拘禁球囊技術應用于真性分叉病變V-RESOLVE高危病人的療效觀察

申少夢，杜文濤

近年來，冠狀動脈分叉病變(coronary bifurcation lesions，CBL)已成為冠心病中的一種較常見的特殊病變，在經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)中占15%～20%[1]。且由于冠狀動脈分叉病變的PCI治療成功率較低，近、遠期并發癥較多，目前仍是冠狀動脈介入治療的重大挑戰之一[2]。盡管目前已有大量研究對 PCI治療分叉病變的即刻以及近期療效進行分析報道，但由于分叉血管病變位置的變異性和對維持分支血管(side branch，SB)通暢性的要求，目前對冠狀動脈分叉病變的最佳介入策略的選擇仍然存在爭議[3]。本研究通過對真性分叉病變且V-RESOLVE評分高危病人進行分組，對分支采取拘禁球囊技術(jailed balloon technique，JBT)和分支導絲保護技術(jailed wire technique，JWT)進行保護，對比兩種術式在術后即刻和近、遠期的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2019年3月—2020年2月經我院心血管內科行冠狀動脈血管造影術(coronary angiography，CAG)明確診斷為真性分叉病變且滿足納入標準的病人共164例，將入選病例按照隨機數字表法分為JBT組(82例)和JWT組(82例)，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準 ①主支血管(main vessel，MV)直徑≥2.5 mm，狹窄程度≥70%；②SB直徑1.5～2.5 mm，狹窄程度50%～70%；③V-RESOLVE評分為高危；④擬行單支架策略。

1.3 排除標準 ①年齡>80歲者；②左主干分叉病變者或靶血管以外的冠狀動脈狹窄程度≥50%者，③嚴重鈣化病變者；④急性ST段抬高型心肌梗死或陳舊性心肌梗死病史者；⑤對抗血小板藥物過敏或不能耐受者；⑥既往12個月內出現大出血、腦卒中或進行重大手術者；⑦合并惡性腫瘤或其他嚴重疾病者；⑧精神異常不能配合者。

1.4 研究方法 研究對象經明確診斷后立即予以抗血小板藥物治療，阿司匹林腸溶片聯合氯吡格雷/替格瑞洛，且在PCI術前藥物用量均達到負荷劑量(阿司匹林 300 mg，氯吡格雷300～600 mg，替格瑞洛180 mg)，阿托伐他汀每晚20 mg，術前血壓≤160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，隨機血糖≤15 mmol/L，血鉀>3.5 mmol/L，血肌酐<120 μmol/L。本研究經河北工程大學醫學倫理委員會批準，術前簽署知情同意書。

常規采用 Judkins 法穿刺右橈動脈(如穿刺失敗改為穿刺股動脈)，要求至少2名經驗豐富的介入醫師確定為真分叉病變，通過采集數字化圖像并用SIE-ADS V3.1圖像處理軟件測定PCI術前及術中相關資料，術中應用普通肝素100 U/kg抗凝，造影劑均使用碘克沙醇。JBT組：預先在分支開口處預置一個略小于分支直徑的半順應球囊，球囊近段超過主支支架2 mm內，球囊遠端覆蓋病變，主支支架定位并釋放，觀察分支血流情況。①若分支無閉塞且心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)血流3級，則主支支架擴張，使其貼壁良好；②若發生分支閉塞或TIMI 血流2 級以下，則立即以命名壓力擴張分支球囊，盡快恢復分支血流，撤出分支球囊，使用第3根導絲rewire進入分支，再交換導絲并行球囊支架最終對吻擴張，分支血流恢復至TIMI 3級，手術結束，并記錄邊支閉塞情況。JWT組：分支預留導絲，主支支架定位后釋放，觀察分支血流情況；處理同上述①②。兩組均記錄術中有無胸痛，分支是否出現無復流或慢血流、閉塞、夾層等情況，術中若出現胸痛或無復流，則在靶血管予以硝酸甘油或鈣離子通道阻滯劑，若出現分支夾層，必要時需外科手術治療，并記錄手術成功率。

術后對穿刺處進行消毒壓迫包扎，送返病房。給予生理鹽水或葡萄糖靜脈輸注進行水化治療，多飲水，加快造影劑排出體外，術后監測生命體征，復查心電圖。術后常規口服阿司匹林腸溶片每日100 mg聯合氯吡格雷每日75 mg(波立維或泰嘉)或替格瑞洛90 mg，每日2次，至少12個月，阿托伐他汀鈣每晚20 mg。高血壓者將血壓控制在140/90 mmHg以下，糖尿病病人將糖化血紅蛋白控制在7%以下，LDL控制在1.8 mmol/L以下。

