合醫院術后病人的社區心臟康復實踐路徑

其中，病人運動康復模塊的危險因素分層原則如下。低危病人：①住院時無臨床并發癥；②無心肌缺血的證據；③心臟功能容量≥7 METs；④左心室功能正常(LVEF≥50%)；⑤無休息或運動引起的復雜心律失常。病人應滿足上述4項條件。高危病人：①以前或新近心肌梗死波及左心室，左心室受累范圍≥35%；②休息時LVEF<35%；③運動負荷試驗時收縮壓下跌或收縮壓上升≤10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④病人入院缺血性胸痛持續或反復發作≥24 h；⑤心臟功能容量<5 METs；⑥運動試驗時伴有低血壓反應或ST段下降>1 mm；⑦住院期間有充血性心力衰竭癥狀；⑧在峰值心率≤135次/min時ST段壓低≥2 mm；⑨休息或運動引起的復雜室性心律失常。病人滿足以上任何1條即為高危病人[3，4，6]。中危病人：其余病人為中危病人。

2.2.2 社區首診的冠心病病人心臟康復實踐路徑 社區首診的冠心病病人是指6個月內無冠心病手術史，至社區全科心臟康復門診接受治療的冠心病病人，其開展社區心臟康復的實踐路徑見圖2。

圖2 社區首診病人的心臟康復實踐路徑

其中，病人的運動康復處方制定可根據病人6 min步行試驗結果，測算病人的無氧閾后按換算后的病人最大運動心率后得到[11-12]。

2.2.3 綜合醫院-社區門診康復監測-家庭自我康復監測病人的心臟康復轉診路徑 病人在綜合醫院、社區門診康復和家庭自我康復監測之間的轉診路徑和標準見表2。

表2 病人在綜合醫院、社區和家庭康復的轉診標準表

(續表)

3 討 論

據《中國心血管病報告2017》統計顯示，我國心血管疾病病人數量高達2.9億，心血管疾病常年居我國城鄉居民死亡原因的第1位[3]，防治形勢較為嚴峻。目前，心臟康復已成為治療心血管疾病的Ⅰ級推薦，尤其在冠心病病人的PCI、CABG等手術后，有研究表明，對冠心病病人實施心臟康復效果與心血管預防用藥相當，其病死率可降低21%到34%。

當前，由于醫療資源緊張，病人接受心臟康復的意識不足，冠心病病人的心臟康復實施尚不充分，效果有待提高，其中最關鍵的問題就是如何妥善實施病人在綜合醫院的出院后門診康復(臨床Ⅱ期康復)。本研究研制并匯報的社區心臟康復實踐路徑以心臟康復理念作為基本原則，參照目前國內外權威的相關標準、指南和專家共識文件，結合本項目組自2017年開展的心臟康復實踐經驗，將社區的冠心病病人就診分為心臟康復評估及處方制定、社區門診康復監測與及時轉診、家庭自我康復監測與及時轉診3個環節。將病人分為由三級醫院術后出院的冠心病病人和社區首診病人兩大類，制定了對應的心臟康復的服務路徑，并厘定了對應的轉介、轉診的各項標準，能夠有效地指導社區衛生服務中心具體開展心臟康復服務，保障其具體的實施與病人安全。

由于資源配置不足、基層醫務人員能力有待提升、病人的現實安全性保障等多種問題，目前制定病人運動康復處方、進行功能評估的心肺運動試驗相關內容尚不能在社區衛生服務中心進行開展，而本實踐路徑通過前期研究與全專聯合實踐，初步摸索出了一套6 min步行運動試驗/心電圖運動負荷試驗替代換算心肺運動試驗，制定病人運動康復計劃的模式，這對于進一步推進心臟康復的落地實施具有一定的意義。此外，本研究初步明確了病人進入社區心臟康復服務體系的評估要點、對應指標界值與處理策略，給予基層醫療衛生機構具體開展心臟康復服務提供了實踐性的建議。

目前，心臟康復的評估、治療等醫生記錄與現有醫院信息系統(HIS)系統兼容不足，導致多數病人的康復計劃實施和記錄仍需要人工將紙質記錄輸入信息化系統，且容易出現誤差，也不便與綜合醫院專家實時交換病人信息，妥善調整病人方案，確保其安全。由于基層醫療衛生機構對于心臟康復的重視尚不足，可對接的優質綜合醫院專科團隊資源也較少，導致目前社區心臟康復的具體工作不系統、不規范[15]。這也有賴于政策導向、學科發展的雙重促進改善這一局面。

綜上所述，本研究通過文獻回顧、會議討論等方法，結合本課題組開展社區心臟康復的具體實踐經驗，初步構成了分級診療背景下開展社區冠心病病人社區心臟康復的實踐路徑，對于各項評估指標的使用環境和界值給予了實踐性的指導，對于促進心臟康復服務在基層醫療衛生機構的推廣和規范開展具有意義。