1.5 觀察指標 ①兩組病人PCI前后MV及SB的參考血管直徑(reference vessel diameter，RVD)、最小管腔直徑(minimal lumen diameter，MLD)、最大狹窄程度(maximum stenosis degree，MSD)、手術時長、術中射線劑量、造影劑用量、術中胸痛以及SB出現無復流或慢血流、閉塞、夾層的概率。②兩組PCI術前及術后48 h血肌酐(Scr)、心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)。③PCI術后9～12個月復查CAG，觀察MV及SB的RVD、MLD、MSD以及SB閉塞發生率。

2 結 果

2.1 兩組PCI治療參數比較 兩組病人MV在支架后即刻和術后9～12個月的MLD、MSD比較差異均無統計學意義(P>0.05)，JBT組SB在PCI后即刻和術后9～12個月MLD大于JWT組，MSD小于JWT組，JBT組PCI后即刻和術后9～12個月SB閉塞率低于JWT組，差異有統計學意義(P<0.05)。 JBT組PCI時間、射線劑量、造影劑用量均少于JWT組，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組均未發生SB夾層，JBT組術中胸痛及SB出現無復流或慢血流的發生率低于JWT組，JBT組手術成功率高于JWT組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組PCI參數比較

2.2 兩組PCI前后生化指標比較 兩組病人術前Scr、cTnI水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組病人PCI后Scr水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，JBT組PCI后cTnI水平低于JWT組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組PCI前后生化指標比較

3 討 論

已有大量隨機試驗及薈萃分析表明，單支架策略處理冠狀動脈分叉病變效果更好，這主要是由于采用雙支架后心肌梗死和支架內血栓發生率增高所致[4-7]。單支架策略不僅減少術后并發癥，而且在長期隨訪中發現與器械相關的臨床事件也相應減少，但其也有一定的缺點，體現在支架植入過程中造成斑塊移位，擠壓邊支開口，甚至出現分支閉塞[8]。這不僅受到操作手法的影響，同時和分叉病變局部特征有關。目前，已證實分叉病變中分支受累的風險由斑塊的大小、位置、穩定性及分支開口直徑、分叉角度等多種因素共同影響[9]。竇克非等根據影響分支受累的因素，建立了便于觀察的V-RESOLVE系統，該評分系統包括術前主支血管斑塊與分支血管位置關系等6個危險因素，評分≥12分病人定義為高危組，其分支閉塞率約為16.7%，而非高危組分支閉塞率大約為 4.3%，高危組SB閉塞率顯著升高，此結果可以快速準確地篩選出SB閉塞的高風險群體[10-11]。臨床上認為，對分支閉塞率低的病人，過度的保護可能增加手術費用，對分支閉塞率高的病人，更應關注對分支的保護，因此，本研究選擇V-RESOLVE高危評分的病例，比較采用單支架策略對分支的不同處理術式的優劣性。

JWT通過在分支保留導絲可以在一定程度上維持主、分支血管之間的角度，但是無法阻止支架植入主支后斑塊和分叉嵴的移位，主要作為分支閉塞后的補救性干預[12-13]。有研究表明，主支支架植入后，仍有超過1/3的病人出現分支狹窄加重[14]，而有研究發現該方法分支閉塞率為8.4%[15]。JBT目前也作為保護分支開口以及改善分支閉塞情況的有效手段[16]。相比JWT，JBT因其球囊所占空間較大，可以阻止主支支架植入導致的斑塊移位，減少SB受累的風險，同時SB球囊的擴張可以擠壓SB的斑塊，進而減輕SB狹窄程度，因此，也就減少了SB球囊最終對吻擴張的必要[17-19]。且JBT即使出現SB狹窄加重，球囊也可通過改變分叉夾角并作為指引，促使交換導絲的順利完成，如出現SB的TIMI血流減少，也能通過低壓擴張SB球囊達到及時重建SB血流的目的，進而降低術中并發癥的出現，以及保障手術安全性[20]。

本研究發現，相比JWT，JBT減少了手術時長、射線及造影劑劑量，這不僅減少了病人和介入醫師射線接觸的時長，規避了一部分職業暴露風險，同時通過減少造影劑用量而減少對病人腎臟的影響；JBT組術中胸痛、SB出現慢血流或無復流的發生率更低，兩組術后48 h的cTnI水平均高于術前，考慮與PCI術快速開放靶血管恢復再灌注后造成氧自由基生成、心肌細胞內鈣超載、炎性細胞浸潤等進而導致心肌細胞損傷有關[21]，但術后48 h JBT組cTnI水平低于JWT組，提示JBT對于心肌損傷較輕，手術的安全性更好；JBT在支架后即刻和術后9～12個月的分支保護上具有明顯的優勢，體現在SB的MLD大于JWT組，MSD小于JWT組，SB閉塞率低于JWT組，此結果與部分研究結果[22]基本一致。

綜上所述，在分支直徑范圍1.5～2.5 mm，狹窄程度50%～75%，V-RESOLVE高危的真性分叉病變中，對比JWT，JBT在保護邊支上無論是手術即刻和近遠期治療效果上都有更好的安全性和有效性。